2022妊娠期及产褥期颅内出血的临床特点和治疗策略（全文）

2022妊娠期及产褥期颅内出血的临床特点和治疗策略（全文）摘要目的探讨妊娠期及产褥期颅内出血（ICHDPP）的临床特征、治疗策略及预后。方法收集2013年1月至2020年12月山东第一医科大学第二附属医院经头颅CT或MRI检查证实的7例ICHDPP患者的临床资料，回顾性分析其临床表现、治疗及母儿预后。结果7例ICHDPP患者中，无妊娠早期发病者,妊娠中期发病中，无妊娠早期发病者，妊娠中期发病2例，妊娠晚期发病3例，产褥期发病2例；2例为脑动静脉畸形破裂出血，2例为产褥期静脉窦血栓导致颅内出血，动脉瘤破裂出血、原发脑室出血、子痫导致颅内出血各1例。7例患者均存在不同程度头痛；4例伴恶心、呕吐；4例伴抽搐；2例伴肢体瘫痪；1例伴意识障碍；1例伴肢体麻木。7例ICHDPP患者经手术治疗5例、保守治疗2例；孕产妇存活6例，死亡1例。随访3个月，格拉斯哥预后评分5分4例，4分2例，1分1例；7例新生儿（含1例双胎）均存活且无畸形发生。结论多学科协作诊疗，综合分析胎龄、胎儿状况、孕产妇状态、出血的病因及严重程度，制定个体化方案，有助于改善ICHDPP患者的预后。讨论颅内出血是妊娠期及产褥期妇女严重的并发症，主要包括脑内出血和蛛网膜下腔出血［3］,在产妇中的发生率为7.18/10万［4］,母儿死亡率分别高达10%和20%［3］,其中在妊娠晚期和产后12周内发生颅内出血的风险最高［41ICHDPP临床病症无特异性，以颅内压增高、神经功能缺失、癫痫及意识障碍为主要表现［5L脑血管畸形、脑动脉瘤、子痫、CVST是ICHDPP的常见危险因素［5-6］。头颅CT或MRI检查是常用确实诊方法［5,7］,早期识别、合理治疗，有助于挽救孕产妇及胎儿生命，改善母儿预后。AVM好发于20~40岁,发生率为0.01%~0.50%，约91.6%的妊娠期和产褥期AVM患者出血发生于妊娠中期和晚期［8］。本研究中2例AVM破裂出血患者均发生于妊娠中晚期，发病时间与文献报道［8-9］一致。目前，对于妊娠期和产褥期是否增加AVM破裂出血的风险仍存在争议。Liu等［8］和Davidoff等［10］认为，AVM患者在妊娠期和产褥期颅内出血的风险未增加，不应视为妊娠禁忌；然而Porras等［11］和Zhu等［12］那么认为卢页内出血的风险增加。AVM破裂出血可发生于颅内前循环或后循环，以脑实质血肿最常见，伴或不伴有脑室出血或蛛网膜下腔出血。本研究中2例AVM患者均无妊娠期高血压病史，发病后均表现为脑内血肿形成、占位效应显著，积极手术治疗，术中病理证实为AVM,其中例1患者在妊娠晚期行CT检查后选择继续妊娠，未发现放射性胎儿畸形。Liu等［8］报道4例妊娠中晚期AVM患者在CT和血管造影检查后选择继续妊娠，均无放射性胎儿畸形发生。本研究组认为，发病至就诊时间、发病时的意识状态、GCS评分、出血部位、血肿体积、出血速度、是否形成脑疝、深静脉引流与否，均是影响患者预后的重要因素。对于急性起病、短期内陷入昏迷者，GCS评分越低，孕妇的死亡风险越高。出血量大，位于脑深部功能区（丘脑、脑干）或伴深部静脉引流者，或是合并畸形血管切除后再灌注损伤者，预后较差，死亡风险高。本研究中另1例妊娠合并AVM破裂出血患者（例2）的死亡，可能是由于血肿直接损伤脑组织以及持续压迫导致急性颅内高压，脑疝形成，诱发呼吸循环衰竭。颅内动脉瘤破裂是妊娠期和产褥期蛛网膜下腔出血最常见的原因［13］,发生率为0.01%〜0.03%，常见于初产妇，多发于颈内动脉系统［13-14］;其中90%发生在妊娠晚期［15］,10%发生于分娩期及产褥期［16L临床以剧烈头痛、呕吐及局灶性神经功能障碍为主要特征［16］;妊娠期血流动力学和激素变化促进了颅内动脉瘤的形成、生长和破裂［17-181研究认为，妊娠早期、中期、晚期和产褥期颅内动脉瘤的诊断分布分别为6%、31%、55%和8%［13L本研究中1例大脑中动脉瘤患者为初产妇、妊娠16周破裂出血其动脉瘤位置、产次类型、临床表现与文献报道［13,16］一致。文献报道未接受治疗的颅内动脉瘤患者，动脉瘤破裂再出血率为33%〜50%,孕产妇死亡率为50%~68%［19-201因此，动脉瘤性ICHDPP应尽快手术治疗，以免延误治疗，造成灾难性后果。CVST好发于妊娠晚期和产后4周内，妊娠相关性CVST的发生率为202/10万，病死率为11.63%上矢状窦和横窦是最常见的受累部位［61本研究中2例患者均为产后1周内上矢状窦血栓形成，发病时间和病变部位与以上文献报道一致。30%~40%的CVST患者伴有颅内出血［21］,头痛是最常见的病症［6］,其次为癫痫或局灶性神经功能障碍［16］静脉回流受阻、血液瘀滞、静脉压增高是导致CVST患者出血的主要原因。文献报道CVST复发率为6.0%~11.7%,主要集中在发病后12~24个月内［22］,早期识别病症和长期随访对CVST患者复发的诊断和治疗具有重要意义。本研究中2例患者经12-16个月的随访期未观察到复发现象。子痫前期或子痫以高血压和多器官功能障碍为主要特征［23］,由其导致的ICHDPP发生率为19.29/10万［24］严重头痛是最常见的病症［25IMartin等［26］报道了28例子痫合并脑卒中的患者，其中89%为颅内出血，孕产妇死亡率为53.6%。Jeng等［27］认为，重度子痫前期是ICHDPP的主要原因，而本研究中仅有1例患者为子痫相关性ICHDPP,与文献报道不相符合，可能与样本量小有关。Meeks等［4］认为，高龄是导致子痫相关性ICHD叩发病及母儿预后差的高危因素；本研究中恰有1例年龄39岁的孕产妇发病。研究认为，妊娠期有效的血压管理可降低脑卒中及颅内出血的风险［281ICHDPP的治疗需要综合分析胎儿状况、孕产妇状态、颅内出血的病因及严重程度，制定个体化方案［29］，积极处理AVM、动脉瘤和CVST［14］马英等［7］认为，产褥期ICHDPP由于胎儿因素已排除，治疗原那么同颅内出血。吕宪利和李佑祥［14］认为，妊娠期AVM、动脉瘤和CVST导致的颅内出血，在病因妥善去除、孕妇无神经功能障碍的情况下，胎儿可按期分娩。AVM破裂出血合并脑疝形成时，应迅速清除血肿并切除畸形血管，妊娠晚期者可在紧急剖宫产术后行手术干预［8］;当切除困难时,可考虑a-氟基丙烯酸正丁酯（N-butylcyanoacrylate,NBCA威ONYX胶［二甲基亚飒（DMSO）、徂粉和乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH）组成的混悬液］栓塞畸形血管［14对于未破裂的AVM,妊娠期间无血流相关性动脉瘤及扩张的引流静脉存在，可保守观察［30］0脑动脉瘤破裂伴脑内血肿者，紧急行开颅动脉瘤夹闭手术是最常用的方法，其优点在于可同时清除脑内血肿［13］;对于无脑疝病症者，如手术难度大、不能耐受开颅手术时，血管内介入栓塞治疗可降低并发症、缩短手术时间和住院时间［17,311本研究中1例患者脑动脉瘤破裂伴脑内血肿形成,紧急行动脉瘤夹闭+脑室钻孔,继续妊娠至24周+1终止妊娠,孕妇未遗留明显神经系统后遗症。子痫相关性ICHDPP的治疗目的在于维持脑灌注压力、防止继发性脑损伤［29］,适时终止妊娠是有效的方法［32L多学科协作诊治有助于提高ICHDPP患者的预后，降低母儿病死率［291子痫前期或子痫引发的卢页内出血，危及生命时可行外科手术止血、去除血肿,特别是病情迅速恶化患者。Tang等［24］认为，患有子痫前期和子痫的妇女在妊娠期和产后1年发生脑卒中及出血的风险显著增高，密切监测对降低母儿死亡率具有重要意义。对于CVST导致的ICHDPP,产褥期发病者无需顾及胎儿，抗凝治疗是主要的治疗方案，低分子肝素是首选药物[21]本研究中2例CVST相关性ICHDPP患者低分子肝素抗凝治疗后,痊愈出院，未遗留神经系统并发症。本研究组认为工VST相关性ICHDPP不应将抗凝治疗视为禁忌，CVST再通或侧支循环重建后，静脉血回流通畅，出血概率随之下降。鉴于ICHDPP是孕产妇的严重并发症，病死率及致残率极高，临床工作中对高危孕产妇出血性卒中的预防及早期识别尤为重要。要重视高危孕产妇的脑卒中筛查，特别是有以下情况者：既往有脑卒中病史或家族史、凝血功能异常、年龄＞35岁、剖宫产术、血小板减少、合并多囊肾以及CVST性疾病。对于高危人群备孕，建议产科及神经外科共同评估颅内出血的潜在风险，提供专业的孕前指导。妊娠期积极预防和救治妊娠期高血压疾病是预防脑卒中的有效手段。当出现难以解