DB51-T 2961-2022长期护理成人失能分类规范

ICS03.080.01CCSICS03.080.01CCSA16四 川 省 地 方 标 准DB51/T2961—2022长期护理成人失能分类规范20222022122720230201四川省市场监督管理局发布目 次前言 II112范引文件 13语定义 14能类 15能类程 6附录A（料）长护理能类级请表 7附录B（范）长护理能类级评表 10附录C（料）长护理能护求估表 11附录D（料）长护理能类级估论书 12参考献 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。本文件为首次发布。长期护理成人失能分类规范范围本文件没有规范性引用文件。下列术语和定义适用于本文件。3.1日常生活活动activityofdailyliving个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。3.2认知功能cognitivefunction3.3感知觉与沟通sensoryandcommunication个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。3.4社会参与socialinvolvement个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。3.5失能disability个体按正常方式进行日常独立生活活动及工作的能力受限或丧失。3.6长期护理long-termcare由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保1表1日常生活活动能力量表序号项目总分计分计分栏1进食10需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管0需部分帮助5自理102穿衣10需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5自理103面部与口腔清洁5需要帮助0自理54大便控制10失禁0偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶尔需要人工帮助取便5能控制105小便10失禁0偶有失禁，或需要他人提示5能控制106用厕10需要极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5可独立完成107平地行走15完全依赖他人0需极大帮助5需少量帮助10独立步行15表1（续）序号项目总分计分计分栏8床椅转移15完全依赖他人，不能坐0需大量帮助，能坐5需少量帮助10可独立完成159上下楼10不能，需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5可独立完成1010洗澡5依赖0自理5上述项目总分为100分，本评定得分为： 分。能力完好：100分；轻度缺损：65-95分；中度缺损：45-60分；重度缺损：≤40分。表2认知功能量表项目测评内容测评结果时间定向（4分）1.现在是哪一年？正确1个，得１分2.现在是几月（季节）？3.今天是几号/星期几？（相差一天算正确）4.现在是一天中的什么时候？（早上-中午-晚上）人物定向（4分）1.能否正确分辨自己：你叫什么名字？正确1个，得１分2.能否正确分辨家人？3.能否正确分辨照料者或其他人（医生、护士、病友）？4.能否正确分辨其他工作人员（如保险公司经办人员等）？空间定向（4分）说出目前居住的所在地？（省/市/区县/乡镇街道/村、社区、小区、机构名称/楼栋/单元/楼层/病区、门牌号、床位号等）1个得１分；正44分1（2分）1.能否正确说出户籍地？（省/市/区县/乡镇街道/村社区小区/楼栋/单元/楼层/门牌号）选择一个问题回答即可：1个，得１分；2个及以上，得2分2.能否回忆自己的生日？（年/月/日）3.能否回忆自己的结婚纪念日（年/月/日）4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日？（年/月/日）2（2分）1.能否回忆上一餐吃的主食？1个，得１分；2个及以上，得2分2.能否回忆上一餐吃的肉类？3.能否回忆上一餐吃的蔬菜？上述项目总分为16分，本次分为： 分。能力完好：16分；轻度缺：4-15分； 中度缺损：2-3分； 重度缺损：0-1分。3表3感知觉与沟通/社交量表序号测评内容总分计分计分栏1视力3完全失明（辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟随物体移动）0视力有限，看不清报纸大标题；但能辨认任何较大的物体1能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难2能看清书报上的标准字体32听力3完全听不见0讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见1轻声说话或说话距离超过2米时听不清；需在安静的环静或大声说话才能听到2可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音33沟通/社交3不能表达需要或理解他人的话；难以与人接触0表达需要或理解有一点困难，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化口头表达；脱离社会，勉强可与人交往，容易上当受骗1勉强能够表达自己的需要及理解他人的话（不能理解隐喻语），但需要增加时间或给予帮助；能适应单纯的环境2无困难，能与他人正常沟通和交流，待人接物恰当；有一定的适应社会环境的能力3上述项目总分为9分，本次分为： 分。能力完好：9分；轻度缺损：5-8分；中度缺损：1-4分；重度缺损：0分。失能类型及综合指标见表4。表4失能类型及综合指标失能类型综合指标日常生活活动能力认知功能感知觉与沟通/社交能力完好（0级）完好——轻度失能（1级）轻度缺损——中度失能中度失能Ⅰ级（2级A）中度缺损完好—轻度缺损—中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损中度失能Ⅱ级（2级B）中度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损中度失能Ⅲ级（2级C）中度缺损重度缺损重度缺损重度失能重度失能Ⅰ级（3级）重度缺损完好—轻度缺损—中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损重度失能Ⅱ级（4级）重度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损重度失能Ⅲ级（5级）重度缺损重度缺损重度缺损注释：“—”表示分类中不考虑此项的评估。生成报告争议复评公示生成报告分类评估生成报告争议复评公示生成报告分类评估受理提交疾病证明材料自评失能等级申请(失能6个月)填写基本信息表不予受理并告知原因不符合条件一定时限符合条件动态复评无异议有举报送达（必要时前置调查）（必要时前置调查）有异议有异议图1长期护理失能分类流程图图1长期护理失能分类流程图ABCD附录A（资料性）长期护理失能分类等级申请表A.1长期护理失能分类等级申请表长期护理失能分类等级申请表见表A.1。表A.1长期护理失能分类等级申请表申请人基本信息姓名身份证号码性别社保卡号民族年龄残疾人证□有残疾人证号： ；残疾等级： ；□无婚姻状况□未婚□已婚 □丧偶 □离婚□其他： 。户籍所在地省 市（州） 区/县 街道/乡（村）居住地址省 市（州） 区/县 街道/乡（村）医保参保地省 市（州）联系电话文化程度□文盲□小学 □中学（含中专）□大学（含大专）及以上是否首次申请□是 □否代理人姓名代理人电话代理人身份证代理人地址省 市（州） 区/县 街道/乡（村）与申请人关系□配偶 □子女 □父母□其他亲属 □雇佣照顾者 其他 申请人目前生活状况申请对象□城镇职工 □城乡居民 □特困人员 □低保或低保边缘 □市级以上劳动模范□重点优抚对象 □归国华侨 □计划生育特殊老人 独生子女家庭中的老人□其他： 居住状况□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住□与父母居住 □与兄弟姐妹们居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构 □医院□其他： 照护者当需要帮助（包括患病时谁能来照料配偶 □子女□亲友□保姆□护工□医疗人员□父母 □钟点工□没有任何人□其他： 经济来源□退休金/养老金 □子女贴 □亲友资助□其他 收入情况□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月 □≥6000元/月保障方式□职工基本医疗保险 □城乡居民基本医疗保险 □医疗救助 □商业医疗保险□全公费 □全自费 □其他： 表A.1（续）申请人目前就医及健康状况手术史□有 □无是否经过康复治疗□是，治疗 月□否失能时间 月现存疾病心血管系统疾病：□高血压□冠状动脉粥样硬化性心脏病□心功能不全□先天性心脏病□心脏瓣膜病□感染性心内膜炎□心包炎□肥厚性心肌病□限制性心肌病□缩窄性心肌病□心律失常□其他□有，具体不详呼吸系统疾病：□慢性支气管炎□慢性阻塞性肺疾病 □哮喘 □支气管扩张□肺血栓形成□肺结核□肺纤维化 □呼吸衰竭 □矽肺 □肺源性心脏病□睡眠呼吸暂停合征□其他□有，具体详消化系统疾病：□胃食管反流□胃炎□消化性溃疡□肠结核□结核性腹膜炎□溃疡性结肠炎□结肠克罗恩病□慢性腹泻□便秘□脂肪肝□肝硬化□急性胰腺炎□慢性胰腺炎□慢性胆囊炎□肝性脑病□其他□有，具体不详泌尿系统疾病：血液系统疾病：□贫血□再生障碍性贫血 □溶血性贫血□地中海贫血□白血病□霍奇金淋巴瘤□脾功能异常□腹型过敏性紫癜□血友病□过敏性紫癜性肾炎□特发性血小板减性紫癜 □血栓性血小板减性紫癜□其他□有，具不详神经系统疾病：□痴呆□脑卒中□脑血管病后遗症 □癫痫 □帕金森氏病□脊髓损伤□截瘫蛛网膜下腔出血□脊髓灰炎后遗症□脑萎缩□运动经元病□其他□有，具体不详内分泌系统及营养代谢性疾病：□糖尿病 □高脂血症 □痛风 □甲状腺功能亢症□甲状腺机能减退□库欣综合征 □原发性醛酮增多症 □嗜铬细胞瘤其他□有，具体不骨关节系统疾病：□骨折□全身性骨性关节炎□骨质疏松 □颈椎病□腰椎间盘突出□股骨头缺性坏死□其他□有，具体详风湿性疾病：□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□强直性脊柱炎□干燥综合征□血管炎□系统性硬化病□其他□有，具体不详其他：□大便失禁□尿失禁□白内障□青光眼□恶性肿瘤 □双眼失明□单眼失明□听力减退□压疮□有，具体不详表A.1（续）近30天意外事件车祸□无□有烫伤□0次□1次□2次□3次及以上走失□0次□1次□2次□3次及以上跌倒□0次□1次□2次□3次及以上坠床□0次□1次□2次□3次及以上噎食□0次□1次□2次□3次及以上自杀/自伤□0次□1次□2次□3次及以上压疮□0次□1次□2次□3次及以上其他（描述具体事件及发生频率）承诺事项愿意承担相应法律责任。申请人（代理人（签字： 年 月 日经办机构（含受托第三方）受理事项备注附录B（规范性）长期护理失能分类等级自评表B.1长期护理失能分类等级自评表长期护理失能分类等级自评表见表B.1。表B.1长期护理失能分类等级自评表条目得分独立（2）（1（需要帮助）依赖（0）选项进食独立，无需帮助部分独立，自己能吃，但需辅助不能独立完成，部分或全部靠喂食或鼻饲穿衣独立，无须帮助，能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控处理大小便（如导尿、灌肠等）用厕便后拭净及整理衣裤（可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆）不能独立完成需要帮助用（便盆不能独立完成厕洗澡自己能进出浴室（淋浴、盆浴，独立洗澡部分独立需帮助洗一部分（背部或腿）不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗床椅转移独立，无须帮助坐上及离开椅、凳（可用手杖或助步器）不能独立完成下床椅不能独立完成起注1：洗澡、大小便控制、进食为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。注2：A级：a类b类所有项目均独立。B级：a类1项或b类1-2项依赖。C级：a类b类各1项或b类3项依赖。D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；G级：a类b类所有项目均依赖。注3：此量表由申请人或其代理人自行评估，当等级达到一定等级时方可申请进行失能分类综合评估。附录C（资料性）长期护理失能照护需求评估表C.1长期护理照护需求评估表长期护理照护需求评估见表C.1。表C.1长期护理照护需求评估表评估配合程度意识状态清醒 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 □其他： 生命体征血压： / mmHg； 心率： 次/分钟； 呼吸： 次/分钟是否有管道□是 □否如果是请勾选鼻胃管 □气切管 □留置导尿管 □造瘘（胃肠造瘘管、膀胱造瘘管） □引流管 □氧气管 □其他 皮肤状况正常异常（皮肤异常状况：□过度干燥有皮屑□瘀青□疹子□伤口（部位：＿＿＿；大小＿＿＿＿）□类别：□擦伤□割伤□术后伤口□烧烫伤□压疮□其他： 是否使用辅具□是 □否如果是请勾选单手拐杖 □腋下拐杖□助行器 □轮椅 □支具肢假肢）□助听器 □眼镜 □便盆椅 □其他： 是否使用医疗设备□是 □否□氧气筒 □制氧机 □无创呼吸机 □吸痰器 □气垫床 □其他： 精神症状（最近14天的情况走失□0次 □1次 □2次 □3次及以上伤人□0次 □1次 □2次 □3次及以上毁坏物品□0次 □1次 □2次 □3次及以上夜间来回走动□0次 □1次 □2次 □3次及以上自伤/自杀□0次 □1次 □2次 □3次及以上随地解便□0次 □1次 □2次 □3次及以上胡言乱语□0次 □1次 □2次 □3次及以上被迫害/跟踪/议论感□0次 □1次 □2次 □3次及以上幻视，如：看见常人看不见的东西□0次 □1次 □2次 □3次及以上幻听，如：听见常人听不见的东西□0次 □1次 □2次 □3次及以上注1：该表仅作为长期护理失能照护需求评估信息补充采集。注