尿毒症是如何分期的

7/7慢性肾衰可分为以下四个阶段：（1）肾功能代偿期；(2）肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期）；（4）尿毒症期.(表1）。表1

我国CRＦ的分期方法（根据1９9２年黄山会议纪要)CRF分期肌酐清除率(Ccr）血肌酐(Scr)说明（ｍl／min）（umol／l）(ｍg/dl)肾功能代偿期5０~80１33~１７７1。5~2．０大致相当于CKD２期肾功能失代偿期20～5０１８6～442２.1～5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期1０~２0451～7０75.１～7。9大致相当于CKＤ4期尿毒症期〈10≥707≥８大致相当于CKＤ５期注:肌酐分子量为113,血肌酐的单位互换系数为0.0113或88。5如:１．5ｍg/dｌ=１.5×8８。5=1３2.75μmｏl／ｌ≈133μmol/ｌ或1.５÷0.０113＝13２。74μmｏl/l≈133μmol/l晚近美国肾脏病基金会K／DOQI专家组对慢性肾脏病（cｈronickiｄｎｅydiｓeａｓes,ＣKD)的分期方法提出了新的建议。表2表2美国KＤOQI专家组对CＫD分期方法的建议分期特征ＧＦR水平（ml/min/1．73m）防治目标—措施1肾损害伴GFR正常或升高≥９0CKD诊治;缓解症状;延缓CKＤ进展2肾损害伴GＦR轻度降低60－89评估、延缓CKＤ进展;降低CVD患病风险3ＧFR中度降低3０-59减慢、延缓CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低1５—2９综合治疗;透析前准备5ＥSRD(终末期肾病）＜15如出现尿毒症，需及时替代治疗*＊注：透析治疗的相对指征为ＧFR8—10ml／min，绝对指征为GFR〈6ｍl/ｍin；但对晚期糖尿病肾病,则透析治疗可适当提前至ＧFR1０-１5ml/ｍin.显然,CＫD和CRF的含义上有相当大的重叠，ＣＲF主要代表CKD患者中的ＧＦR下降的那一部分群体.病因及发病机制CRF的病因主要有：1）

肾小球病变：原发性与继发性肾小球肾炎(如ＩgA肾病、局灶节段性肾小球硬化症、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等）;2）

肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）；3)

肾血管病变；4）

遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化已成为CＲF的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在CＲF各种病因中仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”（ischemｉcｎephroｐａthy）,在老年CRF的病因中占有较重要的地位。病理生理慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局。尽管CRＦ发生的病因不同，但当疾病发展到一定阶段时,其介导慢性肾功能衰竭进展却存在一些共同的机制：各种病因导致CKD,引起肾脏损害,肾单位功能丧失、数量减少,为了弥补肾单位功能和数量的不足,维持正常的生理功能，健存的肾单位会出现“代偿适应现象”,使其“工作负荷”加重。长时间的高负荷代偿,使越来越多的健存肾单位逐渐受到损害，GFR渐进性下降.一旦GFＲ降至正常的25％左右，上述恶性循环已经形成,即使解除原发疾病的始动因素,也不可避免地发生终末期肾衰，进入ＣRF尿毒症期。因此慢性肾功能衰竭的及早发现、其危险因素的早期检查、及早干预对减少和延缓慢性肾功能衰竭发生、发展至关重要。临床表现在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同.在CRF的代偿期和失代偿早期，病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适;少数病人可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。此期患者如及早发现、及早干预可使其预后得到明显改善，但此类患者常常因临床表现较轻而未加以重视，导致诊断及治疗的延误；CRF中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症,甚至有生命危险。水、电解质、酸碱代谢紊乱慢性肾衰时,酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见.在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。(1)

代谢性酸中毒，在部分轻中度慢性肾衰(ＧFR＞25ml/min，或血肌酐＜350μmol／l）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，因而发生肾小管性酸中毒。当ＧFR降低至〈２５ml/min（血肌酐〉3５0μｍｏl/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留,可发生“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少,但如动脉血HCO3—〈15mmol／L，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等.（2)

水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多，适应能力逐渐下降.水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或/和体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全(胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧）和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因,既可因缺钠引起（真性低钠血症)，也可因水过多或其它因素所引起(假性低钠血症），而以后者更为多见。(3）

钾代谢紊乱：当GFR降至20—25ml/min或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降,此时易于出现高钾血症;尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6．5mmol/l)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。(4)

钙磷代谢紊乱,主要表现为磷过多和钙缺乏.钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症.血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高.在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围,且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期（GFR〈２０mｌ/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素Ｄ缺乏等可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高,即继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢)和肾性骨营养不良.(５)

镁代谢紊乱:当GFR<2０mｌ/ｍin时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状;如使用含镁的药物（抗酸药、泻药等),则更易于发生。低镁血症也偶可出现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱CRF病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见.高脂血症相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症,或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。心血管系统表现心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段,则死亡率进一步增高（占尿毒症死因的45％-6０%)。近期研究发现，尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群约高15－20倍。较常见的心血管病变主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。近年发现，由于高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白"(如胎球蛋白A）缺乏而引起的血管钙化，在心血管病变中亦起着重要作用.呼吸系统症状体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”,此时肺部ｘ线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善.胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡，尤以前者为最常见。血液系统表现ＣＲF病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向.大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF病人有出血倾向，如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见,感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。初次透析患者可能发生透析失衡综合征,出现恶心、呕吐、头痛、惊厥等，主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增高所致.内分泌功能紊乱主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（ＯＨ）２维生素D３、红细胞生成素不足和肾内肾素一血管紧张紊II过多；②下丘脑一垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素、促黑色素激素（MSＨ）、促黄体生成激素(FSH）、促卵泡激素（LH)、促肾上腺皮质激素（AＣTＨ）等水平增高:⑧外周内分泌腺功能紊乱：大多数病人均有血PＴＨ升高,部分病人（大约四分之一）有轻度甲状腺素水平降低；以及胰岛素受体障碍、性腺功能减退等。骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病)、骨生成不良(adｙnaｍicbonｅdｉsease）、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约３5％,但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见（少于10％）。而骨活体组织检查（骨活检)约9０％可发现异常,故早期诊断要靠骨活检。纤维囊性骨炎主要由于PTＨ过高引起,易发生骨盐溶化、肋骨骨折。Ｘ线检查可见骨骼囊样缺损(如指骨、肋骨）及骨质疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表现.骨生成不良的发生，主要与血PＴH浓度相对偏低、某些成骨因子不足有关，因而不足以维持骨的再生；透析患者如长期过量应用活性维生素D、钙剂等药或透析液钙含量偏高,则可能使血PTH浓度相对偏低.［1—３]诊断要点诊断要点（1）慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常.（2)不明原因的或单纯的GFR下降<60ml／ｍｉn