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文档简介

AA省医疗机构开展健康体检服务执业登记表医疗机构名称日 期填表说明一、填写此表前，请认真阅读提交材料目录。未按要求提供申报材料的，不予受理。二、表格填写内容应该完整、准确。三、凡文字前有方框者，申请内容符合条件的请打勾。四、申请单位应原版下载打印申请表，格式不得更改。提供的申请材料复印件一律使用A4纸复印。（一）申请事项基本情况单位名称地 医疗机构登记号健康体检

m2联系电话基本项目：1.问卷问诊 2.一般检查 3.内 科4.外 科 5.眼 科 6.耳鼻咽喉科7.口腔科 8.妇 科申9.实验室常规检查请10.实验室生化检查健11.实验室免疫学检查康12.常规心电图体13.放射线检查检14.超声检查项备选项目（详见开展健康体检服务项目目录：目1.体能检查2.其他实验室检查3.仪器检查4.其他（二）提交材料目录、承诺书1.医疗机构开展健康体检服务执业登记的请示1.医疗机构开展健康体检服务执业登记的请示2.AA3.健康体检场所和候诊场所平面图录4.从事健康体检服务执业人员基本情况表5《专业技术职称证书》、《护士资格证书》复印件6.健康体检仪器/设备一览表7.开展健康体检服务项目目录8.开展健康体检服务的流程图及规章制度9.《医疗机构执业许可证》复印件承诺书承诺该登记表申请内容及所附材料均真实、合法。如有不实之处，愿承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。法定代表人：申请单位：（签章）（公章）年月日（三）初审意见（该部分内容仅针对二、三级医疗机构）相应权限的卫生健康委初审意见：相应权限的卫生健康委初审意见：卫生健康委（公章）卫生健康委（公章）申请复审日期：年月日（四）准予执业登记审核意见专家组审核结论：专家组审核结论：专家组签名：审核日期：年月日核发《医疗机构

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