急性腹痛副本

急性腹痛的诊断与鉴别诊断

消化内科邹文第一页，共40页。病例1男性，72岁，突发上腹痛1天下午饱餐并少量饮酒，出现上腹饱胀不适，至夜间3点突感上腹痛，心悸，呕吐2次，无腹泻，无肛门停顿排便排气，无发热。次晨急诊，门诊查血像，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。但患者腹痛进展性加重，并向左肩背部放射，伴头晕、大汗。既往有胆囊炎，高血压病史体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊断？第二页，共40页。病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时。患者5小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊状大便，呕吐非咖啡渣样胃内容物，以“急性胰腺炎?〞收住院病程中无明显胸闷、心悸，无发热既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？第三页，共40页。病例3男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停顿，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，挪动性浊音〔-〕诊断？第四页，共40页。概述急性腹痛指患者自觉腹部突发的疼痛；常由腹腔内、外脏器病变引起起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，可与消化系统有关，也可为全身疾病伴随病症之一，涉及内、外、妇等多学科疾病拖延诊断、不恰当的检查或治疗，将造成贻误病情、人财浪费第五页，共40页。急性腹痛常见腹部原因感染/炎症穿孔/破裂梗阻/扭转胃肠道疾病急性胃（肠）炎、急性出血坏死性肠炎、结肠憩室炎、Meckel憩室炎、炎症性肠病、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎消化性溃疡穿孔、胃癌穿孔、急性肠穿孔急性肠梗阻、急性胃扭转肝脏、胆道、胰腺、脾脏疾病急性肝炎、肝脓肿、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、胰腺脓肿肝脏破裂/出血、脾脏破裂/出血胆道蛔虫症、胆石绞痛、急性胆囊扭转、急性脾扭转泌尿系统疾病急性肾盂肾炎肾、输尿管结石妇产科疾病急性输卵管炎、输卵管积脓、子宫内膜炎异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、子宫破裂卵巢扭转、妊娠子宫扭转腹壁、腹膜疾病急性腹膜炎（原发、继发）、急性盆腔炎腹部血管病变肠系膜动脉急性阻塞、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜静脉血栓形成、急性门静脉血栓形成、急性肝静脉血栓形成、脾梗塞、肾梗塞、腹主动脉瘤、夹层动脉瘤第六页，共40页。急性腹痛常见腹部外原因胸部疾病肋间神经痛、膈胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性右心衰、下叶肺炎、气胸、肺梗死血液系统疾病急性溶血、镰状细胞危象、急性白血病神经系统疾病带状疱疹、脊髓痨、神经根压迫、腹型癫痫代谢障碍疾病糖尿病酮症酸中毒、低血糖状态、Addison病危象、尿毒症、急性血卟啉病、原发性高脂血症、低钙血症与低钠血症变态反应及结缔组织病腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病药物相关性疾病铅中毒、铊中毒、麻醉药物戒断第七页，共40页。诊断要点完备的病史采集仔细的全身体检良好的诊断思路合理的辅助检查必要的动态观察第八页，共40页。病史采集年龄、性别、婚否、职业、月经史〔女〕既往史和起病诱因病症发生的时间顺序腹痛的部位腹痛的性质与强度加重或减轻的因素伴随病症第九页，共40页。体格检查最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象注意病人姿势、表情注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度叩诊注意鼓音区的范围、挪动性浊音、肝浊音界的改变听诊肠鸣音的活泼/亢进、减弱/消失，有无振水音等必要时，行直肠指检第十页，共40页。高危征象〔1〕体温体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反响才能的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重休克

休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应仔细、动态观察患者的生命体征发现愈早，预后愈好第十一页，共40页。高危征象〔2〕腹膜炎的征象外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在，常普及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度那么随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％第十二页，共40页。高危征象〔3〕腹胀

不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液引起第十三页，共40页。辅助检查三大常规，尤其是血常规肝功能血尿淀粉酶尿HCG〔育龄女性〕X线检查，尤其是腹部立位平片ECG(高危人群)B超CT、CTA诊断性腹腔穿刺内镜、腹腔镜等第十四页，共40页。诊断思路定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？

定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛？

定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？第十五页，共40页。定性诊断

临床表现内科急性腹痛外科急性腹痛起病情况不定急骤前驱症状有一般无腹痛轻重不一、可间歇发作、含糊而不固定由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫全身中毒反应可先于腹痛出现后于腹痛出现腹膜刺激征压痛±＋反跳痛－＋肌紧张±＋腹膜刺激征演变片断、减轻或消失持续、进展其他部位体征常有无第十六页，共40页。部位腹内病变腹外病变右上腹肝脏：肝脓肿破裂、肝癌破裂等胆囊与胆管：胆道蛔虫、急性胆囊炎和胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转结肠肝曲：结肠癌梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心梗、急性右心衰左上腹脾：脾梗死、脾破裂、脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻，结肠脾曲缺血左膈胸膜炎、左肋间神经痛右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎脊柱病变（脊髓痨、椎间盘突出、胸腰椎压缩性骨折等）、右侧骶髂关节积脓、带状疱疹等左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎、左侧嵌顿性腹股沟疝或股疝、溃疡性结肠炎卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢破裂、左侧输卵管炎肾脏、输尿管：左侧肾结石、左输尿管结石、右侧肾盂肾炎左侧骶髂关节积脓等上中腹胃十二指肠：急性胃肠炎、急性胃扩张、急性胃扭转、消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血坏死性小肠炎、肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、肠系膜静脉血栓形成、急性肠系膜淋巴结炎腹主动脉和门静脉：腹主动脉瘤、夹层动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心梗、急性心包炎下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、肠缺血性病变大网膜：大网膜扭转铅或铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、神经性腹痛等定位诊断第十七页，共40页。定因诊断

感染/炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变部分，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液、不凝血等有助于诊断，超声、X线和CT等检查，诊断可以确立第十八页，共40页。梗阻/改变：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停顿排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒病症和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫，早期病症与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断第十九页，共40页。高危人群〔1〕老年患者对疼痛敏感性低，反响差容易发生心脏、血管相关的疾病根底疾病较多，与腹痛相影响、互相混淆妊娠期患者与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、前兆子痫毒血症，HELLP综合征等与妊娠无关：病症及体征可能会因为妊娠期的原因此发生变化第二十页，共40页。高危人群〔2〕免疫力低下的患者〔包括艾滋病患者〕小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎第二十一页，共40页。病例1男性，72岁，突发上腹痛1天入院前饱餐并少量饮酒，出现上腹饱胀不适，至夜间3点突感上腹痛，心悸，呕吐2次，无腹泻，无肛门停顿排便排气，无发热。次晨急诊，门诊查血像，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎。但患者腹痛进展性加重，并向左肩背部放射，伴头晕、大汗。既往有胆囊炎，高血压病史体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征诊断？第二十二页，共40页。辅助检查肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常尿常规、尿淀粉酶：正常胸片及腹部立位平片未见异常第二十三页，共40页。诊断思路定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？结合老年患者，有高血压根底病，在排除常见消化系统急腹症的根底上，需排除心血管系统疾病心肌酶谱CK800IU/L，AST210IU/L，CKMB96IU/L心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早诊断：急性下壁心肌梗死

第二十四页，共40页。病例2男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时。患者5小时前无明显诱因突发胸部及上腹剧痛，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊状大便，呕吐非咖啡渣样胃内容物，以“急性胰腺炎〞收住院病程中无明显胸闷、心悸，无发热既往：高血压病史5年体检：痛苦貌，BP140/106mmHg，P90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱诊断？第二十五页，共40页。辅助检查血常规：WBC10.5×109/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶谱、电解质、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片肠管明显扩张，未见气液平心电图左室高电压，T波变化第二十六页，共40页。诊断思路定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高--内科？外科？定位：中上腹—胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符〞—腹部血管性疾病？结合老年患者，有高血压根底病，在排除急性胰腺炎、急性心肌堵塞等的根底上，需排除腹部血管疾病第二十七页，共40页。CTA诊断：降主动脉夹层动脉瘤第二十八页，共40页。诊断时应注意的原那么关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现关注高危疾病，首先警觉、排除危重型急腹症采用“排除法〞，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症尽可能“一元论〞,用一种疾病解释所有出现的病症和体征第二十九页，共40页。高危疾病急性心肌梗死急性重症胰腺炎急性梗阻性化脓性胆管炎脏器破裂/穿孔/出血腹部血管病变所致腹痛〔包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血〕第三十页，共40页。病例3男性，19岁，阵发性腹痛1周1周前饮酒后出现剑下疼痛，后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停顿，伴低热，体温最高37.4℃。体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，挪动性浊音〔-〕诊断？第三十一页，共40页。抗感染治疗后，体温正常，但腹痛无缓解，以“急性阑尾炎〞行“阑尾切除术〞，术中阑尾炎症不明显术后第3天，患者再次出现腹痛，同时出现腹泻，大便检查有红细胞、白细胞，OB+，予抗生素抗感染、肠道益生菌调整肠道菌群治疗，腹泻好转，但大便仍有红细胞、白细胞CT示小肠扩张，增厚，予激素治疗，腹痛及腹泻有所好转腹痛3周后第三十二页，共40页。诊断：过敏性紫癜第三十三页，共40页。急性腹痛的处理〔1〕对于病情危重的患者--“先救命后治病〞保持呼吸通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量，在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，解除梗阻，引流脓液等第三十四页，共40页。急性腹痛的处理〔2〕对于病情较重，但暂难明确诊断的患者“边诊断边治疗〞在亲密观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化的同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗暂禁食水，予以输液，以提供能量及维持病人的水电酸碱平衡伴感染者积极进展抗感染治疗，可经历性地选用针对革兰氏阴性菌和厌氧菌的抗生素第三十五页，共40页。急性腹痛的处理〔2〕疑有胃肠穿孔或肠坏死者，制止灌肠或应用泻剂对弥慢性腹膜炎者、肠麻木或肠梗阻者可行胃肠减压一般腹痛者进展止痛时可选用解痉镇痛类药，但近年来的研究认为可注射吗啡或哌替啶等麻醉剂假设病情不见好转，反而有加重趋势者，需考虑有否外科手术探查或治疗问题第三十六页，共40页。急性腹痛的处理〔3〕对于病情较轻，生命体征平稳的患者--“观察