ACS的诊治及处置流程核心科室

ACS的诊断及处置流程贵阳中医学院第二附属医院心内科冠状动脉粥样硬化性心脏病定义指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdiseaseCHD

)亦称缺血性心脏病可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒冠心病的危险因素

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患高胰岛素血症胰岛素抵抗冠心病分型急性冠脉综合征慢性冠脉病（慢性缺血综合征）

冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧、暂时、可逆缺血缺氧的临床综合征。ACS的定义发病机制

心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）

氧供：冠脉直径----冠脉狭窄→氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率

疼痛产生机制：

无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节→大脑9冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加心肌收缩力加强循环血量减少冠脉狭窄固定

冠脉痉挛10冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)病理解剖剖和病理理生理稳定的动动脉粥样样硬化斑斑块脂核外膜内皮细胞胞内膜平滑滑肌细胞胞(修复型型)中层平滑滑肌细胞胞(收缩型型)外膜纤维帽(平滑肌肌细胞和和基质)13斑块破裂、血血栓形成并扩扩展进入管腔腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉脉粥样硬化斑斑块外膜临床表现现胸痛特点部位：胸骨体上中中段后或心前前区，常向左左臂内侧、左左肩放射。性质：压迫感、压压榨样、紧缩缩性，偶伴恐恐惧、濒死感感诱因：劳力、情绪绪激动、饱餐餐、寒冷持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min缓解方法：休息或含服服硝酸甘油后后1～2分钟缓解体征：面色苍白、、冷汗，血压压升高、心率率增快、暂时时性心尖部SM心绞痛常见累累及部位实验室及其他他检查A正位B侧位胸片：一般正正常，无特异异性心电图心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水水平型下移，T波倒置，发作作间歇恢复正正常。静息心电图：：多无异常发作时心电图图：ST段压低0.1mVV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下下移＞0.1mV发作时心电图图运动前运运动中中运运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移移≥0.1mv持续2min以上心电图负荷试试验动态心电图:纪录24小时,显示活动和症症状出现时的的心电图变化。。ST段下移1mm，持续时间1min，C超声心动图：：局限性室壁壁运动异常提提示冠心病冠脉多排CT冠状动脉造影影：诊断和治治疗——“金标准”诊断断防治治原则：改善冠脉血供供降低心肌耗氧氧治疗动脉粥样样硬化。休息：立即停停止体力活动动，必要时给给予镇静剂药物：使用作作用快的硝酸酸酯制剂：硝酸甘油、消消心痛扩张冠状动脉脉→心肌供血↑扩张周围血管管→减轻心脏前后后负荷→心肌氧耗↓发作时治疗:硝酸甘油含服，1-2min起效，30min作用消失。副作用：头晕晕、头痛、面面红、心悸等等，偶血压下下降。长时间反复应应用可产生耐耐受性，停用用10h以上可恢复。。消心痛5-10mg含服，2-5min起效，作用维维持2-3小时发作时治疗:30冠脉供血心肌耗氧心率加快心肌张力增加加心肌收缩力加加强循环血量减少冠脉狭窄固定定冠脉痉挛缓解期治疗:β受体阻滞剂(B)硝酸酯(C)地尔硫卓类钙钙拮抗剂介入或手术治治疗药物治疗：β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力力↓→心肌氧氧耗↓美托洛尔阿阿替洛尔比比索洛尔卡卡维地洛等注意：与硝酸酸酯协同，小小剂量开始，，避免低血压压。停药逐步减量量低血压、支气气管哮喘、心心动过缓、二二度以上房室室传导阻滞不不宜应用硝酸酯类制剂剂：硝酸异山山梨酯单硝硝酸异山梨酯酯及硝酸甘油油长效制剂钙通道阻滞剂剂：抑制心肌肌收缩，心肌肌氧耗↓;扩张冠状A→增加心肌血供供；扩张血管管降低心脏前前后负荷维拉帕米，苯苯磺酸氨氯地地平，地尔硫卓等缓解期治疗:其他药物治疗疗：抑制血小板聚聚集：aspirin抗凝治疗：改改善微循环，，预防血栓形形成调脂治疗：降降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块块曲美他嗪抑抑制脂肪酸氧氧化和增加葡葡萄糖代谢，，治疗心肌肌缺血20mgtid中医中药：速速效救心丸，，复方丹参滴滴丸等缓解期治疗:介入治疗：PTCA、支架术外科手术：主主动脉-冠状动脉旁路路移植手术（（CABG）运动锻炼疗法法，促进侧支支循环建立缓解期治疗:经皮腔内血管管成形术及支支架植入术单一血管病变变-右冠脉狭窄ACB严重冠状动脉脉狭窄者需进进行择期PCI或搭桥手术；；提高生活质量量和延长患者者寿命。CABG二级预防应全全面综合考虑虑，为便于记记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：AAspirin抗血小板聚集集（或氯吡格格雷）Anti－anginals抗心绞痛硝酸酸类制剂BBetaloe预防心律律失常，，减轻心心脏负荷荷等Bloodpressure控制好血血压CCholesterol控制血脂脂水平C