重性精神疾病患者管理服务规范

重性精神疾病患者管理服务规范

金安区疾控中心一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。二、服务内容（一）建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。（二）随访对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。（二）随访2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。（二）随访（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（二）随访3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。三、服务流程四、服务要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。五、考核指标（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1％）。（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。六、附件1.重性精精神疾病患患者个人信信息补充表表2.重性精精神疾病患患者随访服服务记录表表（每年至少4次）附件1重重性精神疾疾病患者个个人信息补补充表姓名：编号□□－□□□□□监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

初次发病时间

既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科

次最近诊断情况诊断

确诊医院

确诊日期

最近一次1痊愈2好转3无变化4加重□治疗效果患病对家庭1轻度滋事

次2肇事

次3肇祸

次社会的影响4自伤

次5自杀未遂

次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□填表日期年月日医生签字

重性精神疾疾病患者个个人信息补补充表填表表说明1.对于重重性精神疾疾病患者，，在建立居居民健康档档案时，除除填写个人人基本信息息表外，还还应填写此此表。在随随访中发现现个人信息息有所变更更时，要及及时修订。。2.监护人人姓名：法法律规定的的、目前行行使监护职职责的人。。3．监护人人住址及监监护人电话话：填写患患者监护人人目前的居居住地址及及可以随时时联系的电电话。4.初次发发病时间：：患者首次次出现精神神症状的时时间。5.既往主主要症状：：根据患者者从第一次次发病到填填写此表之之时的情况况，填写患患者曾出现现过的主要要症状。6.既往往治疗情情况：根根据患者者接受的的门诊和和住院治治疗情况况填写。。若未住过过精神专专科医院院或综合合医院精精神科，，填写““0”，，住过院的的填写次次数。7.最近近诊断情情况：填填写患者者最近一一次所患患精神疾疾病的诊诊断名称称，并填填写医院院名称和和确诊日日期。8.患病病对家庭庭社会的的影响：：根据患患者从第第一次发发病到填填写此表表之时的的情况，，若未发发生过，，填写““0”；；若发生生过，填填写相应应的次数数。轻度滋事事：是指指公安机机关出警警但仅作作一般教教育等处处理的案案情，例例如患者者打、骂骂他人或或者扰乱乱秩序，，但没有有造成生生命财产产损害的的，属于于此类。。肇事：是是指患者者的行为为触犯了了我国《《治安管管理处罚罚法》但但未触犯犯《刑法法》，例例如患者者有行凶凶伤人毁毁物等，，但未导导致被害害人轻、、重伤的的。肇祸：是是指患者者的行为为触犯了了《刑法法》，属属于犯罪罪行为的的。9.关锁锁情况：：关锁指指出于非非医疗目目的，使使用某种种工具（（如绳索索、铁链链、铁笼笼等）限限制患者者的行动动自由。。附件2重重性精精神疾病病患者随随访服务务记录表表姓名：编号□□－□□□□□随访日期

年

月

日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会个人生活料理1良好2一般3较差□功能家务劳动1良好2一般3较差□情况生产劳动及工作1良好2一般3较差□

学习能力1良好2一般3较差□

社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事

次2肇事

次3肇祸

次4自伤

次5自杀未遂

次6无实验室检查

服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良1无2有

□反应治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□此次随访1稳定2基本稳定3不稳定□分类是否转诊1否2是□原因：

机构及科室：

用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□日期

年

月

日随访医生签名

重性精神神疾病患患者随访访服务记记录表填填表说明明1．目前前症状：：填写从从上次随随访到本本次随访访期间发发生的情情况。2．自知力：是患者者对其自自身精神神状态的的认识能能力。自知力完完全：患患者精神神症状消消失，真真正认识识到自己己有病，，能透彻彻认识到到哪些是是病态表表现，并并认为需需要治疗疗。自知力不不全：患患者承认认有病，，但缺乏乏正确认认识和分分析自己己病态表表现的能能力。自知力缺缺失：患患者否认认自己有有病。3．患病病对家庭庭社会的的影响：：填写从从上次随随访到本本次随访访期间发发生的情情况。若若未发生生过，填填写“0”；若若发生过过，填写写相应的的次数。。轻度滋事事：是指指公安机机关出警警但仅作作一般教教育等处处理的案案情，例例如患者者打、骂骂他人或或者扰乱乱秩序，，但没有有造成生生命财产产损害的的，属于于此类。。肇事：是是指患者者的行为为触犯了了我国《《治安管管理处罚罚法》但但未触犯犯《刑法法》，例例如患者者有行凶凶伤人毁毁物等，，但未导导致被害害人轻、、重伤的的。肇祸：是是指患者者的行为为触犯了了《刑法法》，属属于犯罪罪行为的的。4．实验验室检查查：记录录最近一一次（3个月内内）的实验验室检查查结果，，包括在在上级医医院或其其他医院院的检查查。5．服药药依从性性：“规规律”为为按医嘱嘱服药，，“间断断”为未未按医嘱嘱服药，，服药频频次或数数量不足足，“不不服药””即为医医生开了了处方，，但患者者未使用用此药。。6．药物物不良反反应：如如果患者者服用的的药物有有明显的的药物不不良反应应，应具具体描述述哪种药药物，以以及何种种不良反反应。7．此次次随访分分类：根根据从上上次随访访到此次次随访期期间患者者的总体体情况进进行选择择。8．是否否转诊：：根据患患者此次次随访的的情况，，确定是是否要转转诊，若若给出患患者转诊诊建议，，填写转转诊医院院的具体体名称。。9．用药药情况：：根据患患者的总总体情况况，填写写患者即即将服用用的抗精精神病药药物名称称，并写写明用法法。10．康康复措施施：根据据患者此此次随访访的情况况，给出出应采取取的康复复措施，，可以多多选。11．下下次随访访日期：：根据患患者的情情况确定定下次随随访时间间，并告告知患者者和家属属。谢谢！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。15:52:2815:52:2815:5212/31/20223:52:28PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2215:52:2815:52Dec-2231-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。15:52:2815:52:2815:52Saturday,December31,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2215:52:2815:52:28December31,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。31十十二二月20223:52:28下下午15:52:2812月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月223:52下午午12月-2215:52December31,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/3115:52:2915:52:2931December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。3:52:29下下午3:52下下午午15:52:2912月月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Saturday,December31,202210、很多事事情努力力了未必必有结果果，但是是不努力力却什么么改变也也没有。。。15:52:2915:52:2915:5212/31/20223:52:29PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。12月-2215:52:2915:52Dec-2231-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。15:52:2915:52:2915:52Saturday,December31,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2215:52:2915:52:29December31,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。31十十二二月20223:52:29下下午15:52:2912月月-2215、楚塞三湘接接，荆门九派派通。。。十二月223:52下下午12月-2215:52December31,202216、少年年十五五二十十时，，步行行夺得得胡马马骑。。。2022/12/3115:52:2915:52:2931December202217、空山山新雨雨后，，天气气晚来来秋。。。3:52:29下下午3:52下下午午15:52:2912月月-229、杨柳散和风风，青山澹吾吾虑。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、阅阅读读一一切切好好书书如如同同和和过过去去最最杰杰出出的的人人谈谈话话。。15:52:2915:52:2915:5212/31/20223:52:29PM11、