2019版：基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识(全文)

2019版：基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识（全文）随着加速康复外科(enhancedrecoveryafter良好的气道管理有利于减少围手术期的心肺并发症，加速患儿康复并减轻家庭和社会负担。气道管理是儿童围手术期，尤其是麻醉过程中重要因素1]。目前，我国尚缺乏小儿外科围手术期气道管理方面的共识。本共识整理融合了Medline、维普、万方医学网等数据库系统2000～2019GRADE12)进行分级，包括证据推荐程度及质量分级(风险评估)，旨在规范小儿外科围手术期气道管理。本专家共识不排除个体化差异。表1表1GRADE系统证据质量等级GRADE系统证据质量等级表2表2GRADE一、小儿外科围手术期特点儿童的生理功能尚未发育完善：①呼吸道发育仍不完善，易发生呼吸相对大，易造成术中低体温。儿童的个体差异较大：个体间的生长发育情况、对外界环境的适应能力均不同，是一生中敏感及变化迅速的时期。小儿外科手术的时机取决于疾病对患儿生长发育及生命的危害性。近年来，ERAS在成人外科得到了快速推广，很多方法同样适用于小儿，但在气道管理、营养管理、体液管理等各方面，小儿外科有其自身的特点和要求。二、小儿气道的解剖及生理特点2,3,4]。三、术前危险因素评估及防治措施(一)术前危险因素，包括以下几项：年龄≤12]。气道手术、耳鼻喉科手术。合并症 ①上呼吸道感染(upperrespiratorytractinfection，URTI)，合并流涕、喉咙痛痒、打喷嚏、鼻塞、咳嗽、发热中的2项及以上[5,6,7]。此类患儿若存在年龄<2岁、早产儿、被动吸烟、呼吸道疾病气道手术或气管插管等因素发生术后呼吸道并发症风险增高[5]术前两周内存在URTI者术后呼吸道并发症增加，与喉罩通气给氧相比，气管插管患儿术后主要呼吸道并发症(喉痉挛和支气管痉挛)的发生率是喉罩的 5倍是术前无URTI手术患儿的11倍②口颌颅面畸形③气道结构异常或创伤气道。④颈胸部占位压迫气管。(二)术前危险因素评估(二)术前危险因素评估等评估有无困难气道，有无睡眠呼吸暂停综合征或呼吸困难表现。疑有肺部氧合异常的情况行XCTXCTCT(CTA)检查；疑有咽喉、气管、支气管损伤及先天性气道结构异常、其他相关性疾病影响通气时行纤支镜检查；疑有饱胃患儿术前予胃肠减压。考虑创伤气道应进行快速检查、分级，根据结果即刻处理，然后进行再评估。URTI2URTI增加[7URTI推荐意见1，1A：术前2周内存在URTI并非麻醉禁忌证。(三)术前防治措施(三)术前防治措施1．物理治疗2．药物治疗除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。2．药物治疗①对Ⅱ类切口以上的手术及手术范围大、手术时间长等高危因素的Ⅰ类切口手术，术前预防性应用抗菌药物可减少手术切口感染和手术所涉及的器官/术前用苯二氮卓类药物会增加术后呼吸道并发症[30min给予特布他林、沙丁胺醇等短效支气管扩张剂吸入可以减少术后呼吸道并发症的发生率[8,9德等抗哮喘治疗，有咳嗽气喘等症状的患儿应同时应用支气管扩张剂如特布他林，同时评估气道梗阻的风险，选择合适的手术时机。3．麻醉前准备麻醉医生通过术前访视，对患儿及家长进行必要的宣教和解释，以减轻患儿及其家长的焦虑恐惧，减少患儿的精神创伤。①了解患儿现病史、既往史及麻醉手术史；②体格检查时注意有无牙齿松动和扁桃体肿大，评估患儿有无困难气道，若患儿张口度小于自己手指二横指，需警惕困难气38.5痰、听诊肺部哮鸣音、胸部X周及以上；④对有呕吐风险的患儿，术前进行胃肠减压，同时根据实验室检查结果评估患儿重要脏器功能；⑤麻醉前准备好合适的呼吸机、呼吸循环管理物品及药品等。推荐意见2，1A的患儿，应根据患儿风险-受益比综合考虑是否行麻醉手术。4．合适的麻醉方案麻醉医生根据手术部位制定相应的麻醉方案：①非气管内插管麻醉无激反应，加快术后康复[10]；③URTI的患儿尽量采取保留自主呼吸的静脉麻醉方式，但需防范屏气和喉、支气管痉挛。5．与家属的充分沟通推荐意见3，1A：区域神经阻滞、非阿片类药物等多模式镇痛可以减少全麻插管率，有利于术后快速康复。5．与家属的充分沟通了解患儿及家长的心理状态，明确告知术前存在的危险因素可能增加家长建立充分信任，征得家属知情同意，缓解家属紧张情绪。(一)术中危险因素1．麻醉相关危险因素①呼吸道：患儿术中保持自主呼吸时，因体位、舌后坠或麻醉药物均不足或过度通气[11]。对存在URTI的患儿，气管插管术后发生呼吸道并发症的概率最高，喉罩次之[12]。因此，对URTI带囊气管导管漏气而导致的再插管率[3kg囊气管导管仍存在争议。气管导管型号与鼻孔及小指末节关节大小相当，20cmH2O(1术中维持平稳的麻醉药物。⑤监测：加强对呼吸道管理监测，增加呼吸道管理的安全性。小儿基础代谢率高，体温中枢不完善，麻醉后易发生低体温。URTI20cmH2O)。2．手术相关危险因素(V/Q卧位手术可能导致术中气管导管移位，头低位手术增加胸腔内压；②切口及牵拉：切口过大及过度牵拉，胸廓完整性及胸壁神经、肌肉受损；③胸壁疾病：重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时可导致胸壁软化；(二)术中防治措施④手术操作：过度挤压、牵拉、钳夹肺组织以及电热器械处理可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏和大血管干扰循环，影响呼吸功能；⑤手术时间过长迷走神经损伤等造成气道压迫、影响呼吸功能。(二)术中防治措施术中麻醉药物的选择①吸入麻醉药(如七氟烷)：诱导苏醒迅速，复合其他麻醉药物使用，安全有效，现在广泛应用于小儿麻醉诱导和维持。对支气管起扩张作用，但抑制气道反射的作用弱[8]。②镇静药：丙泊酚静脉注射后起效快而平稳，呛咳、呃逆发生率低，对气道反射有较强的抑制作用，但对支气管扩张作用轻微，推荐用于高气道风险患儿的麻醉诱导和喉痉挛的治疗[14]；对于保留自主呼吸的患儿，丙泊酚复合瑞芬太尼是较好的麻醉维持方案。③镇瑞芬太尼因其起效快、作用时间短，在儿科麻醉中应用广泛。④肌松药：一般选择非去极化肌松药进行诱导和术中维持，罗库溴铵起效较快、作用时间适中，还有其特异性拮抗剂布瑞亭，适用于儿科麻醉特别是气道存在问题的麻醉。⑤区域阻滞用药：酰胺类局麻药利多卡因性能稳定、起效较快，扩散穿透能力均强；罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因，心脏毒性较布比卡因低，有血管收缩作用。这两种局麻药在儿科的区域神经阻滞中应用广泛。推荐意见5，1A：气管痉挛时需加深麻醉，维持更高的压力通气，必的患儿。手术方式的选择①特殊体位需求的手术，对术中可能影响麻醉的相关操作，术前与麻醉医生充分沟通。②可能波及气道或影响正常气体交换的手术，术前应有CO2决于腹腔内压力。术中需全程监测通气情况，并及时调整。气腹压力：新生儿<6mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，2～12个月的婴儿<8mmHg，1～2<10<12CO2CO2气胸不会引起高碳酸血症。更多的研究表明CO2气胸会引起高碳酸血症和更高的气道峰压，术中视CO24mmHg常是有害的[15,16,17]。④术前存在呼吸道或心血管阻塞的纵隔肿瘤，多学科会诊后选择合适的手术方案，以利于患儿术后快速康复。推荐意见6，1B：腔镜手术的气腹或气胸压力选择应根据手术视野要求和通气情况综合评估后选择。婴幼儿胸腔镜的CO2压力尽量控制在4mmHg以内。术中监护和气道管理(SpO2心电图、呼气末CO2、体温、尿量、吸入氧浓度、吸入/呼出麻醉药浓度以及血气分析；必要时监测麻醉深度、肌松程度、经食管超声及出凝血时间等，实时了解患儿呼吸情况及意识状态，增加呼吸道管理的安全性；②自主呼吸患儿可通过观察面色、胸廓抬动幅度和频率、双肺听诊及SpO2来管理气道；③对控制气道的患儿，应用可视化操作可以明显减少插管次数，降低术中术后呼吸道并发症，同时对困难气道问题进行快速诊断和处理；④对于需要单肺通气进行支气管阻塞的患儿，可以在纤维镜引导下气管导管外/4～7ml/kg)复合呼气末正压通气(PEEP)(4～6cmH2O)的通气模式可以减少呼吸道并发症的发生，降低气道峰压、减少肺内分流、提高肺顺应性，超声提示肺实变、肺水肿,9调整呼吸参数，维持呼吸、循环及内环境相对稳定；若术中发生气管导管移位，可通过胸部活动度、双肺听诊或胸部X插管位置[6,20]。推荐意见7，2B：从无创到有创的气道控制来减少气道创伤，使用小潮气量及低PEEP的保护性通气策略进行单肺通气。1．复苏时间延长(一)术后危险因素1．复苏时间延长引起的原因有麻醉药物代谢延迟、呼吸系统并发症(气道梗阻、气道损害、哮喘发作、肺水肿)、循环系统并发症(低血压、高血压、心律失常)、代谢紊乱(低血糖、酸中毒)、体温异常(低体温)、神经系统并发症(代谢性2．气管拔管与术后气道堵塞2．气管拔管与术后气道堵塞气管插管拔除后较麻醉诱导及气管插管时更易发生与气道相关的急症事件，如气道堵塞、气道堵塞后肺水肿、低氧血症、窒息、气道创伤、复苏延迟、谵妄、心血管反应。术后气道堵塞与气道堵塞后负压性肺水肿，ICU骤停、永久性脑损伤、甚至死亡。术后气道堵塞的常见类型包括痰栓或血块堵塞气道、喉痉挛、喉喘鸣、支气管痉挛、严重持续性咳嗽、呼吸暂停等。术后气道堵塞常见于：新生儿尤其是早产儿和肥胖儿；先天性气道发育畸形如喉气管软化或气道受压或合并呼吸系统疾病如近期呼吸道感染、支气管肺发育不良、肺囊性纤维化、哮喘或过敏性疾病；涉及呼吸道手术3．术后疼痛用镇静镇痛药物或肌肉松弛剂等。3．术后疼痛动，增加肺不张及肺部感染发生率。(二)术后防治措施1．缩短复苏时间2．术后监测术后尽可能避免使用长效镇痛镇静药物或肌肉松弛剂，以缩短复苏时生。2．术后监测3．气道堵塞的防治术后应严密监测生命体征(心率、血压、脉搏、呼吸、体温、经皮氧饱CO2胸部XB强对术前呼吸道感染的控制，保持呼吸道通畅，促进痰液排出及肺复张，必要时行支气管镜吸痰。3．气道堵塞的防治术后尽可能早拔管。拔管前需明确该患儿拔管风险程度，若术前存在严重的气管结构畸形、术中气道恶化和术后气道操作受限等高风险问题可考虑延迟拔管。尽可能减少拔管后再次进行气管插管。拔管后注意有无气4．术后镇痛管插管拔除相关并发症的发生，注意呼吸节律、频率、幅度有无异常。对高度怀疑上气道堵塞的患儿在准备拔管前可进行气囊漏气试验，若气囊漏气试验阳性需提防拔管后气道堵塞的发生。困难气道在术后尤其需谨慎评估气道条件，选择合适时机拔管。拔管后若出现呼吸窘迫、咯血、胸部线提示肺水肿等征象常提示气道堵塞，需给予氧疗、无创正压通气，同时予以雾化吸入性糖皮质激素及支气管扩张剂减轻气道炎症反应等措施，大部分患儿的症状在24h内得到改善。若无创通气下改善不明显，则考虑再次行气管插管正压通气[21]。4．术后镇痛患儿术后的疼痛可予以对乙酰氨基酚栓或右美托咪定等镇痛镇静处理，也可应用镇痛泵[22疗法等[23]。推荐意见8，1A：多模式和个体化镇痛可减少因术后疼痛所产生的拔管困难和复苏延迟发生。5．术后抗感染呼吸道感染是术后重要的并发症之一，尤其是术后肺炎直接影响患儿和中性粒细胞明显升高、C六、小儿外科围手术期气道管理常用药物(一)抗感染药物小儿外科围手术期的呼吸系统感染以病毒感染和细菌感染常见，非典对加速围手术期患儿的康复尤为重要。具体用药参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[24]。(二)糖皮质激素对围手术期发生气道痉挛或哮喘的患儿，应用糖皮质激素可维持气道(ICS布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等，能减轻喉部水肿，改善小气道痉挛，改善肺功能。其中对于4岁及以下的患儿雾化推荐应用布地奈德，0.5～1.0mg/次，根据病情调整雾化剂量、次数及疗程。术后气道痉挛或哮喘次注射量1～2mg/kg或氢化可的松琥珀酸钠每次注射量5～mg/kg[25,26ICS(三)支气管扩张剂6URTI27]。可选药物包括以特布他林、沙丁胺醇为代表的短效按年龄及体重给药：特布他林(<20kg2.5mg/20kg5.0mg/次)、沙丁胺醇