STEMI临床救治路径综合医院的实践

会计学1STEMI临床救治路径综合医院的实践STEMI再灌注策略STEMI尽早、充分、持续实现心肌再灌注最大限度地挽救频死心肌保护心脏功能溶栓PCI急诊CABG第1页/共26页时间就是心肌0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死程度血管闭塞时间第2页/共26页NRMI2:随着D-B时间的延长死亡率增加第3页/共26页由于我国绝大部分医院为综合医院，综合医院STEMI诊治的实践具有更广泛的代表性，完善综合医院的STEMI诊治体系也更具推广和指导意义STEMI患者住院期间的治疗和出院后远期随访均由心血管专科医师完成，近年来，在冠心病治疗技术方面，大型综合医院与专科医院之间的差距已明显缩小与专科医院比较，综合医院在STEMI诊治方面最大的不同之处在于STEMI患者的早期处理：绝大部分患者首诊于急诊科，首度接诊医师可能并非心血管专科医师而正是早期处理，尤其是能否进行及时的早期再灌注治疗与STEMI患者的预后关系最为密切综合医院的特点第4页/共26页综合医院的特点普通急诊科医师：对非缺血胸痛诊治和其它系统合并症处理方面较专科医师存在一定优势，但是：在ACS诊断和危险分层等方面与心血管专科医师客观上存在一定差距工作强度大，难以严密动态观察病情变化，更容易出现漏诊、误诊的情况，尤其是临床表现不典型的患者第5页/共26页综合医院的特点普通急诊科医师对ACS规范化治疗，尤其是STEMI早期再灌注的意义了解和接受程度不如心血管专科医师，缺乏对STEMI诊治中“时间就是心肌，时间就是生命”的紧迫感，容易延误治疗急诊科接诊后，如疑诊STEMI，再请心内科二线会诊，事实上也造成治疗时间的延误急救中心—急诊室—心内科二线—入院处—接诊室—CCU—导管室这一传统的入院流程太长。第6页/共26页胸痛患者诊治的现状

从而导致了目前综合性医院，也是我国大部分医院胸痛患者诊治的现状：误诊、漏诊率仍然较高临床评估和处理不够规范、及时“无辜”住院患者较多第7页/共26页现状：CAPACS研究ST段抬高心肌梗死患者，症状12小时内接受初步再灌注治疗（急诊PCI或溶栓）：有导管室的医院36%无导管室的医院31%第8页/共26页第9页/共26页现状北京市STEMI急诊救治现状的多中心注册研究：北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为80.9％其中15.4％接受了溶栓治疗，65.5％接受了急诊介入治疗平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为83分钟，入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为132分钟。只有7％接受溶栓患者D2N时间<30分钟，只有22％的患者D2B时间<90分钟第10页/共26页综合医院的实践：解决之道完善“胸痛中心”的建制，培养专业化的胸痛中心队伍：完善“临床路径”的实施，规范胸痛患者的诊断和处理程序中华医学会心血管病学分会：《“胸痛中心”建设中国专家共识》卫生部：急性ST段抬高心肌梗死临床路径

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“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念；通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段；对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生；准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。中华医学会心血管病学分会：《“胸痛中心”建设中国专家共识》第12页/共26页临床路径干预：CPACS-2初步分析12个月临床路径干预后：发病12小时内到达医院的STEMI患者接受再灌注治疗的比例有增加趋势；进门至球囊扩张时间（DtoB）缩短；复合终点（心肌梗死、脑卒中和死亡）在二级和三级医院均有减少趋势在我国实施临床路径是提高ACS患者医疗质量，减少指南与临床实践差距，从而改善预后的有效干预措施。

高润霖：实施临床路径缩小急性冠状动脉综合征临床实践与指南差距

第13页/共26页STEMI临床救治路径

---综合医院：北京朝阳医院的实践STEMI急诊PCI绿色通道的建立和坚持STEMI急诊绿色通道的完善和发展主动为急诊科医师提供ACS知识培训：ACS国际研讨会，国家级继续教育学习班。及时将收住ACS患者入院后诊治、预后情况反馈急诊科医师建立急诊CABG绿色通道，为急诊PCI保驾与急救中心建立联系，心血管专科医师第一时间接诊，缩短D-B时间第14页/共26页绿色通道的建立和坚持于1995年在胡大一教授带领下，在国内率先建立急性心肌梗死救治绿色通道，开展急诊PCI治疗变“急救中心—急诊室—住院处—接诊室—CCU—导管室—CCU”这一传统的入院流程为“急救中心—急诊室—导管室—CCU”的绿色通道流程朝阳医院绿色通道自建立之日起，至今已经16年，保证一年365天，每天24小时全天侯开放6个急诊PCI值班小组（按指南人员资质设立）：由PCI独立术者1名，导管室二线医师1名，护士、技师各1名，研究生、进修医师多人组成一个急诊PCI值班小组，连续值班一周。要求：所有值班小组人员在接到电话后30分钟内回到导管室第15页/共26页1995-2010年急诊冠脉介入手术情况至2011年共完成急诊PCI超过4000例第16页/共26页生命的“绿色双通道”：急诊CABG急诊冠脉搭桥（CABG）并非是开展直接经皮冠脉介入治疗的必要条件，但对2-5%直接经皮腔内介入治疗失败的患者，有条件的医院，应立即实施急诊CABG。直接PCI和急诊CABG构成了ACS患者的生命安全有最大保障的生命“绿色双通道”第17页/共26页新的绿色通道与急救中心建立联系，将绿色通道外延，急救中心如发现可疑STEMI病人,立即电话通知心脏中心二线心脏中心二线在急诊室门口迎候病人，在病人到达后立即接诊处理，不再经过急诊科医师分诊将“急救中心—急诊科医师—心内科二线—导管室—CCU”的传统绿色通道流程改为“急救中心—心内科二线—导管室—CCU”的新型绿色通道第18页/共26页北京朝阳医院胸痛中心胸痛患者急救中心急诊科抢救室观察留观缺血性胸痛非缺血性胸痛导管室普通病房其他科室离院胸痛中心危险分层个体化评估CCU第19页/共26页Door-Balloon时间：平均85分钟由3部分时间组成：就诊到病人同意治疗时间病人同意治疗到进导管室时间入导管室至球囊扩张时间313024D-B急诊介入治疗时间段分析第20页/共26页STEMI临床救治路径：综合医院实践的将来

加强科普教育，让更多的患者知道“有胸痛，尽快来医院”，并应当选择急救中心转运。扩大加深与急救中心的合作，主动提供培训，抬高急救人员对STEMI的诊断水平，进一步增加心脏科专科医师直接接诊的比率。对于条件成熟的地区和医院，可以由急救中心医师确诊后直接转运导管室，缩短D-B时间。急救中心医师在转运途中就应尽快给予抗栓治疗（阿司匹林、氯比格雷、或IIb/IIIa受体拮抗剂），对于明确已经表示拒绝急诊PCI的患者，可考虑院前溶栓。第21页/共26页DIRECT-STEMI研究：

急救车直接转送导管室ChineseMedicalJournal2011;124(6):