从ACCP指南看血栓综合治疗策略

从ACCP指南看血栓综合治疗策略第一页，共四十页，2022年，8月28日提纲第七届ACCP指南概述动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望第二页，共四十页，2022年，8月28日国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展——来自12个国家的70位专家共撰写了82篇综述大量的编者评论其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断——例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程第七届ACCP血栓栓塞预防指南第三页，共四十页，2022年，8月28日第七届ACCP血栓栓塞预防指南新增建议新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞的建议提出了许多新型抗凝药物第四页，共四十页，2022年，8月28日推荐级别的制定第七届ACCP血栓栓塞预防指南临床获益/危险性是否清楚?支持证据的方法学力度强力度:级别A中等力度:级别B弱力度:级别C是级别1(“推荐”)否级别2(“建议”)

设计力度较弱，但可以得出强有力的结果：级别C+第五页，共四十页，2022年，8月28日第六页，共四十页，2022年，8月28日提纲第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望第七页，共四十页，2022年，8月28日

UFH 在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素(Grade1A) 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade1C+)NSTEACS治疗建议第八页，共四十页，2022年，8月28日LMWH 急性期,LMWHs优于UFH(Grade1B) LMWHs治疗不需常规监测(Grade1C) 已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade2C) 应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade2B)NSTEACS治疗建议第九页，共四十页，2022年，8月28日NSTEACS中LWMH疗程的评价NSTEACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”第十页，共四十页，2022年，8月28日术后时间血栓及事件发生率24小时急性血栓0.6％4周亚急性血栓0.5－18％1年因血栓导致MI或死亡的发病率15.8％韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，36－39PCI术后血栓发病率PCI围术期血栓形成的风险第十一页，共四十页，2022年，8月28日普通肝素UFH50～70IU/kg，靶ACT值>200S（1C）UFHACT值250～300S(1C＋)按体重调节UFH60～100IU/kg（2C）PCI后常规静脉肝素（证据1A）PCI抗栓治疗GPIIb/IIIa抑制剂第十二页，共四十页，2022年，8月28日年龄>75岁：华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]心房颤动/心房扑动抗栓治疗有危险因素华法林（INR2.0-3.0）[证据级别：1A]无危险因素年龄65－75岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）[证据级别：1A]年龄<65岁：阿司匹林(325mg/d)[证据级别：2B]危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄>75岁中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭高血压病史糖尿病第十三页，共四十页，2022年，8月28日紧急复律心房颤动复律择期复律UFHIV（2C）持续<48小时*持续≥48小时或持续时间未知华法林3周（1C+）UFHIV或华法林至少5天不抗凝（2C）UFHIV或LMWH（2C）华法林至少4周（2C）药物/电复律UFHIV:目标PTT60s〔范围50－70s〕；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.0－3.0）无有抗凝TEE血栓第十四页，共四十页，2022年，8月28日提纲第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略新型抗凝药第十五页，共四十页，2022年，8月28日VTE:经常得不到及时诊断所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%深静脉血栓(DVT)病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE第十六页，共四十页，2022年，8月28日GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病

明确诊断的PE的病死率:3个月17%

75%PE死亡发生于首次住院期间第十七页，共四十页，2022年，8月28日THR术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有症状VTE 2-5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admission已进行血栓预防第十八页，共四十页，2022年，8月28日LMWHs在手术后预防VTE的有效性PreventionofDVTAfterGeneralSurgery*RegimenNo.ofNo.ofNo.ofPatientsIncidence%95%CIRiskTrialsPatientswithDVTReduction%Untreatedcontrols544,3101,0842524-27_Aspirin5372762016-2520ES3196281410-2044Low-doseheparin4710,33978487-868LMWH219,36459566-776IPC2132431-888*Pooleddatafromrandomisedtrialsusingfibrinogentestscanningastheprimaryoutcome.GeertsW.H.etal.Chest2001;119:132S-75S第十九页，共四十页，2022年，8月28日00,51那曲肝素对手术后病死率的影响%ofpatientsTotalmortalityTotalPEOtherThromboemboliceventsOthercausesofdeathNadroparinN=2247PlaceboN=2251P<0.05Thromboembolicmortality0.360.80.090.360.070.440Fraxiparine®0.3ml:theonlyLMWHtoshowsignificantmortalityreductioningeneralsurgeryP<0.05PezzuoliG.etal.Int.Surg.1989;74:205-10 ns第二十页，共四十页，2022年，8月28日静脉血栓栓塞的预防一般建议机械性预防高出血危险的患者（证据级别：1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）第二十一页，共四十页，2022年，8月28日中危外科手术患者的血栓预防手术时间<30min,可以活动,无其他危险因素的患者无特殊预防治疗,建议活动大型普外手术、泌尿及妇科手术的患者建议尽快采取抗凝治疗,如LDH,LMWH,IPC(高出血危险性)建议术后开始(若HFS延迟进行，术前即开始预防),抗凝药物LMWH,fondaparinux,OVKA(INR2-3),抗凝时间：>10天(2-4周)接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS)低危高危第二十二页，共四十页，2022年，8月28日下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）

建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防第二十三页，共四十页，2022年，8月28日在内科患者LMWHs与UFH的比较MismettiP.etal.Thromb.Haemost.2000;83:14-191.00.502.03.54.0TotalDVTTotalPETotalDeathsTotalMajorBleedingsLMWHbetterUFHbetterRR=1.07(0.79-1.45),p=0.661RR=0.83(0.56-1.24),p=0.37RR=0.74(0.29-1.88),p=0.52RR=0.48(0.23-1.00),p=0.049Relativerisk(RR*),LMWHversusUFH,with95%confidenceinterval(9comparativestudies)第二十四页，共四十页，2022年，8月28日速碧凝与UFH在老年内科患者的比较ForetteB.andY.Wolmark,Press.Med,1995;24:567-571NadroparinUFH101360104251641p=0.01p=0.01nsnsnsnsNumberofpatientsStudywithdrawDSVT*eventsPEMajorhaemorrhageHematomasMinorhaemorrhage*DSVT=DeepandSuperficialVenousThrombosis051015202530354045第二十五页，共四十页，2022年，8月28日癌症患者的血栓预防接受外科手术的癌症患者建议采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A），参照相关外科手术部分的建议)因急性疾病而卧床的癌症住院患者建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A）,参照相关内科患者处理的相关建议)长期置入中心静脉导管的癌症患者建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH（2B）,并反对使用固定计量的华法林（1B）第二十六页，共四十页，2022年，8月28日对于大多数DVT的癌症患者，建议使用LMWH治疗至少3－6个月（1A)对于PE的癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6个月（证据级别：1A）癌症患者血栓栓塞的治疗第二十七页，共四十页，2022年，8月28日01020304050n=61n=31n=30Patients<40yearswithabdominalsurgeryformalignantdiseaseProphylaxisandfollowupperiodof7daysDailyFUTconfirmedbyvenographyifpositiveBleedingcomplicationsControlgroupNadroparin

0.3mlinjectionRandomised,prospective,open-labeltrialFraxiparine®0.3mlefficacityandsafetycomparedtocontrolgroupTotalDVTBloodtransfusionWoundhematomasLocalhematomasatinjectionsite735474203140NadroparinPlacebo%ofpatientsMarassiA.etal.Int.Surg.1993;78:166-70P<0.01nsnsFraxiparine®0.3mlsignificantlydecreasesDVTincidenceincancersurgerypatients

withoutincreasingbleedingriskversuscontrol第二十八页，共四十页，2022年，8月28日高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）静脉血栓栓塞治疗第二十九页，共四十页，2022年，8月28日DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）静脉血栓栓塞治疗第三十页，共四十页，2022年，8月28日在DVT治疗中LMWH与UFH的比较Relativerisk(RR),LWMHversusUFHwith95%confidenceinterval

*TheRRreductionwasonlystatisticallysignificantfornadroparinSymptomaticrecurrentVTE: RR=0.53(0.18-0.73),n=1086,p<0.01*Majorbleeding: RR=0.68(0.31-0.85),n=1512,p<0.005Overallmortality: RR=0.47(0.10-0.69),n=1086,p<0.04120.51.502.5LensingA.W.A.etal.ArchInternMed.1995;155:601-7LWMHbetterUFHbetter(10comparativestudies)第三十一页，共四十页，2022年，8月28日Tasmanstudy:门诊使用速碧凝预防DVT的有效性和安全性%VTErecurrence*Majorbleeding**Overallmortality***Fraxiparine®In-hospitalUFH6.9%8.6%0.5%2.0%6.9%8.1%KoopmanM.W.M.etal.NEnglJMed.1996;334:682-7*duringthefirst24weeks.Absolutedifference1.7%,infavoroftheFraxiparine®group(95%CI:–3.6%to6.9%)**duringthefirst12weeks.Absolutedifference1.5%,infavoroftheFraxiparine®group(95%CI:–0.7%to2.7%)***duringthefirst24weeks.Absolutedifference1.2%,infavoroftheFraxiparine®group(95%CI:–4.0%to6.3%)第三十二页，共四十页，2022年，8月28日存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0）静脉血栓栓塞治疗第三十三页，共四十页，2022年，8月28日不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C）接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B）

DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg（证据级别：1A）

静脉血栓栓塞治疗第三十四页，共四十页，2022年，8月28日肾功能正常急性肺栓塞治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）IVUFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.3~0.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）UFH优于LMWH（2C）第三十五页，共四十页，2022年