管理-课件卫生事业绪论

卫生事业管理绪论北京大学公共卫生学院陈娟教授

Tel：82801180,82801184课程负责人：陈娟授课教师：授课形式：讲授为主，作业课程考核：平时成绩60%，考试40%。（80分和65分，85分和60分）基本要求：缺课次数达到课时数1/3的学员重修，不参加本学期的考试。课程安排首先要了解卫生事业及其组织体系卫生管理的思维方法善于发现问题，能够着手解决问题掌握管理的基本理论和基本技能卫生事业管理学习什么？参考书目参考书目卫生政策管理：公共政策与政策分析等卫生组织管理：组织环境、组织设计、组织绩效等卫生资源管理：卫生人力、投资融资管理、预算管理、卫生信息管理等（管理手段）总论：绪论，组织管理管理方法和技术：计划、评价、卫生服务研究各论：信息管理、人力资源管理、政策管理和公共卫生管理教学内容基本概念卫生体系卫生事业及其特点影响卫生事业管理的因素卫生事业管理常用（研究）方法卫生事业管理绪论管理管理的过程管理的职能卫生事业管理基本概念从词义上，管理通常被解释为主持或负责某项工作。泰罗：“确切知道要别人去干什么，并注意他们用最好最经济的方法去干”；法约尔：管理是所有的人类组织（不论是家庭、企业或政府）都有的一种活动，这种活动由五项要素组成：计划、组织、指挥、协调和控制。管理就是实行计划、组织、指挥、协调和控制；

孔茨：管理就是设计和保持一种良好环境，使人在群体里高效率地完成既定目标；管理是什么小詹姆斯.H.唐纳利：管理就是由一个或更多的人来协调他人活动，以便收到个人单独活动所不能收到的效果而进行的各种活动；彼得.F.德鲁克：归根到底，管理是一种实践，其本质不在于“知”而在于“行”，其验证不在于逻辑，而在于成果；其唯一权威就是成就。……我们知道管理是一种行为（人的有意识的活动），作为行为，首先应当有行为的发出者和承受者，即谁对谁做，其次，还应有行为的目的，为什么做。因此，形成一种管理活动，首先要有管理主体，即说明由谁来进行管理的问题；其次要有管理客体，即说明管理的对象或管理什么的问题；再次要有管理目的，即说明为何而进行管理的问题。任何一种管理活动都必须由以下四个基本要素构成，即：

管理主体：回答由谁管的问题；

管理客体：回答管什么的问题；

组织目的：回答为何而管的问题；

组织环境或条件：回答在什么情况下管的问题。一般地说，管理是在一定的环境下，为了达到组织的目的，组织内的成员从事提高组织资源效率的行为。卫生事业管理的主体卫生事业管理的客体卫生事业管理的目的卫生事业管理的环境（如确定目标、制定计划等需要考虑）我们要思考的问题（讨论）管理者的个人资源本地知识基本技能（人员和信息）特殊的技能概念/模型经验和判断个人品质管理者的实践活动职责挑战组织绩效结果运行绩效组织发展管理者的学习知识——技能——见识——经验——判断图1提高卫生服务管理者能力和组织绩效的过程卫生服务环境——人群需要、社会经济、政治和行政管理

卫生服务环境——组织治理和政策来自：Pei,L(1999)HospitalManagementinaTimeofChange:TheNeedfor图1右边的1/4表示组织绩效。从社会的角度看，衡量卫生管理者好坏的最终标准是看他们对组织绩效的贡献和全民健康水平的提高情况。这一标准在公立机构和私立机构同样适应。中间的模块是卫生管理者，他们通过一系列的个人能力开展组织管理工作。这种个人能力可以通过多种途径获得，包括通过管理实践或者通过参加教育项目、阅读和反思来获得知识、技能和见识。重要的是，这种学习的内容要随着卫生服务环境的变动而变动。卫生服务环境包括政治和行政管理环境、经济社会环境以及人群的个性、需要和期望等。卫生服务环境是经常变动的，这要求卫生管理者有能力适应变动的环境并且能够处理它们。图1只是用二维图形展示了卫生管理者的能力和组织绩效之间的粗略关系，不能将卫生管理者学习过程的动态性和交互特性充分体现出来。本地知识。如对当地价值观念、信仰、传说和可能的历史管理实践的理解；个人和社会能力。特别重要的是与人交流和沟通的能力、领导力和决策能力；认知能力。包括学习能力、对新知识的反应能力以及学习应对异常环境的能力；技术能力；计划、评价等，信息利用对什么是管理者以及他们做什么的概念或感知的能力；经历和判断；个性特征，包括生理和情感上的特征。

卫生服务管理者实践过程中能力主要包括：

不同层次的卫生服务管理者需要不同类型的知识、技能和态度。基层和/或入门级的职位需要技术专长，中层管理者需要在人力资源管理方面有较高技能，而高层管理者需要有宏观管理上的能力。通常高层管理者更多的精力在组织的改进和变化，而初级管理水平主要是组织的技术操作方面。卫生服务管理者例如：人力资源管理的关键特征：吸引恰当的人；创造一个健康的工作环境；绩效管理；人力资源开发；通过团队参与决策；沟通和信息分享。卫生数据、信息和知识的基本目的是协助医生和管理者决策。因此，在医疗行业，需要知道谁做决策，做哪些决策，这个十分重要。医疗行业的决策者包括：卫生服务需求者（消费者）；服务提供者（医生）；管理者/行政管理人员；研究人员。每组人对信息和知识有不同的需求。管理的概念l

管理：所谓管理，就是创造一种环境，使组织中的成员能够充分发挥他们的聪明才智和潜能，利用现有资源，为实现组织的崇高目标努力奋斗的过程。管理是科学又是艺术管理的过程：计划实施评价管理的职能：计划组织：结构、功能和运行机制协调领导（指挥）控制卫生部内设与管理机构卫生部办公厅人事司规划财务司政策法规司卫生应急办疾控局农村卫生司妇社司医政司医疗服务监管食品安全与卫监药政与基药制度科技教育司国际合作司保健局国家食品药品监督管理局国家中医药管理局卫生计生委办公厅人事司规划与信息司财务司法制司体制改革司卫生应急办公室疾控局医政医管局基层卫生司妇幼健康服务司食品安全监测与评估综合监督药物政策与基本药物制度司计划生育基层指导司计划生育家庭发展司流动人口计生服务司宣传司科教司国合司管理的手段：组织管理资源管理政策管理管理的类型企业管理（机构管理）行政管理项目管理卫生事业管理同样也不外这三种类型的管理

行政管理国家行政机关按照宪法和法律行使行政权,对社会组织和社会事务进行管理的活动。行政管理具有以下基本特征:(1)行政管理权属于国家,它是国家的基本职能之一。(2)行政管理的主体是国家行政机关,行政管理必须依法进行,贯彻有法可依、有法必依、执法必严、违法必究的原则。(3)行政管理以处理社会公共事务为基本职责。这种职责的履行以国家权力机关的决策为前提,并受权力机关的制约和监督。(4)行政管理具有鲜明的阶级性,它的一切活动必须符合统治阶级的意志,但同时必须履行维护社会公共利益的职能。机构管理是指一般意义上的管理，即通过计划、组织、指挥、协调、控制等职能对组织系统内部运行实现组织目标的过程。行政管理与机构或企业管理l卫生事业管理：运用管理学的基本知识对卫生事业进行合理的规划、实施、评价的过程。l卫生管理学是研究卫生事业发展规律及影响其发展的因素，用管理科学的理论和方法来探索如何通过最佳卫生服务把卫生资源和科学技术进行合理分配并及时提供给全体人民，最大限度地保障人民健康。卫生服务管理：卫生部门为了一定的目的，使用卫生资源（卫生人力、卫生经费、卫生设备、卫生技术和卫生信息等），向居民提供卫生服务（医疗服务、预防保健服务和康复服务）的过程。（管理过程）我们所提及的卫生事业管理实际是包含了卫生行政管理和卫生机构管理两大部分，实际上并没有严格的区分，从管理过程和内容来看应该是相同的，只是管理的方式或实施管理措施的方式不同，由于我们所涉及的内容是一般的卫生事业管理的方法和技术，即在卫生行政管理或服务管理中都是基本的方法和技能，我个人的理解是如何“管”的不同。卫生系统是以促进、恢复和维护健康为目标的所有组织、资源和活动。（WorldHealthReport2000）卫生保健系统是组织卫生保健服务和筹集卫生资源，其目的是达到最优化的提供可及的、高质量和低成本的服务。（Kielhorn：thehealtheconomichandbook,2000）卫生体系（HealthSystem）一个国家的医疗卫生体系必须有适当的财务管理方法与机制、合适的组织结构与行政管理程序等功能，才能很有弹性且有效率地去适应环境变化所带来的巨大挑战。卫生服务体系世界卫生组织2000年的年报中对卫生体系(healthsystem)做了最广泛的定义，认为卫生体系包括了所有的人、行动方案或活动，其主要目的是增进、提升、恢复或维持人类的健康。前所未有的把人看作是卫生服务的提供者和消费者，卫生体制内的工作者，以及其责任管理和经营者。关于卫生服务体系Patientsandpopulation

ContributorconsumersprovidercitizenProductionofgoodsandservicesfinancingstewardshipHealthcarebehaviors人在医疗体系中所扮演的多重角色服务提供卫生人力筹资和社会保障信息医疗产品和技术领导和管理卫生体系（HealthSystem-WHO）卫生体系：功能与目标（WB）卫生系统的职能：筹资支付组织监管教育/行为可及性公平性效率健康水平风险分担满意度HealthServiceAdministration(1943)HealthPolicyandManagement(1974)Management:管理，经营，处理，经营手段等Administration:管理，行政，行政机关，政府等卫生管理的发展n

卫生事业是增进居民健康、防治疾病、提高民族质量的服务性行业n

卫生事业的服务对象是整个人群n

社会和政府有责任保证国民得到基本的卫生医疗n

卫生事业具有垄断性卫生事业的特点

过去一些福利国家都认为“健康权”与“生存权”一样，都是人民的基本权利之一，所以，政府应该负担人们所需要的每一种服务，而且每一项医疗服务的财务负担也应该有政府来负担，这就是古典普遍主义。最大的问题是没有认识到“资源的限制”与“政府的限制”。

古典普遍主义（ClassicalUniversalism)医疗卫生部门与其他商业部门不同，其最大特征就是在整个医疗市场运作中，同时存在政府失灵（governmentfailure)与市场失灵（marketfailure)现象。政府：资源的限制（thelimitsofresource)和政府的限制（thelimitsofgovernment)市场：不公平性（inequity）医患双方消费信息的不对称是造成垄断性的主要原因不公平性市场失灵垄断性WHO1999年年报中积极提倡的观念。所有的人都有拥有接受医疗服务的资格（强迫性）“普遍性保障”是指每个人都能够获得保障，但不是每一种医疗服务都在保障的范围之内。当居民需要使用医疗服务时，不应由病患者负担所发生的全部医疗费用。医疗服务可由各种类型的提供者来提供。质量标准（qualitystandard），管制与监督(专业团体和政府)

新普遍主义(newuniversalism)

WHO2000年年报——增进卫生系统的绩效（Theworldhealthreport2000----Healthsystem:improvingHealth)指出就卫生系统而言有三个基本目的：增进人群的健康（improvingthehealthofthepopulationtheyserve):goodhealth提供因疾病而发生治疗成本的财务保障（providingfinancingprotectionagainstthecostofill-health):fairfinancingcontribution回应人群的需求（respondingtopeople’sexpectation):responsiveness卫生服务系统的目的

如何支付医疗服务提供者的医疗服务费用,会直接影响到医疗服务的效率与质量。按服务付费（fee-for-service)预付制（prospectivepaymentsystem)按病种支付（casepayment)按人头支付（capitation）总额预算制（globalbudget）预付制提供了医疗机构的财务风险，把病人或保险公司的财务负担转移到医疗服务提供者身上。医疗服务提供者承担财务责任指标：优越性（goodness)和公平性（fairness)整体的健康水平(theoveralllevelofhealth)健康在人群中的分布状态(thedistributionofhealthinthepopulation)对人群期望回应性的整体平均程度(theoveralllevelofresponsiveness)对人群期望回应性的分布(thedistributionofresponsiveness)财务负担的分布(thedistributionoffinancialcontribution)如何评价一个国家卫生系统的绩效优越性是指整体平均所获得的程度（level）的测量。公平性是指人群间某特征的分布状况（distribution）的衡量。优越性和公平性是指每个家庭面临由医疗成本所带来的风险，其风险的分布是依据支付能力（abilityofillness）而不是疾病风险（riskofillness）。财务负担的公平性Health:50%Responsiveness:25%Fairfinancing:25%WHO对于卫生系统绩效的评估标准有哪些因素或方面会影响卫生事业的发展?卫生事业发展生产要素量的增长卫生服务能力的增长人民健康水平的提高

影响卫生事业发展的因素u

社会制度u

经济基础u

管理水平u

文化背景u

人口状况u

科技水平u

生态环境1980199019952000200520062007卫生总费用(亿元)143.2747.42155.14586.68659.99843.311289.5

政府预算卫生支出51.9187.3387.3709.51552.51778.9590.06

社会卫生支出61293.1767.81171.92586.43210.91071.03

个人卫生支出30.326710002705.245214853.52017.63卫生总费用构成(%)100100100100100100100

政府卫生支出36.225.11815.517.918.120.4

社会卫生支出42.639.235.625.529.932.634.5

个人卫生支出21.235.746.45952.249.345.2卫生总费用占GDP%3.1543.544.624.734.674.52人均卫生总费用(元)14.5165.4177.9361.9662.3748.8854.4

城市

…158.8401.3828.61122.81248.31480.1

农村

…38.8112.9209.4318.5361.9348.5

卫生总费用及其构成①按当年价格计算；②2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费,2006年起包括城乡医疗救助经费。卫生总费用及其构成指标

Indictor1980199019952000200520072008卫生总费用(亿元)143.2747.42155.14586.68659.911573.914535.4

政府预算卫生支出51.9187.3387.3709.51552.52581.63593.9

社会卫生支出61.0293.1767.81171.92586.43893.75065.6

个人卫生支出30.3267.01000.02705.24521.05098.75875.9卫生总费用构成(%)100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0

政府卫生支出36.225.118.015.517.920.424.7

社会卫生支出42.639.235.625.529.934.534.9

个人卫生支出21.235.746.459.052.245.240.4卫生总费用占GDP%3.154.003.544.624.734.524.83人均卫生总费用(元)14.5165.4177.9361.9662.3875.91094.5

城市Urban…158.8401.3812.91126.41516.31862.3

农村Rural…38.8112.9214.9315.8358.1454.8

注:①卫生总费用为测算数；②按当年价格计算。①按当年价格计算；②2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费,2006年起包括城乡医疗救助经费。卫生总费用是指政府、社会和个人对卫生服务活动的直接资金支出。国家卫生事业费是指国家财政对卫生事业的投入费用，是卫生总费用的一部分，有时我们也称之为政府卫生支出。效率的观念在医疗保健系统可用于不同的层面，可用总体（宏观经济）效率（Macroeconomicefficiency）和微观（经济）效率（Microeconomicefficiency）的观点来探讨医疗体系的效率问题。投入对卫生系统效率的影响所谓总体效率是指医疗保健的总成本，相对于国民健康状况的整体性衡量。（thetotalcostsofhealthcareinrelationtoaggregatemeasuresofhealthstatus）卫生保健支出占GDP的9%以上，即表示这个国家的卫生保健支出是总体无效率。（macroeconomicinefficiency），小于2%，即表示国内现有与未来人口在医疗保健上的投资过少。总体效率（macroeconomic)是指以现存的医疗资源使用方式，如何去达到更大的效率范围。(thescopeforachievinggreaterefficiencyfromexistingpatternsofresourcesuse)分配的无效率：将卫生资源投入于错误的活动或行动。技术的无效率：某医疗行为或健康干预花费了太多的资源。微观效率（microeconomic)由于医疗资源有限，在卫生服务中如何将资源有效益地运用，同时提高医疗水平，是目前先进国家医疗界非常流行的主流思想。管理性医疗(managedcare)Managedcareisameansbywhichaprimarycarephysicianandhis/herassociatesmanagepatientcaretoadefinedpopulationwithinadefinednetworkofhealthcareproviderssoitisdeliveredefficientlyandcosteffectivelywithinexpectedqualityparameters.

管理性医疗是一种管理方法，基层医师和其相关人员借此方法，在某一特定医疗提供者所形成的网络内，提供及管理某一特定人群的医疗照顾行为，同时在所预期的质量标准下，提供的卫生服务可以达到成本效率性与服务效益性。如HMO、PPO。Managedcare学历构成（%）年龄构成（%）技术职务构成（%）本科及以上1735岁以下45主任及副主任医（药、护、技）师7大专2935-4531主治（管）医（药、护、技）师26中专4445岁以上24医（药、护、技）师38无学历10其他292006年卫生技术人员学历、年龄、职称构成2005年卫生技术人员学历构成

合计

Total医院

Hospital

乡

镇

卫生院

Township

Health

Center

妇

幼

保健院

(所.站)

MCH

Center疾病预

防控制

中心

CDC

博士

Doctor'sDegree0.30.5--0.1

硕士

Master'sDegree1.31.9-0.50.9

大学University15.520.32.213.214.5

大专JuniorCollege29.231.420.333.334.6

中专SecondaryTechnicalSchool43.338.358.746.639.4

高中及以下HighSchoolandBelow10.37.618.76.410.62003年每千人口的执业医师(助理医师)数1.48人，注册护士1.00人，最高的是北京医师数3.80/千，注册护士3.32/千，最低的医师数0.95/千（安徽），护士0.51人/千人（贵州）2006年每千人口卫生技术人员3.58人，执业（助理）医师1.54人/千人（北京4.40人/千人，贵州安徽、1.05人/千人），注册护士1.10人/千人（北京3.8，贵州0.6）。Changesinpopulationstructure(%)ofMainlandChina(1950-2050)AgeGroup(yrs)1950200020500-1415-5960-7980+33.658.97.20.324.965.09.20.916.353.823.36.6Source:SivinI,CampodomicoIetalClinicalperformanceofanewtwo-rodlevonorgestrelcontraceptiveimplant:athree-yearrandomizedstudywithNorplantimplantsascontrols.Contraception1997;55:73-80卫生管理的研究方法

定量研究方法

实态性调查研究实验性研究资料分析性定性研究方法理论研究实态性调查研究是直接从自然存在的社会现象中，或从人们的认识和行为中搜集资料，记录事实，即通过不同的方式获取有关客观存在事实的资料，通过分析以找出其规律或发现问题的方法。卫生管理中最常用的实态性调查研究方法是现况调查。实态性调查研究纯粹的实验研究是按随机分配的原则，将试验对象分为实验组和对照组，给一组施以某种措施，另一组不给予这种措施，以比较两组之间的变化。卫生管理中常用的是类实验研究（或称自然实验研究），即一项实验研究缺少一个或几个特征，如不设对照组或设对照组，但不是随机的，单项试点研究即不设对照组的实验研究。实验研究在卫生管理中，有计划、有目的地收集国内外各种已有资料，依据所要研究问题的目的，对其进行分析，以找出卫生管理决策及管理过程的科学依据，是较常用的研究方法。分析性研究

卫生管理是一门实践性较强的学科，管理经验有其独特重要的位置，因此，把实践经验上升为理论，是卫生管理研究的内容之一；另外，国内外历史上的政策、法规等、企业管理经验的借鉴，都可以作为理论研究的内容。理论研究选题小组工作法(nominalgroupprocess)专题小组讨论法(focusgroupdiscussion)特尔菲法(Delphitechnique)观察法(observation)个人深入访谈法(personaldeepvisiting)常用的定性研究方法又称Nominal群组技术。通过群组活动，对解决问题的意见和主张进行收集和判断，并确定优先方案的过程。通过Nominal群组技术作出的决策，体现了民主和集中的综合结果，既提供了表达个性和权威的机会，也考虑到大多数人的看法和意见。选题小组工作法(nominalgroupprocess)该方法常用于社会需求评估,是一种在试点地区先行摸索情况的实验技术,用于定性了解一个问题都存在哪些成分，是一种结构化的讨论方法，其目的是从所有的与会者中取得最大量的信息，可用此方法得到目前还没有的资料。选题小组工作法(nominalgroupprocess)如前所述，Nominal群组技术是一种定性方法，适用于卫生计划前期对问题的发现和对目标人群状况和态度的掌握。具体来讲，Nominal群组技术可以用于下述目的：通过定性判断，使卫生计划者明确和丰富对问题本质、影响因素和相互关系的认识。定性地验证卫生计划者对问题本质及其影响的假设。初步掌握目标人群的态度和表达特点，为今后的问卷设计提供具体的建议。Nominal群组技术是一种特定格式的会议。参加这个会议的人是与卫生计划问题直接相关的人员。Nominal群组技术的适用条件主持人介绍主持人介绍自己，并介绍参与群组研究的各位人员。介绍本次群组研究的主题和目的，并提出研究的问题。群组的参加人员一般以10-15人为宜。事先主持人要准备好一张表格，以便参与者根据要求写出自己的意见和看法。Nominal群组技术的操作方法用表主观因素客观因素请列出你认为影响社区卫生服务可及性的主观和客观因素参与者独立地写出自己对问题的看法和答案给参与者15分钟的时间，让其独立地在表格中列出自己的看法和意见。主持人要强调这个阶段必须保持安静，不能相互讨论，完全凭自己的想法填写表格。Nominal群组技术的操作方法展示各位参与者的意见主持人将大家填好的表格收集起来，在一个大家全能看到的黑板或大白纸上列出各位参与者的意见和看法。对于意见相类似的观点也要列出，不要任意合并意见讨论和交流进入15分钟的讨论时间，大家面对黑板或大白纸发表自己的看法。在讨论的过程中，对发现的表达不同但含义完全相同的意见进行合并同类项，同时对新出现的意见和看法要添加在黑板或大白纸上。暂停休息10分钟，让大家有一个头