下胫腓联合损伤的弹性固定治疗进展

下剧眯合损伤的弹性固定治疗进展张如意;云才【摘要】下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，踝关节损伤常伴有下胫腓联合损伤,越来越多的骨科医师开始在治疗踝关节损伤时重视下胫腓联合的诊疗.随着生物学固定理念逐渐普及，既往作为治疗金标准的下胫腓联合螺钉固定技术因存在相关并发症而逐渐受到质疑.弹性固定符合下胫腓联合的解剖及生物力学特点，逐渐被认可并推广.目前，弹性固定的方法主要有韧带重建（自体和异体）、锚钉缝合重建、Endobutton系统、Suturebutton系统和胫腓钩等固定装置.各种方法均有各自的临床适应证及优缺点.【期刊名称】《医学综述》【年（卷），期】2018（024）024【总页数】5页(P4899-4902,4907)【关键词】下胫腓联合;损伤;弹性固定【作者】张如意;云才【作者单位】首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院骨科，北京100043;首都医科大学石景山教学医院北京市石景山医院骨科，北京100043【正文语种】中文【中图分类】R686.5下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要解剖结构，踝关节损伤易合并下胫腓联合损伤。踝关节骨折的患者中，约有10%伴有需手术治疗的下胫腓联合损伤；而需要手术治疗的踝关节骨折患者中，下胫腓联合损伤所占比例翻倍。热衷运动人群的踝关节损伤中，下胫腓联合损伤所占比例高达74%［1］。随着运动人群所占比例的攀升和诊断水平的不断提高，临床中合并下胫腓联合损伤的踝关节损伤越来越多，故需及时规范治疗，避免急性损伤转为慢性损伤。既往公认的金标准——下胫腓联合螺钉固定，由于易引起复位不良率高、断钉、二次手术、复位丢失等并发症，逐渐被符合下胫腓联合微动的生物力学特点的弹性固定取代，可避免刚性固定的部分并发症，并保证固定强度和术后疗效，逐渐被认可和推广［2］。现结合下胫腓联合的解剖和生物力学特点，对不同弹性固定方式治疗下胫腓联合损伤的适应证、并发症及其预后进行综述。1适应证任何损伤的治疗都应结合其损伤程度分型进行。下胫腓联合损伤可根据损伤机制、踝关节稳定性及韧带损伤程度分为三型。I型：下胫腓前韧带、三角韧带浅层和骨间韧带部分损伤，未出现下胫腓分离，踝关节稳定；H型：下胫腓前韧带和三角韧带完全损伤，骨间韧带部分损伤，普通X线检查有时很难发现下胫腓分离，通过应力X线、CT或磁共振成像可明确诊断，踝关节潜在不稳定；B型：下胫腓韧带完全损伤分离，踝关节明显不稳定［3］。通常认为，H型和B型下胫腓联合损伤均需手术治疗；也有学者认为，慢性下胫腓损伤治疗非常困难且并发症多，故早期如不能确认下胫腓联合损伤后踝关节的稳定性，应行下胫腓联合固定［4］。适合刚性固定（下胫腓螺钉固定）的下胫腓联合损伤（如合并后踝损伤的下胫腓联合损伤），是否行后踝固定与进行弹性固定的影像学表现差别，仍需进一步研究。2治疗原则总的原则是解剖复位和稳定固定，其中解剖复位至关重要［2,5］。下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体组成，通过骨性结构和韧带复合体结构共同维持其稳定性。在骨性结构方面，腓骨远端内侧与胫骨远端外侧的腓切迹高度形合，实现下胫腓联合的骨性稳定；其中胫骨腓切迹的作用尤为重要，位于胫骨远端外后侧，向后成角约30°，其深度和位置存在变异。Elgafy等［6］通过对100名健康志愿者踝关节的CT扫描研究发现，67%腓切迹较深(>4mm)，呈新月形，33%腓切迹较浅(<4mm),呈矩形；腓切迹过浅易导致下胫腓联合不稳定，出现复位不良。合并后踝骨折时，应尽可能实现解剖复位，避免弹性固定后出现腓骨后方移位的复位不良。解剖复位方法主要有①直视下复位。通常是暴露下胫腓前联合，观察下胫腓联合前方的匹配情况；②点状复位钳钳夹复位。用复位钳在腓骨侧腓骨纵轴或稍偏后位置钳夹，使复位钳的钳夹方向与下胫腓联合关节面的垂线保持一致；考虑弹性固定术后弹性固定装置的蠕变，钳夹复位时踝关节位置一般位于趾屈位［7］；③术中参照健侧术前或术中影像学检查情况；④有条件可采用术中CT评价。3弹性固定的方式弹性固定是符合固定部位生理功能的一种固定方式，指在满足固定强度的情况下，保留固定部位一定的活动度，避免长期刚性固定导致的相关并发症(关节僵硬、骨性融合、内固定材料断裂等)。应选择有足够强度的内固定材料来维持固定部位的稳定性，便于早期活动，同时需符合自身微动特征。目前骨科应用(脊柱、肩锁关节、下胫腓联合等)广泛。下胫腓联合是复杂的微动弹性关节，微动连接可随踝关节相应运动。下胫腓联合韧带复合体的功能是加强踝关节的稳定性，维持关节在轴向、旋转及前后方向的应力平衡［8-10］。故实现下胫腓联合的弹性固定至关重要，目前弹性固定种类繁多，各有优劣。3.1自体韧带临床上，采用自体韧带重建下胫腓联合损伤可选择的移植物有腓骨长短肌腱、股薄肌腱、腘绳肌腱、踝关节伸肌支持带等，其中以腓骨长肌腱报道最多。Lui［11］采用自体腓骨长肌腱在预制的骨髓道中“8”字穿行、缠绕重建下胫腓前后韧带治疗陈旧性胫腓联合损伤，取得了初步的临床效果。但该方法是联合下胫腓螺钉一起使用，且韧带在骨道中反复穿行易发生〃杀伤角效应”，导致其生物力学性能下降和慢性磨损、松动。吴伟峰等［12］采用腓骨长肌腱单隧道重建下胫腓联合，比较不同重建方向的生物力学结果显示，横断面上位于下胫腓前韧带和骨间韧带之间，冠状面上沿下胫腓联合前韧带走向建立骨隧道，重建后的下胫腓联合生物力学最优。宣勇等［13］在吴伟峰等研究的基础上通过循环载荷对腓骨长肌腱重建下胫腓联合损伤的生物力学性能分析显示，60N预张力重建效果最佳。云文科等［14］采用自体股薄肌腱编织结合Endobutton、界面螺钉重建下胫腓联合前韧带治疗5例陈旧性下胫腓联合韧带损伤患者，术后随访美国足与踝关节协会(AmericanOrthopedicFootAndankleSociety，AOFAS)评分明显提高，踝关节正侧位片显示胫腓骨间隙、胫腓骨重叠、踝关节内侧间隙均在正常值范围。可见，采用自体韧带重建下胫腓联合主要应用于亚急性或陈旧性胫腓联合损伤，且需要增加额外的损伤，手术时间相对较长。3.2人工韧带由于自体韧带取材受限等因素，临床工作者开始着眼于人工韧带作为替代，修复下胫腓联合。生物力学研究显示，采用人工韧带修复下胫腓联合损伤，稳定性可靠、顺应性好、应力遮挡少、恢复踝关节面接触面积佳［15］。郭雅娣等［16］比较人工韧带和拉力螺钉固定治疗下胫腓联合损伤结果显示，人工韧带重建组较拉力螺钉固定组术后能更早负重，且未出现复位丢失等并发症，术后4个月和10个月的AOFAS评分显示，人工韧带重建组具有更好的踝关节功能。沈影超和王强［17］采用双侧悬吊技术或单侧悬吊加可吸收螺钉挤压螺钉固定技术，获得满意的疗效，后者手术时间较短。目前所指人工韧带均为Endobutton的线缆部分，与Las人工韧带同属PET材料，且编织方式相同。3.3锚钉技术缝合锚技术主要用于修复骨与韧带之间的连接，在骨科各专业组均得到广泛应用［18］。汤峰等［19］通过生物力学研究证实，缝合锚技术治疗下胫腓联合损伤的强度、刚度和稳定性优于拉力螺钉内固定，应力遮挡率和下胫腓联合分离位移均小于拉力螺钉（P<0.05）。李业奎等［20］采用带线锚钉与踝关节水平分别呈30°倾斜角和平行方向仿生重建旋后外旋型踝关节骨折合并损伤的下胫腓联合前、后韧带，术后通过随访踝关节功能评分和影像学检查结果显示，锚钉技术重建下胫腓联合是合并单纯前韧带损伤的有效治疗手段，较螺钉固定更能增加踝关节稳定性并促进踝关节功能早期恢复。Endobutton系统Endobutton系统两端为纽扣样钢板，中间靠线缆（聚对苯二甲酸乙二醇酯线缆）连接。解剖复位后预钻骨道，探测深度后选择合适长度的带袢钢板放置在胫侧或腓侧，另一侧选择一块不带袢钢板插入，用Ethibond缝线将袢与钢板固定。王强等［21］采用Endobutton系统治疗15例踝部骨折伴下胫腓联合损伤患者，骨隧道位于腓侧向上25°角、向前30°角，踝关节面近端3-4cm处。根据踝关节功能评分和影像学测量的随访结果显示，优良率达93%。李偏等［22］比较了Endobutton系统（骨隧道方向平行踝关节面、向前30°角）和金属螺钉治疗合并踝关节骨折的下胫腓联合损伤的临床疗效，随访（20.0±3.1）个月的结果显示，前者AOFAS评分优于后者，可降低内固定物松动或断裂的发生率，有助于踝关节早期功能锻炼，临床疗效满意，且该类型材料内含适合组织长入的小孔，韧带黏弹性强，便于组织和细胞长入。Endobutton固定时需要选择合适长度的袢，目前临床上均为固定长度的闭袢，长度间隔5mm，很难满足术中实际需要，导致固定的初始强度过松或过紧。SuturebuttonSuturebutton（锁扣带袢钢板）以TightRope为代表，由1块方形纽扣钢板、1块圆形纽扣钢板和Fiberwire组成。预钻孔后，用牵引导丝将带袢钢板从腓骨侧向胫骨侧穿隧道引出，然后将钢板固定于胫骨内侧，确保两侧的纽扣钢板紧贴骨面，维持踝关节背伸5°位，收紧腓骨侧纽扣钢板上的纤维线并打结。Seyhan等［23］研究发现，TightRope弹性固定治疗下胫腓联合损伤疗效肯定，较Endobutton钛质扣板切迹低，厚度为1.22mm。TightRope弹性固定与螺钉固定治疗踝部骨折伴下胫腓联合损伤比较，平均随访14.6个月结果显示，两组AOFAS评分差异无统计学意义，但前者的踝关节屈伸活动范围优于后者，差异有统计学意义，但腓侧线结易导致局部软组织激惹。有学者采用无线结的ZipTight方法后，随访疗效满意，但可因固定线的蠕变导致术后固定物松动［24］。有国夕卜学者对Suturebutton进行改良，采用Ethibond缝线穿Endobutton钢板或小的指骨钢板，将钢板置于胫骨侧，缝线在腓骨侧经腓骨或固定骨折的钢板固定，通过踝关节功能评分和影像学测量的随访结果显示，可达到解剖复位，取得满意的临床疗效，同时可避免螺钉固定并发症，降低手术费用［25］。但该系统最终的固定属于线结固定，固定的初始张力和固定的牢固程度在术者间差异较大，无具体的量化标准。Endobutton和Suture-button均有胫骨侧钢板未直接紧贴骨皮质的概率，导致后期内固定装置松动。3.6其他弹性内固定装置国内学者研发的胫腓钩和胫腓弹性钩钢板的报道较少，临床随访结果（踝关节功能评分和影像学测量）显示疗效较满意［26-27］。Xu等［28］自主研发的仿生弹性内固定装置治疗下胫腓联合损伤，腓侧为线扣设计，胫侧通过螺母旋套在主钉上，避免了打结固定的误差和并发症，但胫侧内固定切迹较高。目前还有橄榄针结合外固定架、钢丝捆扎、付氏钳、钢丝张力带、可调套式螺栓等固定方式，但应用较少［29］。4并发症自体韧带重建主要适用于陈旧性下胫腓联合损伤，但取材有限，同时可造成额外损伤；异体韧带存在生物相容性和骨溶解问题，Endobutton和Suture-button重建系统的并发症主要是局部软组织激惹、浅层感染、内固定装置下沉、骨溶解以及电线效应（骨隧道变宽）［11-17］。局部软组织激惹和浅层感染在Suture-button系统中更为明显，因该装置最后收紧时在腓侧采用4~5个线结固定，可长达6~8mm。将线结包埋在腓骨后方或采用无线结固定系统（ZipTight），但较易发生并发症［24-25］。Endobutton系统和仿生内固定装置下沉并发症主要发生在骨质疏松患者的胫侧或未经钢板固定的腓侧，尤其是复位加压力量较大的患者而骨溶解和〃电线效应”可能与早期负重时间和运动量有关，需要系统评估［23］。5小结弹性固定在下胫腓联合损伤治疗中的比例逐年提高，固定前的解剖复位至关重要。弹性固定众多方法中，自体韧带重建主要适用于亚急性或陈旧性下胫腓联合损伤Endobutton和Suturebutton是目前新鲜下胫腓联合损伤的主要选择，应用比例相对较高，人工韧带和锚钉技术次之。Endobutton和Suturebutton技术中骨隧道的方向与螺钉固定方向一致，有学者认为，重建骨隧道方向向近端倾斜、角度接近下胫腓联合前韧带的走向时，重建后的下胫腓联合生物力学更具优势但单束重建（纽扣钢板）与双束重建（人工韧带或者锚钉）的优劣仍需相关生物力学研究证实［12,16,20］。Endobutton固定时袢长度的合理选择以及Suturebutton固定时线结的松紧度控制均是调节弹性固定初始张力、确保下胫腓联合初始稳定性的措施，有关研究尚待进一步完善。综上所述，弹性固定符合下胫腓联合解剖学特点及生物力学要求，可满足患者早期进行功能锻炼的需求，在较短时间内恢复踝关节功能，减少内固定断裂、松动等并发症发生，同时可避免螺钉固定内固定取出后的复位再丢失，降低复位不良率，避免二次手术取出，减轻患者痛苦和经济负担［30］。随着相关技术和材料的不断改进，将广泛用于下胫腓联合损伤的治疗。参考文献【相关文献】HuntKJ,PhisitkulP,PiroloJ,etal.HighAnkleSprainsandSyndesmoticInjuriesinAthletes[J].JAmAcadOrthopSurg,2015,23(11):661-673.ZhangP,LiangY,HeJ,etal.Asystematicreviewofsuture-buttonversussyndesmoticscrewinthetreatmentofdistaltibiofibularsyndesmosisinjury[J].BMCMusculoskeletDisord,2017,18(1):286.PorterDA,JaggersRR,BarnesAF,etal.Optimalmanagementofanklesyndesmosisinjuries[J].OpenAccessJSportsMed,2014,5:173-182.vanZuurenWJ,SchepersT,BeumerA,etal.Acutesyndesmoticinstabilityinanklefractures:Areview[J].FootAnkleSurg,2017,23(3):135-141.RammeltS,ObrubaP.Anupdateontheevaluationandtreatmentofsyndesmoticinjuries[J].EurJTraumaEmergSurg,2015,41(6):601-614.ElgafyH,SemaanHB,BlessingerB,etal.Computedtomographyofnormaldistaltibiofbularsyndesmosis[J].SkeletalRadiol,2010,39(6):559-564.de-Las-HerasRomeroJ,AlvarezAML,SanchezFM,etal.Mana-gementofsyndesmoticinjuriesoftheankle[J].EFORTOpenRev,2017,2(9):403-409.陈大伟，李兵，俞光荣.下胫腓联合的生物力学研究进展[J].医用生物力学,2015,30(1):94-98.Ogilvie-HarrisDJ,ReedSC,HedmanTP.Disruptionoftheanklesyndesmosis:Biomechanicalstudyoftheligamentousrestraints[J].Arthroscopy,1994,10(5):558-560.HoefnagelsEM,WaitesMD,WingID,etal.Biomechanicalcomparisonoftheinterosseoustibiofibularligamentandtheanteriortibiofibularligament[J].FootAnkleInt,2007,28(5):602-604.LuiTH.Tri-ligamentousreconstructionofthedistaltibiofibularsyndesmosis:Aminimallyinvasiveapproach[J].JFootAnkleSurg,2010,49(5):495-500.吴伟峰，骆宇春,刘云鹏，等.下胫腓联合损伤韧带重建的生物力学研究[J/CD].中华关节外科杂志(电子版),2014,8(2):58-61.宣勇,骆宇春，张焱，等.循环载荷对腓骨长肌腱重建下胫腓联合损伤的生物力学性能分析[J].中国矫形外科杂志,2015,23(10):928-932.云文科,葛茂林，王剑，等.韧带重建治疗陈旧性下胫腓联合韧带损伤[J].解放军医学杂志,2015,40(1):77-78.吴子征，王炳，曹云，等.人工韧带修复下胫腓联合损伤的生物力学研究[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(10):1217-1220.郭雅娣,吴子征，张键，等.人工韧带重建和拉力螺钉固定治疗下胫腓联合损伤的疗效比较[J].中华创伤杂志,2015,31(4):336-337.沈影超，王强.聚对苯二甲酸乙二酯人工韧带重建治疗下胫腓联合体损伤中期疗效分析[J].创伤外科杂志,2016,18(7):403-407.张如意，唐佩福，陶笙，等.锚钉技术治疗髌骨下极撕脱骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2013,21(10):1046-1048.汤峰，王勤业,徐忠良，等.缝合锚弹性固定生理重建修复下胫腓联合损伤[J].中国组织工程研究2013,17(30):5466-5471.李业奎,江淳,孔令超，等.仿生修复治疗旋后外旋型踝关节骨折中下胫腓联合韧带损伤[J].皖南医学院学报,2016,35(6):534-536.王强，沈影超,张永良，等.Endobutton纽扣钢板线缆系统重建治疗下胫腓联合损伤[J].生物医学工程与临床,2013,17(5):460-463.李偏,李小荣，梁孟波双Endobutton钢板内固定治疗踝关节骨折合并下胫腓联合损伤疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2016,31(12):1332-1333.SeyhanM,DonmezF,MahirogullariM,etal.Comparisonofscrewfixationwithelasticfixationmethodsinthetreatmentofsyndesmosisinjuriesinanklefractures[J].Injury,2015,46Suppl2:S19-23.PetersonKS,