ARF的新概念及诊治进展

急性肾衰竭的新概念

及诊断和治疗进展中山大学附属第一医院肾内科纪玉莲急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用总结概述ＡＲＦ见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因流行病学调查显示发病率不断升高，医院获得性急性肾损伤也成为日益增长的生命威胁透析医疗费用高社保支付％透析费：>5000万/年,总费用:>1亿/年透析费：>5000万/年,总费用:>1亿/年概述汶川地震造成伤亡惨重，ARF是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收住院治疗1751例，进行手术1239例，其中挤压伤患者146名，占入院人数8.3%由挤压伤发生ARF50例，占挤压伤总人数34%，其中血液净化治疗77例已往报告ARF的发生率（0.6％~35％）死亡率（5％~85％）变异很大造成差异大的原因除与原发病有关外，缺乏敏感、实时、特异、简便的诊断和鉴别ＡＲＦ标志物也是重要原因尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善透析病人的死亡率ESRD第一年死亡率ARF病人死亡率急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展概述急性肾衰竭（ARF）的新概念AKI诊断中的新问题AKI的病因AKI的发病率肾脏替代治疗在AKI的应用总结Scr上升>0.3-0.5mg/dl(44．２umol/L／d)Scr超过基线值50%GFR<正常值50%CKD患者在原基础上下降15%～１００％肾功能下降需要透析治疗

既往ARF的诊断标准

既往ARF的诊断标准思考ARF至今尚无统一诊断标准2002年Kellum等在文献中发现35种；2003年Mehta等在文献中发现16种；常用标准是:血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFR）、尿量、24小时尿量。2004年560个中心AKI标准RicciZ,etal.NephrolDialTransplant2006;21:690-696

ARF的RIFLE

诊断标准CritCare,2006；8：R204

2004年由ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative）工作组制定按AKI程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure）肾功能丧失（Lossofkidneyfunction）终末期肾脏病（End-stagekidneydisease）分类GFR标准尿量标准危险↑Scr50％或↓GFR25％尿量<0.5ml/kg/h×6h损伤↑Scr75％或↓GFR50％尿量<0.5ml/kg/h×12h衰竭↑Scr100％或↓GFR75％或Scr≥350μmol/L（增加至少44μmol/L）尿量<0.3ml/kg/h×24h或无尿×24h肾功能丧失AKI持续>4周ESRDESRD>3月RIFLE分类类标准准CritCare2004：：8：：R204ARF的新新概念2005年年9月月ＡＳＳＮ、、ＩＳＳＮ等等国际肾肾脏病病和急急救医医学界界急性性肾损损害专专家工工作组组在阿阿姆斯斯特丹丹召开开AKIN会议提出拟拟用“AKI””取代代“ARF”（急性肾肾衰竭竭改为为急性性肾损损伤，，AcuteKidneyInjury,AKI）制定了了AKI的的定义义、诊诊断和和分期期的统统一标标准修订RIFLE标准准－AKIN近期有有资料料报告告，既既便Scr很小小幅度度（0.3mg/dl））的的变化化也会会影响响预后后为了增增加诊诊断的的敏感感性，，简化化诊断断，AcuteKidneyInjuryNetwork对对RIFLE作作了修修订，，制制定了了AKIN标准准CritCare2007；；11：：R31AKIN诊诊断和和分期期标准准IIIIIIIncreasedcreatininex0.5OR≥0.3mg/dlUO<.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2Increasecreatininex3orcreatinine4mg/dl(Acuteriseof0.5mg/dl)HighSensitivityHighSpecificityAKI的诊断断标准肾脏功能或结结构异常，包包括血、尿、、组织学或影影像学检测肾肾损伤标志物物异常，时间间不超过3个个月。肾功能在48小时内突然然减退：血肌肌酐升高绝对对值≥26.4μmol/L（（0.3mg/dL））；或肌酐较较前升高≥50％；或尿尿量减少（尿尿量小于0.5ml/kg/h，时时间超过6小小时）。AKI的诊断断标准符合下列条件件之一：肾功能在48小时内突然然降低：Scr升高绝绝对值≥0.3mg/dl（26.5umol/L）;Scr较前升升高50%；；持续6小时以以上尿量＜0.5ml/kg/h××6小时。。涵盖了急性肾肾衰竭的各阶阶段单独应用尿量量的改变作为为诊断标准时时，需要除外外尿路梗阻或或其他可导致致尿量减少的的原因。2005AKI专专家组，阿姆姆斯特丹CriticalCare2007,11:R31AKI分期标标准的特点明确了诊断AKI的时间间窗，即48小时；提高了AKI诊断的敏感感性，即SCr轻微升高高≥0.3mg/dl；；既包含血肌酐酐绝对值改变变也包含相对于于年龄、性别别、体重指数数既往肾功能状状况等差异的的相对值改变变；尿量标准仍然然是诊断AKI的重要指指标。RIFLE和和AKIN的的比较ANZICS资料库（57个ICU），120,123例例危重病人，，比较两种标标准对死亡率率的预示作用用两种标准诊断断的AKI发发生率有1％％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的的预示作用两两者无显著差差异证明简化了的AKIN标准具具有相同的敏敏感性和特异异性NDT2008；23：1569至今临床医师师仍沿用ARF这一术语急性肾衰竭的的新概念及诊诊断和治疗进进展概述急性肾衰竭（（ARF）的新新概念AKI诊断中中的新问题AKI的病因因AKI的发病病率肾脏替代治疗疗在AKI的的应用总结AKI诊断中中的新问题用肌酐标准和和用尿量标准准是否存在差差异尿量受利尿剂剂影响无无导尿管的的患者尿量记记录不准确尿尿量标准可能能过于敏感尿液指数或尿尿沉渣镜检对对早期诊断亦亦缺乏敏感性性和特异性什么是理想的的AKI标志志物在血肌酐升高高之前可诊断断AKI对AKI的病病情轻重能进进行分层诊断断能区分肾损伤伤的性质和类类型能明确肾小球球或小管病变变的位置和程程度有助于判断AKI的预后后探寻敏感、稳稳定、可靠,具有预早诊诊断价值的生生物标志物(biomarker),对AＫＩ的早期期诊断,早期期干预,降降低死亡率很很有意义探讨AKI诊诊断的早期检检测标志物SCr和尿量量异常作为诊诊断ARF的的标准存在一一定的缺陷，，受年龄、性性别、种族、、肌量等多因因素影响。SCr值的变变化缺乏特异异性,GFR＜50%才才起变化,对对GFR轻微微改变不敏感感,落后于GFR以SCr值的的变化决定治治疗,可能使使ARF继续续进展,丧失失早期治疗时时机不能区分肾损损伤的性质和和类型不能明确肾肾小球或小小管病变的的位置和程程度探讨AKI诊断的早早期检测标标志物CystatinC（ＣysＣ））:半胱氨氨酸蛋白酶酶抑制物超超家族成员员存在所有组组织器官及及胎盘中。。也存于各各种体液中中,如脑脊脊液、血液液、唾液等等。几乎完全被被肾小球滤滤过,不被被肾小管重重吸收和分分泌,不受受炎症反应应、恶性肿肿瘤、肌肉肉、性别及及年龄的影影响,也不不受低T3、T4水水平的影响响。预测AKI早于SCr增高诊诊断ARF1～3天,是反映ＡＫＫＩ早期肾肾功能的急急剧变化及及肾功能损损伤的严重重程度一个个敏感指标标诊断ARF的敏感性性和特异性性分别为91.9%和95.3%Herget-R,etal.KidneyInt,2004,sep:66(3):1115-1122.探讨AKI诊断的早早期检测标标志物肾小管损伤伤的生物学学标志物尿ＣysＣＣ中性粒细胞胞明胶酶相相关蛋白(NGAL)肾损伤因子子-1(KIM-1)IL-18探讨AKI诊断的早早期检测标标志物尿ＣysＣＣ可作为定量量肾小管损损害严重程程度的附加加指标ＡＫＩ危重重患者尿ＣＣysＣＣ升高可高高度预测将将行ＲＲＴＴ的需要ＣysＣ／／尿Ｃr比比值升高是是早期发现现近端肾小小管损害的的敏感指标标，并与肾肾小管损害害的程度密密切相关肾小管损伤伤的生物学学标志物尿NGAL中性粒粒细胞明胶胶酶相关性性脂质运载载蛋白(Neu2trophilGelatinase-AssociatedLipocalin)是脂蛋白运运载蛋白超超家族，在在肾损伤后后2h即即可检测到到,此时时SCr仍仍正常。71例接受受心肺转流流术中20例发生ARF的患患儿,以NGAL的的升高为ARF诊断断标准,可可提早至术术后2h。。若以SCr为标准准需术后1～3天才才能诊断进一步分析析显示,2h尿中中的NGAL水平是是ARF最最强的独立立预测因子子敏感感性性和和特特异异性性分分别别为为100%和和98%表明明NGAL可可以以作作为为肾肾缺缺血血或或中中毒毒性性AKI的的一一个个早早期期敏敏感感和和较较特特异异的的检检测测标标志志物物MishraJ,etal.surgery.Lancet,2005,365肾小小管管损损伤伤的的生生物物学学标标志志物物尿KIM––1：：肾肾损损伤伤分分子子-1(Kidneyinjurymolecule-1,)属１１型型跨跨膜膜糖糖蛋蛋白白,正正常常人人及及动动物物肾肾脏脏中中几几乎乎无无表表达达。。在在肾肾毒毒性性及及缺缺血血肾肾损损伤伤后后,近近端端小小管管上上皮皮细细胞胞表表达达,代代表表肾肾脏脏的的损损伤伤/修修复复过过程程肾损伤后1天天尿中KIM-1明明显升高10倍以上,而此时时SCr、、BUN、NAG、尿糖糖及尿蛋白均均无明显改变变在肾损伤12小时内尿中中KIM-1可见分分泌,早于管管型出现,在在ATN中KIM-1水平明显显高于其他原原因的AＫＩＩ患者在２１种尿液液检测指标中中其敏感性和和特异性最高高，且具有预预测临床结局局的作用VaidyaVS,etal.AJPRP,2006,290(2)肾小管损伤的的生物学标志志物IL–18：白介素素18(Interlukin18,):由于炎症反应应参与肾缺血血再灌注损伤伤的过程,在在实验性缺血血ARF模型型中,IL-18增加了中性性粒细胞对肾肾实质的浸润润同时Kwon等研究发现现,尿中IL-6及及IL-8的分泌与与肾缺血的免免疫状态相一一致,并能预预测所导致的的ARFParikhCR,etal.AJKD,2004:43(3).AKI的肾活活检指征存在缺血和肾肾毒性因素之之外的肾性急急性肾损伤，，可能需要特特殊治疗；临床表现类似似肾小球性疾疾病；临床表现似急急性间质性肾肾炎；原有肾脏疾疾病基础上上发生AKI；伴有系统性性损害的AKI；不典型者的的AKI，，特别是原原因不明者者；AKI病程程达到4周周，肾功能能不能恢复复者；肾移植术后后的急性肾肾功能下降降，排除手手术原因造造成的AKI需要肾肾活检术。。BrennerandRector'sTheKidney,8thed急性肾衰竭竭的新概念念及诊断和和治疗进展展概述急性肾衰竭竭（ARF）的的新概念AKI诊断断中的新问问题AKI的病病因AKI的发发病率肾脏替代治治疗在AKI的应用用AKI的病病因BrennerandRector'sTheKidney,8thed(55–60%)(35–40%)(5%)hswsAKI的病病因肾前性循环或泵衰衰竭致心输输出量减少少有效血容量量不足细胞外液重重新分配肾内血管收收缩高钙血症肝肾综合征征非甾体类消消炎镇痛药药应用AKI的病病因肾实质性肾小球性原发性或继继发性急急性或或急进性肾肾小球肾炎炎肾血管性（＜5％））血管炎炎S恶恶性小A硬硬化症急性肾A栓栓塞急急性肾V血栓形成成双侧肾皮质质坏死（＞＞50％））急性间质性肾炎炎（9％）药物过敏：：青霉素类类、止痛药药、利福平平、别嘌醇醇感染性：微微生物物毒素等等引起肾肾乳头坏死死代谢性：高高尿酸酸高钙尿尿症高钙钙血症肿瘤性：化化疗后后更明显急性肾小管管坏死：肾缺血、、肾毒性物物质AKI的病病因肾后性输尿管梗阻阻(双侧或或单侧)膀胱出口梗梗阻前列腺梗阻阻尿道梗阻急性肾衰竭竭的新概念念及诊断和和治疗进展展概述急性肾衰竭竭（ARF）的的新概念AKI诊断断中的新问问题AKI的病病因AKI的发发病率肾脏替代治治疗在AKI的应用用总结AKI的发发生率作者年份例数人群研究性质AKI发生率Ahlstrom2006668ICU前瞻性52.0%Cruz20062164ICU前瞻性10.8%Hoste20065383ICU回顾性67.2%Lopes2007182ICU回顾性37.4%Lopes200797HIV回顾性47.4%Ostermann200741972ICU回顾性35.8%Lopes2007126烧伤回顾性35.7%Coca2007304烧伤回顾性26.6%Lopes2006140干细胞移植回顾性37.8%Kuitunen2006808心胸外科回顾性19.3%Lin200646心胸外科回顾性78%Ali20075321普通人群回顾性1811p.m.p.Guitard200697肝移植回顾性63.8%O’Riordan2007300肝移植回顾性36.8%Lerolle200635ICU前瞻性65.8%Tallgren200769腹部手术前瞻性22%AKI的发生率急性肾衰竭竭的新概念念及诊断和和治疗进展展概述急性肾衰竭竭（ARF）的的新概念AKI诊断断中的新问问题AKI的病病因AKI的发发病率肾脏替代治治疗在AKI的应用用总结肾脏替代治治疗在AKI的应用用危重重症症AKI5％％～～6％％患患者者需需要要RRT，，院院内内死死亡亡率率50％％～～80％％目前前对对于于RRT治治疗疗AKI的的最最佳佳时时机机、、模模式式和和剂剂量量仍仍有有争争议议AKI工工作作组组（（AKINetwork））2006年年在在温温歌歌华华(Vancouver)召召开开会会议议，，复复习习文文献献并并制制定定达达成成有有关关共共识识AKI进进行行RRT治治疗疗的的指指征征少尿尿(尿尿量量＜＜200ml/12h)；；无尿尿(尿尿量量＜＜50ml/12h)；；高钾钾血血症症(血血钾钾＞＞6.5mmol/L)；；严重重酸酸中中毒毒(pH＜＜7.0））；；血钠钠＞155mmol/L／／＜＜120mmol/L；；血尿尿素素氮氮＞＞30mmol/L；；尿毒毒症症性性脑脑病病、、心心包包炎炎；；水负负荷荷过过重重；；LameireN.AcuteRenalFailure.Lancet2005;365:417-430AKI开开始始RRT的的指指征征CJASN2008：：3：：876指征特点绝对/相对代谢异常BUN>76mg/dl（27mmol/L）相对BUN>100mg/dl（35.7mmol/L）绝对高钾血症>6mEq/L相对高钾血症>6mEq/L伴ECG异常绝对血钾紊乱相对高镁血症>8mEq/L（4mmol/L）相对高镁血症>8mEq/L伴少尿和深腱反射消失绝对AKI开开始始RRT的的指指征征CJASN2008：：3：：876指征特点绝对/相对酸中毒pH>7.15相对pH<7.15绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对无尿/少尿RIFLEclassR相对RIFLEclassI相对RIFLEclassF相对液体过负荷利尿剂敏感相对利尿剂拮抗绝对AKI进进行行RRT剂剂量量的的研研究究前瞻瞻性性随随机机对对照照研研究究425例例伴伴ARF的的ICU患患者者行行CVVH治治疗疗Group1:超超滤滤量量20ml/h/kgGroup2:超超滤滤量量35ml/h/kgGroup3:超超滤滤量量45ml/h/kg主要要终终点点是是停停止止CVVH15天天后后的的生生存存率率RoncoC,etal.Lancet2000;356:26-30AKI进进行行RRT剂剂量量的的研研究究RoncoC,etal.Lancet2000;356:26-30RoncoC,etal:Lancet2000;356:26-30***p<0.001v.20mL/kg/hrCVVH治治疗疗AKI的的剂剂量量CVVH治治疗疗AKI的的剂剂量量小结结危重重患患者者伴伴ARF时时，，超超滤滤量量应应根根据据病病人人体体重重决决定定，，且且至至少少应应达达