偏瘫患者的临床护理及康复评估

偏瘫患者的临床护理及康复评估第一页，共八十页，2022年，8月28日偏瘫的概念偏瘫又称半身不遂，是指一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍，它是急性脑血管病(中医称为中风或脑卒中）的一个常见症状。轻度偏瘫患者走路时上肢屈曲，下肢伸直，行走时瘫痪的下肢走一步划半个圈，这种特殊的步态，叫做偏瘫步态。严重者常卧床不起，丧失生活能力。第二页，共八十页，2022年，8月28日偏瘫的分类按照偏瘫的程度，可分为轻瘫、不完全性瘫痪和全瘫。1、轻瘫：表现为肌力减弱，肌力在4～5级，一般不影响日常生活。2、不完全性瘫较轻瘫重，范围较大，肌力2～4级。3、全瘫：肌力0～1级，瘫痪肢体完全不能活动。第三页，共八十页，2022年，8月28日肌力分级

0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力。Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】第四页，共八十页，2022年，8月28日偏瘫的临床表现①轻偏瘫：在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。

②弛缓性偏瘫：表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显，而不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。③痉挛性偏瘫：一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直时有僵硬抵抗感。④意识障碍性偏瘫：表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼向一侧偏斜。第五页，共八十页，2022年，8月28日中风偏瘫-危险因素⑴高血压：是引起中风的危险因素，80%的中风患者有高血压史。⑵心脏病：冠状动脉硬化性心脏病常同时伴有脑动脉硬化；风湿性心脏病易引起脑栓塞。

⑶糖尿病：约有10%～30%的中风病人患有糖尿病，糖尿病患者血液粘稠度高，多有动脉硬化。

⑷脑动脉硬化：是中风发生的基础。目前认为动脉硬化性脑梗塞与血胆固醇增高及低密度脂蛋白升高有关。

⑸其它：颈椎病、妊娠分娩、年龄、性别、肥胖、吸烟与饮酒、性情急躁、气候与季节等都是危险因素。第六页，共八十页，2022年，8月28日

几种最常见的偏瘫步态

提髋型瘸拐型划圈型膝过伸伴髋后突型第七页，共八十页，2022年，8月28日提髋型表现：迈步时以躯干向健侧倾斜、提髋来代偿性提起下肢完成摆动。原因：屈髋不够由于患侧下肢伸肌痉挛模式占优势，摆动相开始时不能在伸髋的情况下屈膝、踝背屈。

第八页，共八十页，2022年，8月28日瘸拐型表现：患腿在摆动相开始时屈肌共同运动模式，屈髋、屈膝，摆动相结束时脚跟不能着地。在站立相时不能负重，足内翻，行走不稳或呈瘸拐状，呈典型的偏瘫步态。原因：屈肌共同运动模式——伸肌共同运动模式。第九页，共八十页，2022年，8月28日

划圈型

表现：骨盆上提，向后旋转，髋关节外旋、外展；患足落地时，不是足跟先着地，而是足尖或专利号整个足掌蹬地，踝内翻、脚趾跖屈，形成典型的划圈步态。原因：负重差、伸肌痉挛模式。第十页，共八十页，2022年，8月28日膝过伸伴髋后突型表现：站立相时膝关节向后过伸，髋关节后突。原因：患侧下肢股四头肌无力或伸肌张力过高，股四头肌与股二头肌肌力不协调，久而久之，使调控膝关节屈伸的韧带增粗或松弛，膝关节绞锁机制被破坏。髋关节稳定性差。第十一页，共八十页，2022年，8月28日康复护理评估--病史采集对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病还可能提示病变的部位第十二页，共八十页，2022年，8月28日注意事项患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义第十三页，共八十页，2022年，8月28日现病史起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等第十四页，共八十页，2022年，8月28日神经系统疾病常见症状头痛（headache）头晕（dizziness）瘫痪（paralysis）躯体感觉障碍（somatesthesiadisorder）疼痛（pain）痫性发作（seizure）视力障碍（visiondisorder）第十五页，共八十页，2022年，8月28日病史采集及神经系统检查

第十六页，共八十页，2022年，8月28日病史采集

（takingthehistory）第十七页，共八十页，2022年，8月28日意义对神经系统疾病而言，病史有其特殊的重要意义有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的：如癫痫、偏头痛等发作性疾病可为定性提供重要线索和依据：如急慢性起病还可能提示病变的部位第十八页，共八十页，2022年，8月28日注意事项患者对症状的某些描述，医生要善于明智地进行追问，以确保主诉准确无误：如昏迷、眩晕、肢体瘫痪等要问清主诉及主要症状的起病及进展情况：有助于定性诊断明确主要症状的确切表现：发病时间及频率、有无意识丧失、有无自伤、大小便失禁等对伴随症状加以了解：有助于鉴别诊断。如发热、呕吐、抽搐、意识丧失等注意不要忽视阴性症状，因其对确定和排除某些疾病有重要意义第十九页，共八十页，2022年，8月28日现病史

（presenthistory）起病情况：发病时间、起病急缓、发病前明显的致病因素和诱发因素疾病进展及演变过程：能辅助定性诊断，同时指导正确治疗和判断预后。加重、复发、缓解或消失的经过，症状加重与缓解的原因，症状出现的时间顺序、方式、性质以及伴发症状，既往诊治经过及疗效等第二十页，共八十页，2022年，8月28日神经系统疾病常见症状头痛（headache）头晕（dizziness）瘫痪（paralysis）躯体感觉障碍（somatesthesiadisorder）疼痛（pain）痫性发作（seizure）视力障碍（visiondisorder）第二十一页，共八十页，2022年，8月28日头痛部位：全头痛或局部头痛性质：搏动性、胀痛、撕裂痛、触痛、电击痛疼痛规律：持续性或发作性、持续时间、发作频率、诱因及缓解因素、与季节、体位、饮食、睡眠、情绪等的关系有无先兆及伴发症状第二十二页，共八十页，2022年，8月28日头晕要区别真性眩晕（自身或物体旋转感）和假性眩晕（头重脚轻、不稳定感）伴发症状：耳鸣、呕吐、复视、眼震、饮水呛咳和构音障碍发作特点、持续时间、与头、体位变化的关系

第二十三页，共八十页，2022年，8月28日瘫痪发病急缓瘫痪的类型：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫进展情况：是否进展，进展速度及过程伴发症状：发热、疼痛、感觉障碍、肌萎缩、失语等第二十四页，共八十页，2022年，8月28日躯体感觉障碍性质：可帮助病因诊断。间断或反复短暂性症状可能为感觉性癫痫发作部位：可提示病变起源。偏侧为半球病变，部分肢体或躯干分散区域受累提示一个神经或神经根损害注意起病、进展方式、伴发症状：半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕、共济失调等第二十五页，共八十页，2022年，8月28日疼痛问清部位、性质、规律、伴发症状注意神经系统定位关系：局部性疼痛、放射性疼痛等第二十六页，共八十页，2022年，8月28日痫性发作发作前有无先兆症状：感觉异常、躯体麻木、闪光幻觉、耳鸣是否确定病人有失神、无意识言语或动作发作过程是全身性或局部性，是否有意识丧失、口吐白沫、舌咬伤或尿失禁发作后症状：睡眠、头痛、精神异常、肢体瘫痪等，能否回忆发作过程病程：发病年龄，发作频率，颅脑损伤、脑炎史，发病诱因，既往治疗经过及疗效第二十七页，共八十页，2022年，8月28日视力障碍视力减退或失明视物不清可指伴视野缺损、复视或眼球震颤复视应询问出现的方向、实象与虚象位置关系和距离等第二十八页，共八十页，2022年，8月28日过去史

（pasthistory）外伤和手术：头部及脊柱外伤、手术史，当时情况如骨折、昏迷、癫痫发作或瘫痪等感染：是否有脑炎、脑膜炎、脑寄生虫，上呼吸道感染、腮腺炎、麻疹、水痘等内科疾病：高血压、心律不齐、糖尿病过敏及中毒：食物、药物过敏及中毒史，金属及化学毒物，放射性物质中毒史第二十九页，共八十页，2022年，8月28日个人史

（personalhistory）了解出生、生长发育情况生活习惯及嗜好：烟酒及用量，滥用毒麻药母亲妊娠时的健康状况第三十页，共八十页，2022年，8月28日家族史

（familyhistory）对神经系统遗传性疾病诊断尤为重要询问家族成员中患同样疾病及分布情况注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史第三十一页，共八十页，2022年，8月28日神经系统检查(TheNeurologicExamination)第三十二页，共八十页，2022年，8月28日概述全身体格检查中的一个重要部分:准、细、全神经系统：中枢神经系统和周围神经系统检查内容一般检查脑神经(cranialnerve)检查运动系统(motorsystem)检查感觉系统(sensorysystem)检查反射(reflexes)检查自主神经(autonomicnerve)检查第三十三页，共八十页，2022年，8月28日(一)一般检查意识障碍:

嗜睡昏睡昏迷:浅,中,深昏迷精神状态:认知,情感,意志,行为等.检查患者的理解力,定向力,记忆力,计算力等,判定是否有智能障碍第三十四页，共八十页，2022年，8月28日（二）脑神经检查12对脑神经:主要支配头、面部Ⅰ嗅神经；Ⅱ视神经；Ⅲ动眼神经；Ⅳ滑车神经；Ⅴ三叉神经；Ⅵ外展神经；Ⅶ面神经；Ⅷ位听神经；Ⅸ舌咽神经；Ⅹ迷走神经；Ⅺ副神经；Ⅻ舌下神经意义：帮助颅脑损害的定位诊断第三十五页，共八十页，2022年，8月28日Ⅰ嗅神经(olfactorynerve)检查

检查方法：首先要排除五官科疾病如鼻粘膜炎症或萎缩意义：单侧减退或消失——颅底损伤、颅底脑膜炎、额叶肿瘤、鞍区肿瘤、癔症等幻嗅——即钩回发作，额颞叶癫痫先兆嗅神经检查第三十六页，共八十页，2022年，8月28日Ⅱ视神经(opticnerve)检查检查方法：1.视力（vission）：分近、远视力表上读数、指数、光感、失明等

～cm指数眼前指数眼前手动眼前光感完全失明（眼前光感消失）描述方法第三十七页，共八十页，2022年，8月28日2.视野(visualfeild)：分全盲、偏盲、双颞侧盲、1/4象限盲

视野检查法指测法视野计检查法第三十八页，共八十页，2022年，8月28日3.眼底检查：用眼底镜检查视神经盘（视乳头）动脉静脉生理凹陷黄斑区第三十九页，共八十页，2022年，8月28日Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经检查法Ⅲ动眼神经（oculomotornerve）：支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌（向上向外作用）、瞳孔括约肌（动眼神经付交感纤维由艾魏氏核发出）Ⅳ滑车神经（trochlearnerve）：支配上斜肌Ⅵ外展神经（abductnerve）：支配外直肌第四十页，共八十页，2022年，8月28日检查法：1.外观：眼裂、眼睑、眼球2.眼球运动：运动方向、活动程度、复视、眼球震颤3.瞳孔：正常瞳孔（3～4mm），对光反射（直接、间接、调节）

第四十一页，共八十页，2022年，8月28日Ⅴ三叉神经(trigeminusnerve)感觉纤维：分布于面部皮肤及眼、鼻、口腔粘膜运动纤维：主管咀嚼运动（支配颞肌、咀嚼肌）第四十二页，共八十页，2022年，8月28日Ⅴ三叉神经(trigeminus)检查A咬肌肌力检查；B&C角膜反射检查；D三叉神经各支感觉检查；E下颌反射检查第四十三页，共八十页，2022年，8月28日Ⅶ面神经(facialnerve)检查A&B周围性面瘫；C中枢性面瘫主要支配面部表情肌，以及味觉功能视诊运动检查味觉检查第四十四页，共八十页，2022年，8月28日Ⅷ位听神经(auditorynerve)检查听力检查：耳蜗功能前庭功能检查：眩晕、眼球震颤、平衡A&BRinne试验CWeber试验第四十五页，共八十页，2022年，8月28日Ⅸ、Ⅹ对脑神经检查Ⅸ舌咽神经(glossopharygealnerve)Ⅹ迷走神经(vagusnerve)运动：发音、进食、软腭运动、咽反射感觉：舌后1/3味觉A右软腭下垂B吞咽反射第四十六页，共八十页，2022年，8月28日Ⅺ副神经(accessorynerve)检查支配胸锁乳突肌、斜方肌A耸肩B转颈第四十七页，共八十页，2022年，8月28日Ⅻ舌下神经(hypoglossalnerve)检查A伸舌方向；B伸舌速度有无舌肌萎缩有无肌束颤动伸舌有无偏斜第四十八页，共八十页，2022年，8月28日（三）运动系统检查（1）随意运动与肌力检查

随意运动：偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫肌力分级：0度——完全瘫、无肌收缩

Ⅰ度——见有肌收缩、无肢体活动

Ⅱ度——不能抗引力、但肢体可以平面移动

Ⅲ度——抗引力、肢体可以抬起离开床面、但不能抗阻力

Ⅳ度——能抗阻力、但较正常肌力差

Ⅴ度——肌力正常范围第四十九页，共八十页，2022年，8月28日（2）肌张力:静止状态下的肌肉紧张度肌张力增高折刀样铅管样或齿轮样肌张力减弱第五十页，共八十页，2022年，8月28日（3）不自主运动震颤(tremor)：静止性震颤、老年性震颤、动作性震颤、扑翼样震颤舞蹈样动作（chorea）：儿童脑风湿病变手足徐动(athetosis)：肝豆、脑瘫手足搐搦（tetany）:低血钙、碱中毒摸空症(carphology):脑膜炎、伤寒、肝昏迷第五十一页，共八十页，2022年，8月28日（4）共济运动指鼻试验(fingernosetest)指指试验(ringerfingertest)轮替动作(alternatemotion)跟－膝－胫试验(heel-knee-tibiatest)闭目难立征（Romberg征）第五十二页，共八十页，2022年，8月28日

（四）感觉系统检查浅感觉检查：皮肤、粘膜（1）痛觉；（2）温度觉（3）触觉深感觉检查:深部组织的感觉（1）运动觉；（2）位置觉；(3)振动觉复合觉检查:皮层感觉（1）定位觉；（2）两点辨别觉（3）实体觉；（4）图形觉第五十三页，共八十页，2022年，8月28日(五)反射浅反射深反射病理反射第五十四页，共八十页，2022年，8月28日浅反射：角膜反射（cornealreflex）腹壁反射（abdomenalwallreflex）提睾反射（cremastericreflex）第五十五页，共八十页，2022年，8月28日深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应肱二头肌反射（bicepsreflex）第五十六页，共八十页，2022年，8月28日肱三头肌反射(tricepsreflex)第五十七页，共八十页，2022年，8月28日桡骨骨膜反射（radioperiostealreflex）第五十八页，共八十页，2022年，8月28日膝反射（kneejerk）第五十九页，共八十页，2022年，8月28日跟腱反射（achillesjerk）第六十页，共八十页，2022年，8月28日病理反射：锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。第六十一页，共八十页，2022年，8月28日病理反射第六十二页，共八十页，2022年，8月28日脑膜刺激征：脑膜受激惹的表现①颈抵抗②克氏征（Kernig征）③布氏征（Brudzinski征）

第六十三页，共八十页，2022年，8月28日脑膜刺激征A颈项抵抗；B布鲁金斯基征；C克匿格征第六十四页，共八十页，2022年，8月28日（六）自主神经功能检查主要功能：调节内脏、血管、竖毛肌、汗腺等功能卧立试验（recumbent-uprighttest）竖毛反射（pilomotorreflex）皮肤划纹试验（dermographism）第六十五页，共八十页，2022年，8月28日偏瘫患者的临床护理基础护理心理护理安全护理体位护理康复护理第六十六页，共八十页，2022年，8月28日一、基础护理偏瘫患者的基础护理包括：1.饮食护理2.褥疮的护理第六十七页，共八十页，2022年，8月28日根据引起中风偏瘫的危险因素来讲，饮食控制，有利于患者的康复和防止再次中风。1.低脂。禁吃食物有：肥肉、动物内脏、蛋黄、全脂奶、巧克力等，因为其成分中主要含有饱和脂肪酸，可使胆固醇分子进入肝脏，能使血中胆固醇浓度明显增高。2.低糖。忌用甜食、因为甜食可转化为脂肪。有糖尿病者尤应注意。3.低盐。食盐不宜过多，每日控制在6克以内。4.不宜吸烟、饮酒。烟酒会加速脑动脉硬化的发展，而且喝酒可使血压升高，诱发中风。5.不宜过饱，更不要暴饮暴食。因为过度饱食后，代谢加强，使心肌耗氧明显增加，加重心脏负担。此外，不宜吃油炸、油煎及辛辣刺激性食物。（一）饮食护理第六十八页，共八十页，2022年，8月28日

不能自主进食偏瘫患者注意事项

1）不能自己进食的患者，可让患者采取坐位或半卧位，喂食时，将患者的头和身体偏向健侧，防止食物呛入气管。2)喂食时速度不宜太快，每口量不能过大，不要催促患者，饮水，进食后应让患者咳嗽或拍其背数下。第六十九页，共八十页，2022年，8月28日1.避免局部组织长期受压。对于长期卧床及不能翻身的患者定时翻身拍背，及使用气垫床。2.避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。要注意保持病人皮肤以及床铺的清洁干燥3.促进局部血液循环。要经常检查患者皮肤状况，对于受压的骨突部位，在翻身时应给予一定的按摩，尤其是发现受压皮肤出现硬结时，要在减压的同时给予50%酒精局部按摩。4.增加营养摄入。营养不良是导致褥疮的内因，又是影响褥疮的愈合。若病情许可，应嘱咐家属给予患者以高蛋白、高维生素膳食，适当补充矿物质。（二）褥疮的护理第七十页，共八十页，2022年，8月28日二、心理护理

患者起病急、重，且有肢体功能障碍，神志清醒患者大都存有恐惧和焦虑心理，表现出抑郁和悲观。对患者进行有效的心理疏导，使其更好地配合治疗和康复护理。具体措施：1、及时与患者沟通，建立起良好的护患关系，2、做好家属的思想工作，使其在生活上、情感上、经济上给予患者支持。3、帮助患者建立战胜疾病的信心，使其更加积极主动的参与康复。4、创造一个安全、舒适、温馨的环境，减少噪音，利于患者放松心情。第七十一页，共八十页，2022年，8月28日三、安全护理

安全护理的必要性：由于偏瘫患者伴有认知障碍，意识障碍，躁动，肢体活动障碍，视力受损等功能障碍。容易出现压疮、坠床、跌倒、烫伤及搬运意外等。所以对患者是否进行安全教育直接会影响到患者住院期间的安全问题。第七十二页，共八十页，2022年，8月28日预防措施1、防坠床、转运意外对意识不清，躁动不安的患者加强巡视，使用床挡，并检查床挡是否完好。必要时使用约束带，使用约束带时要注意皮肤的情况，并定期放松肢体，使用平车时的安全措施到位。2、防跌倒对住院患者，明确告知下地行走时避免穿拖鞋，必要时使用手杖或助行器，视力视野受损的患者，在外出时应有专人陪伴。上下轮椅时手闸的正确使用。3、防烫伤：由于偏瘫患者肢体感觉不良，应绝对禁止使用热水袋，以免烫伤.

4、环境安全房间内摆放整齐简洁，走廊设有扶手，保持地面清洁干燥，无水渍。