2019+AHAACCHRS+房颤管理更新+翻译版

2019AHA/ACC/HRSFocusedUpdateofthe2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillationRisk-BasedRisk-BasedAnticoagulantTherapy级别证据建议IA1.CHA2DS2VASC评分≥2分的男性、≥3分的女性房颤患者，推荐口服抗凝药包括华法林A达比加群B利伐沙班B阿哌沙班B依度沙班BRA2.NOAC比华法林更推荐于符合NOAC的房颤患者，除了中-重度二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜患者A3.使用华法林治疗的患者，初始抗凝治疗时应每周监测INR，稳定后每月监测INRB4.中-重度二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜之外的房颤患者，推荐使用CHA2DS2CASC评分来评估卒中风险B5.机械心脏瓣膜的房颤患者，推荐使用华法林6.续、永久无关B-NR

7.使用NOAC前应评估肝肾功能，开始使用NOAC后至少每年再评估肾功能、肝功能8.对风险、患者的价值及取向后共同制定9.房扑患者抗凝治疗推荐依据的风险预测与房颤相同9.房扑患者抗凝治疗推荐依据的风险预测与房颤相同C10.定期重新评估卒中、出血风险来再评价抗凝治疗的必要性及抗凝药物的选择C-EO11.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者，如果使用华法林但不能保持治疗窗的INR，建议使用NOACIIaB12.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者，CHA2DS2VASC评分0分的男性、1分的女性可不行抗凝治疗IIbB-NR13.CHA2DS2VASC评分≥2分的男性、≥3分的女性，合并终末期慢性肾脏病（CKD，肌酐清除率＜15ml/min）或正在透析的房颤患者，建议与华法林（INR2.0-3.0）或阿哌沙班抗凝治疗B-R14.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外的房颤患者，合并中重度慢性肾脏病（CKD，血肌酐SCr≥1.5mg/dl阿哌沙班，肌酐清-除率CrCl15-30ml/min达比加群，肌酐清除率CrCl≤50ml/min利伐沙班，肌酐清除率CrCl15-30ml/min依度沙班），如果CHADS2VASC评分是升高的，可考虑减少直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂的治疗剂量。C-LD

15.除中-重度二尖瓣狭窄、心脏机械瓣膜之外，CHA2DS2VASC评分1分的男性、2分的女性的房颤患者，可考虑与口服抗凝治疗以降低血栓栓塞卒中风险III无益 C-EO 16.终末期慢性肾脏病或正在透析的房颤患者，直接凝血酶抑制剂达比加群、Xa因子抑制剂利伐沙班和依度沙班不被推荐，因为缺乏获益大于风险的临床试验证据III有害

B-R

17.直接凝血酶抑制剂达比加群不能用于机械心脏瓣膜的房颤患者InterruptionandBridgingAnticoagulation，中断与桥接有机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，推荐普通肝素、I C低分子肝素用于桥接治疗，桥接治疗决策需平衡卒中风险和出血风险。B-RB-NRIIa B-NR

无机械心脏瓣膜的房颤患者行需要停华法林的操作，使用普通肝素、低分子肝素的桥接治疗决策需平衡卒中风险、出血风险和停药时间。依达鲁单抗用于危及生命的出血、紧急手术时逆转达比加群安西德奈用于危机生命的出血、不能控制的出血时逆转利伐沙班、阿哌沙班有用RecommendationforPercutaneousApproachestoOccludetheLAA，经皮左心耳封堵建议IIb B-NR 封堵RecommendationforCardiacSurge—ryLAAOcclusion/Excision心脏外科手术左心耳封堵/切除建议完整的心脏团队对房颤患者行心脏外科手术时，可考虑同时行左心IIb B-NR耳封堵ElectricalandPharmacologicalCardioversionofAFandAtrialFlutterRecommendationsforPreventionofThromboembolism 预防血栓栓塞建议I B-R房颤、房扑患者，发作时间≥48小时，或者房颤持续时间不明确，不论CHA2DS2VASC评分多少，不论选择何种方法(电转律、药物转律)转复为窦性心律，复律前至少进行3周的华法林(INR2.0-3.0)、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂的抗凝治疗，并维持至复律后4周持续时间≥48小时或不明确的房颤、房扑患者，需立即行心脏复律I C以维持血流动力学稳定时，如无禁忌症，应尽快开始抗凝治疗并维持至复律后4周I C-EO 长期抗凝决策IIa B-NR 持续时间≤48小时的房颤、房扑患者，CHA2DS2VASC评分男性≥2分，女性≥3分，复律前应尽快开始肝素、1种Xa因子抑制剂、1种直接凝血酶抑制剂的抗凝治疗，随后长期抗凝治疗。IIa B 持续时间≥48小时或不明确的房颤、房扑患者，转律前抗凝不足 3周，可行经食道心彩，如果证实左心房、左心耳未见血栓，可行心脏转律，抗凝治疗应该在食道心彩前开始，并维持至转律后至少 4周IIb B-NR

持续时间＜48小时，CHA2DS2VASC男性0分，女性1分的房颤、房扑患者，相对没有抗凝治疗的患者，在心脏转律前予肝素、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂抗凝治疗，在转律后无需抗凝治疗。RecommendationforCatheterAblationinHF导管消融建议IIb B-R 的死亡率及减少心衰患者的住院人数RecommendationsforAFComplicatingACS房颤合并ACS建议高危系统性血栓栓塞风险升高（CHA2DS2VASC高危系统性血栓栓塞风险升高（CHA2DS2VASC≥2分）的房颤合并ACS患者，除非出血风险超过获益，建议抗凝治疗。ICACS初发房颤，血流动力学不稳定，反复心绞痛发作，心率控制不达标的患者，推荐紧急直流电复律I C ACS合并AF推荐静脉注射β房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支IIa B-NR架植入的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），氯吡格雷优先于普拉格雷房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支IIa B-R架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）和调节剂量的维生素K拮抗剂的双联治疗可减少出血风险IIa B-R 房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACSPCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗B剂（氯吡格雷）和低剂量利伐沙班15mg双联治疗可减少出血风险IIa B-R

房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷）和达比加群150mgbid双联治疗可减少出血风险IIbB-R房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架（药物洗脱、裸金属）植入的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），可考虑4-6周后改双联治疗（口服抗凝药和IIbCP2Y12拮抗剂）房颤合并ACS严重左心功能不全、心衰、血流动力学不稳定的患者，可考虑使用胺碘酮或地高辛减慢快速心室反应IIbC房颤合并ACS患者只有在没有心衰症状或没有血流动力学不稳定的情况下，可考虑使用非二氢吡