麻醉科质量控制卫生行业标准

麻醉科质量控制卫生行业标准

福建省麻醉质量控制中心林财珠质控标准产生背景行业内缺乏统一的标准-安全性降低卫生部医疗服务标准委员会提出标准本标准由中华人民共和国卫生部批准本标准规定了麻醉科质量控制的要求本标准适用于全国各级具有资质的医疗单位的麻醉科开展工作时进行质量控制与改进麻醉科质控的术语和定义责任麻醉医师麻醉科护士手术室外麻醉离院前恢复室麻醉前准备室ASA分级麻醉科质控的术语和定义责任麻醉医师是指能单独和指导受训麻醉医师、麻醉专业研究生、在麻醉科实习的医学生实施和管理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，对接受麻醉病人的安全、有效及相关医疗行为承担相关法律责任的医师。麻醉科护士包括麻醉科恢复室护士、麻醉科门诊护士、麻醉科疼痛治疗护士、麻醉科疼痛病房护士、麻醉科辅助护士。麻醉科护士在麻醉医生管理和指导下，从事麻醉相关的设备、药品、耗材、文档等管理，麻醉恢复室护理工作，麻醉科门诊护理工作，疼痛门诊和疼痛病房护理工作。麻醉科护士不得从事麻醉相关操作。

麻醉科质控的术语和定义手术室外麻醉麻醉医生在手术室外的场所对接受诊断、治疗操作的患者实施麻醉离院前恢复室非住院手术病人术后经过一段时间恢复后，进入另一场所(离院前恢复室)做进一步恢复，和离院前准备麻醉前准备室病人准备室可进行相关准备（如监测、建立静脉通路）和相关操作ASA分级麻醉前根据病人全身健康和疾病的严重程度，对接受手术的风险进行分类评级麻醉科质量控制

学科设置麻醉科质量控制管理机构实施麻醉及其相关工作场所人员要求设备要求麻醉耗材要求麻醉药品管理

麻醉科制度与规范流程管理重点环节控制麻醉前质量控制麻醉过程中质量控制麻醉后质量控制麻醉科突发意外应急预案疼痛诊疗工作

学科设置

开展麻醉学相关临床工作的二级以上（含二级）医疗机构须设立麻醉科。其它医疗机构的临床麻醉及其相关工作应由责任麻醉医师承担。麻醉科做为独立的二级学科一级临床科室，承担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治疗和体外循环工作，参与院内急救复苏等医疗任务麻醉科质量控制管理机构

麻醉科须设立质量控制小组麻醉科质控小组负责人应由科主任或副主任担任麻醉科质控小组应有相应的工作章程麻醉科质控小组须制定年度工作计划，有开展工作记录麻醉科质控小组应对涉及麻醉质量的相关结果指标建立年度统计档案，并对各项结果指标不断改进和提高

实施麻醉及其相关工作场所

手术室内麻醉包括住院手术室和门诊手术室。综合医院手术台数与手术科室床位数比例为1:25-30，教学医院和以外科为主的医院为1:20-25。（来源：综合医院建筑设计规范建设部2007年发布）2手术室外麻醉包括内镜麻醉、产房、无痛人工流产、导管室、CT/MRI检查室、口腔科门诊等实施麻醉及其相关工作场所麻醉科门诊主要工作内容包括，麻醉前检查和准备，麻醉前会诊或咨询，出院病人麻醉后随访，麻醉相关并发症诊断和治疗4

麻醉恢复室手术室内须设置PACU，承担病人麻醉后的恢复和监护管理工作。PACU应设置在紧邻手术室区域，并靠近手术转运通道出口。麻醉苏醒床与手术床比例不低于1：2-3。（米勒麻醉学定为：每手术间配比1.5张恢复床位）实施施麻麻醉醉及及其其相相关关工工作作场场所所5离院院前前恢恢复复室室在开开展展非非住住院院手手术术的的医医疗疗机机构构，，宜宜设设置置离离院院前前恢恢复复室室，，为为病病人人离离院院做做准准备备6麻醉醉前前准准备备室室有条条件件的的医医疗疗机机构构，，应应在在手手术术室室内内设设置置麻麻醉醉前前准准备备室室7须在在手手术术室室内内设设立立专专用用的的药品品储储存存间间、、耗耗材材储储存存间间、、专专用用设设备备储储存存间间，，以以及及办办公公室室、、值值班班休休息息室室、、教教学学或或会会议议室室8三级医院院有条件件的应建建立疼痛门诊诊和疼痛痛病房人员要求求人员配比比麻醉科医医生及相相关人员员的数量量需与麻麻醉科开开展业务务范畴、、手术台台数、手手术医生生数量、、年手术术总量和和手术台台周转情情况相适适应人员资质质岗位职责责人员培训训个人工作作强度人员配比比1手术室内内麻醉手术室内内麻醉医医生配备备应同时时满足如如下2个条件，，①一个个责任麻麻醉医生生最多同同时兼管管2台麻醉（（每台均均有一名名下级医医生）；；②连续续麻醉时时间6小时所需需麻醉医医师最少少1名。在上上述2个前提下下，可根根据医疗疗机构的的具体情情况选择择下述方方法测算算配备麻麻醉医生生的数量量-手术台数数与麻醉醉科医师师比例最最少不低低于1:2-2.5；三级及及以下医医院不少少于1:1.5；-麻醉科医医师数量量与年麻麻醉总例例数比例例不低于于1:400。-手术台数数与麻醉醉科护士士比例不不少于1：0.25；三级及及以下医医院不少少于1:0.1人员配比比2手术室外外麻醉手术室外外麻醉每每岗位至至少配备备责任麻麻醉医师师1人，麻醉醉科护士士1人3麻醉科门门诊麻醉科门门诊须配配备麻醉醉科医生生和麻醉醉科门诊诊护士各各一人4术后恢复复室麻醉医生生与观察察床比例例不低于于1:5-10，麻醉科科恢复室室护士与与观察床床比例不不低于1:2（不同恢恢复阶段段，所需需配比的的麻醉科科恢复室室护士数数量不同同，恢复复初期需需要1:1，后期恢恢复1:3-6即可）。。（来源源：米勒勒麻醉学学）人员配比比5疼痛门诊诊每个诊疗疗岗位至至少需配配备主治治医师或或以上职职称者1人。疼痛痛治疗室室每张治治疗床需需配备麻麻醉科疼疼痛门诊诊护士1人6疼痛病房房疼痛诊疗疗病房应应视医院院和科室室的实际际情况设设置，床床位：医医师：麻麻醉科疼疼痛病房房护士为为1:0.4:0.4。至少有有2名主治医医师及以以上职称称的医师师，2名具有护护师及以以上职称称的护士士。住院院医师、、主治医医师和高高级职称称医师的的比例应应合理，，能够满满足三级级医师查查房和值值班的需需求人员配比比7体外循环环每台体外外循环机机需配备备主治医医师或以以上职称称者1人，体外外循环技技师1-2人8开展血液液回收的的医疗机机构，应增加加操作者者编制，，红细胞胞回收机机与操作作者的比比例不小小于1：0.49承担教学学工作的的医疗机机构麻醉醉科，应应配备教教学人员员1～2人人员资质质1从事临床床麻醉工工作的医医护人员员必须具具有相应应资格证证书、执执业证书书；医技技人员具具有专业业技术职职称证书书。2独立从事事临床麻麻醉工作作的医师师应取得得麻醉科科主治医医师资格格3按照医疗机机构的分级级实行相应应的责任麻麻醉医师负负责制2009年12月31日前已在从从事麻醉工工作者要担担任责任麻麻醉医师必必须获我国国执业医师师资格证书书和执业范范围为麻醉醉专业的执执业医师执执业证书。。2010年1月1日后从事临临床麻醉的的医师要担担任责任麻麻醉医师除除必须是医医学院本科科或专科毕毕业，拥有有我国执业业医师资格格证书、执执业范围为为麻醉专业业的执业医医师人员资质麻醉专业的的执业医师师执业证书书省、直辖市市及自治区区批准的麻麻醉学科住住院医师培培训基地颁颁发的心肺肺复苏合格格证书按其注册执执业的医疗疗机构等级级还必须满满足标准一级医疗机机构二级医院三级乙等医医院三级甲等医医院麻醉学科住住院医师培培训基地各等级医院院责任麻醉醉医师基本本标准一级医疗机构二级医院三级乙等三级甲等培训基地学习二甲或更高级别医院至少半年二级或更高级别医院至少从事过两年临床麻醉工作；其中在省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉至少一年在三乙或三甲医院至少从事过三年临床麻醉工作，其中在省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉至少一年省、直辖市及自治区批准的麻醉学科住院医师培训基地完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训，并通过考核获得结业证书者完成了三年的麻醉学科住院医师规范化培训，并通过考核获得结业证书者外，还必须在麻醉学科住院医师培训基地累计从事临床麻醉工作至少五年麻醉例数＞200例＞400例＞400例气管插管全麻＞100例＞200例＞200例医疗机构升级后，原已有的责医师按升级前医院标准执行，升级后新增加的责任医师按升级后医院级别的上述标准执行人员要求岗位职责：麻醉科须建建立并履行行各级各类类人员岗位位职责人员培训：应有相应的的设施、资资金和时间间用于专业业培训。应应有各级各各类人员培培训方案，，包括，入入职培训、、住院医培培训、继续续教育培训训等个人工作强强度：麻醉医生连连续工作时时间应不导导致过度疲疲劳或消耗耗过大的体体力。对择择期手术，，一位责任任麻醉医师师最多同时时负责2例病人的麻麻醉，急诊诊手术时不不得超过3例病人。一一般情况下下，麻醉科科医师和麻麻醉科护士士连续工作作3小时应休息息15分钟；6小时应安排排一次至少少30分钟的进食食进水等休休息时间。。急诊或值值班等每8小时应安排排至少1小时休息；；连续上班班不得超过过24小时；每周周至少休息息1天设备要求设备管理1所有设备应应通过国家家食品药品品监督管理理局对医疗疗器械注册册证进行审审批所需的的注册检测测，取得相相关准许证证件2麻醉科应设设专人（可可兼职）负负责麻醉科科仪器设备备的检查、、保养、报报修和消毒毒3所有仪器设设备应定期期检查，其其中麻醉机机、监护仪仪等设备每每日麻醉前前均需检测测，随时保保持处于完完好状态4按要求对设设备进行定定标和质控控5应有任何情情况下麻醉醉设备故障障时的应急急预案和措措施，确保保病人安全全设备要求设备配备1基本设备（（必须配备备项目）-手术间/手术室外麻麻醉场所：：每一个手手术间/手术室外麻麻醉场所均均须配备以以下设备和和设施，供供氧源及吸吸氧装置、、麻醉机、、多功能监监护仪（血血压、心率率、心电图图、脉搏血血氧饱和度度）、气道道管理工具具（包括用用于婴幼儿儿装置）、、吸引器、、简易人工工呼吸器、、应急照明明设施等。。呼末二氧氧化碳监测测仪应逐步步配备至每每手术床一一台。婴幼幼儿、高龄龄、危重病病人、复杂杂疑难手术术应配备体体温监测设设备。三级级医院可参参照执行，，二级医院院酌情配备备设备要求设备配备1基本设备（（必须配备备项目）-PACU：须配备如如下设备，，麻醉机或或呼吸机（（至少一台台）、每张张恢复室床床位须配备备吸氧装置置、监护仪仪（1台/恢复床）、、吸引器、、急救车、、气道管理理工具、简简易人工呼呼吸器等2急救设备每一个麻醉醉治疗区域域均须配备备急救设备备并保证功功能完好，，包括抢救救车、困难难气道处理理工具、除除颤仪等设备要求设备配备专用设备根据实际情情况选择下下列专用设设备的种类类和数量，，有创血流流动力学监监测仪、心心输出量监监测仪、呼呼吸功能监监测仪、体体温监测、、肌松监测测仪、麻醉醉深度监测测仪、麻醉醉气体监测测仪、血气气分析仪、、自体血回回收机、出出凝血功能能监测、血血球压积或或血红蛋白白测定仪、、渗透压检检测仪、血血糖监测仪仪、超声定定位引导装装置、经食食道心脏超超声、神经经刺激器、、纤维支气气管镜、处处理气道困困难的装置置、转运危危重病人专专用便携式式呼吸机和和监护仪麻醉耗材要要求麻醉耗材应应指定专人人负责，建建立麻醉耗耗材管理制制度所选耗材须须符合国家家相关规定定3须严格执行行相关的消消毒规范麻醉药品管管理须制定麻醉醉药品管理理制度，对对药品领用用、存储、、发放、回回收实施监监管严格执行毒毒麻药品和和一类精神神药品管理理规定建立新药使使用相关管管理制度4抢救药品须须专人负责责，监管药药品的有效效期，随时时进行补充充和更换麻醉科制度度与规范麻醉科制度度1麻醉科须建建立完善的的管理制度度，保证日日常工作高高效、有序序运行。各各项制度装装订成册，，便于员工工查阅和执执行2重点制度应应包括（但但不限于）），麻醉医医师分级授授权管理制制度、三级级医生负责责制、麻醉醉前访视与与讨论制度度、患者知知情告知制制度、麻醉醉前准备和和检查制度度、病历书书写规范与与管理制度度、麻醉管管理制度、、手术安全全核查制度度、死亡和和重症病例例讨论制度度、麻醉科科院内感染染管理制度度、不良事事件上报制制度、危重重患者抢救救制度、临临床用血管管理制度、、人员培训训和准入制制度、仪器器设备维修修保养制度度、麻醉用用具消毒保保管制度、、药械准入入制度、新新技术和新新项目准入入制度、毒毒麻药品管管理制度等等3建立科室突突发事件和和危机处理理相关制度度，及时有有效处理各各种意外事事件4应定期对制制度进行增增补、修订订，以适应应发展需要要5全员知晓制制度，以保保证制度的的有效性麻醉科制度度与规范麻醉科技术术规范1不断完善各各项技术操操作和麻醉醉管理规范范2各级人员须须在技术规规范指导下下开展相关关临床麻醉醉工作3建立技术规规范的培训训制度，并并有相关记记录流程管理建立麻醉科科相关工作作流程，以以促进科室室高效运行行。包括（（但不限于于）门诊流流程、会诊诊流程、暂暂停手术流流程、接台台手术流程程、急诊手手术流程、、术后镇痛痛管理流程程等2不断完善和和优化各项项流程重点环节控控制对于涉及麻醉安安全隐患的的重点环节节须加强管管理和控制制，降低风险险。包括：：麻醉诱导导期、麻醉醉清醒期、、送返病人人、麻醉交交接班、夜夜班交接班班、早上交交接班、手手术室外麻麻醉等环节节麻醉前质量量控制麻醉安排麻醉前评估估术前告知上报/讨论制度麻醉前准备备麻醉安排麻醉科接到到手术通知知单后，由由专门负责责的麻醉科科医师根据据临床麻醉醉分级管理理规定、手手术种类、、麻醉难易易程度、病病人状况、、麻醉科医医师的技术术水平及业业务能力予予以合理安安排，必要要时向科主主任报告麻麻醉安排情情况麻醉前评估估1实施手术风风险评估制制度。麻醉醉科医师于于术前对病病人进行评评估，分析析麻醉和围围手术期间间可能发生生的问题和和防治方法法，拟定麻麻醉方案，，并填写术术前会诊记记录2对病人全身身情况和麻麻醉风险进进行分级，，可参考美美国麻醉医医师协会““ASA体格情况分分级”对病病人进行评评定3急诊病人根根据病情由由有资质的的麻醉医师师决定术前前评估的内内容和时间间4非住院手术术病人应在在门诊完成成术前评估估，并预约约手术日期期。5对择期疑难难病例，手手术科室应应提前请麻麻醉科会诊诊或共同进进行术前讨讨论术前告知麻醉科医师师应向病人人或家属沟沟通和说明明拟定麻醉醉方法、监监测方法、、有创操作作、术后镇镇痛方法、、自费项目目、可能发发生的并发发症和意外外，以及所所采取的预预防措施等等。指导病病人如何配配合麻醉，，并告知禁禁食水的时时间。“麻麻醉知情同同意书”由由病人或或被委托人人、麻醉科科医生签字字后存入病病历上报/讨论制度1术前访视病病人时若发发现特殊疑疑难情况，，应及时向向上级医师师汇报。2对术前准备备不充分或或需补充或或复查必要要的检查项项目者，麻麻醉科医师师应向手术术医师提出出建议，完完善术前准准备。3对危险性极极大的或麻麻醉处理十十分复杂的的病例，麻麻醉科应于于术前向医医务科（处处）报告，，必要时由由医务科（（处）组织织有关科室室共同进行行术前讨论论麻醉前准备备麻醉方案准准备:根据手术要要求、患者者身体情况况、本单位位设备条件件并考虑病病人权益，，由责任麻麻醉医师选选择合适的的麻醉方式式，制定麻麻醉计划，，包括意外外情况处理理预案病人准备:根据手术要要求和麻醉醉方案对病病人进行麻麻醉前准备备工作。严严格执行术术前禁食水水规定；指指导病人停停用或继续续服用常规规用药；尽尽可能改善善病人全身身情况，控控制感染等等并发症，，使其达到到最佳状态态时进行手手术和麻醉醉麻醉前准备备麻醉药品与与相关物品品准备:-所有药品应应通过国家家食品药品品监督管理理局注册并并按使用说说明书使用用，严禁使使用过期药药品。-用注射器抽抽好的各种种药品应有有正确的标标签标注药药品名称、、剂量、浓浓度并集中中放好，急急救药品应应备好。-麻醉前准备备好相关耗耗材和用品品，包括：：面罩、吸吸引装置、、气管插管管/喉罩、通气气道、牙垫垫等麻醉前准备备麻醉设备准准备:-每一例麻醉醉均应常规规准备麻醉醉机、监护护仪、氧气气和吸氧装装置、吸引引器。-根据手术和和麻醉的需需求，可准准备其他相相关设备，，详见4.5.2。-对相应设备备进行气源源、电源、、耗材的连连接。-按设备的要要求开机、、检测，调调整相关参参数麻醉前准备备所有接受麻麻醉的病人人麻醉前均均应建立静静脉通路三方核对:实施麻醉前前、切皮前前和手术结结束时须由由麻醉医师师、手术医医师和手术术室护士对对病人信息息进行三方方核对，填填写手术病病人信息核核查表麻醉过程中中质量控制制1临床麻醉实实行责任麻麻醉医生负负责制。不不具备独立立从事临床床麻醉工作作资质的医医师必须在在上级医师师的指导下下开展相应应的工作2实施麻醉时时，严格执执行诊疗规规范和技术术操作常规规3任何情况下下均须确保保病人气道道通畅和有有效通气，，包括自主主呼吸和人人工通气。。所有接受受全身麻醉醉的病人必必须辅助供供氧4对所有接受受麻醉的病病人全程监监测脉搏血血氧饱和度度和心电图图，无创或或直接动脉脉血压麻醉过程中中质量控制制5麻醉期间，，不得擅自自离开工作作岗位。遇遇有困难或或意外应及及时向上级级医师汇报报。如果责责任麻醉医医生将所实实施的麻醉醉病人移交交给另外一一名责任麻麻醉医生，，则须妥善善办理相关关移交事项项，以确保保接班者了了解和熟悉悉该麻醉和和病人的相相关资料6术中严密观观察病人，，关注手术术进程，随随时与术者者保持有效效沟通7严格掌握术术中输血适适应证，合合理、安全全输血，积积极开展自自体输血8出现并发症症或意外情情况，应按按麻醉前准准备的预案案采取必要要的救治措措施，全力力保证病人人安全9必须按照《《病历书写写基本规范范》（卫医医政发〔2010〕11号）要求填填写麻醉知知情同意书书、麻醉术术前访视记记录、手术术安全核查查表、麻醉醉记录单和和麻醉术后后访视记录录等医疗文文书麻醉后质量量控制一般要求1所有病人麻麻醉后均应应在适当场场所进行恢恢复-危重病人，，或术后需需要较长时时间连续监监测生命体体征的病人人应转送至至重症监护护室进行恢恢复-其它病人麻麻醉后应在在麻醉恢复复室进行恢恢复2加强麻醉恢恢复室管理理，确保麻麻醉后恢复复期安全-PACU应有必要的的监测设备备、抢救设设备和药品品-PACU应配备有资资质的麻醉醉科医生和和麻醉科恢恢复室护士士-PACU的人员和设设备应根据据恢复的阶阶段不同可可灵活调配配-建立健全PACU各项规章制制度麻醉后质量量控制病人转入重重症监护室室恢复-手术结束前前，由麻醉醉医师根据据病人情况况决定是否否进入重症症监护室-决定转入重重症监护室室的病人由由麻醉科医医师、外科科医师、手手术室护士士共同转送送。转送途途中应连续续监测生命命体征，一一旦出现意意外情况由由麻醉医师师和外科医医师共同负负责处理-病人平稳转转运至重症症监护室后后继续连续续监测生命命体征，由由麻醉医师师和外科医医生分别