追踪方法学在护理质量管理中应用

追踪方法学在护理质量管理中应用2014-8-23主要内容1、追踪方法学概述2、追踪方法学分类及基本方法3、追踪方法学在护理质量管理中应用追踪方法学的概述

追踪方法学

1、一词最早时从生物学示踪研究衍生而来，它是一种过程管理的新方法。

2、在医疗机构评价中，评估者通过选定某特定病人或事件，用该病人的病历资料或事件处理过程作为线路图，从中决定要看机构的哪些流程或项目，以系统性评估该机构对病人安全、服务质量的标准是否遵从，了解该医疗机构所提供的医疗服务是否达到评审标准的要求。追踪方法学的概述（一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。＊追踪方法学（Tracemethodology）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）2004年引入医疗机构评价中，2006年正式成为JCI新的评价方法，并取得很好效果。＊2010年在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。＊以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。追踪方法学之一——运用背景是追踪发生事件根源的方法观察整个管理环节是否形成了闭环管理是对多个部门管理工作的检查能够更加客观地评定医院整体的管理水平评价第一天，先从医院当日实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者，评审专家再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、权利及隐私是否真正受到保障。追踪方法学之二——实施思路

交互追踪系统追踪个案追踪追踪方法学之三——主要分类个案追踪

(individualpatienttracer)

常被追踪的病人类型有心脏置管病人；肿瘤化疗病人；内窥镜检查病人；血液透析病人；各类急诊病人、ICU病人；各类手术病人、康复治疗患者等。

追踪选择患者的标准1.处于诊治的前五类患者；2.与系统追踪相关的患者；3.跨院、跨科诊疗患者；5.即将出院的患者等。个案追踪的重点内容1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。2.追踪科室或部门履行职责的情况。3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的情况。4.发现各相关环节中潜在的问题。

患者个案追踪地图

2.急诊室分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科ICU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU系统追追踪对某些些特定的的管理理标准准进行专专项追追踪检检查，，如质量量指标标应用用、药药物管管理、、感染染控制制等，，考察在在这些些领域域中医医院管管理的的整个个过程程。系统追追踪(systemtracer)系统追追踪(systemtracer)是指通通过选选择整整个医医疗机机构的的高风险险流程程或项项目进行追追查，，在个个案追追踪的的基础础上，，重点点考察察围绕绕一个个共同同目标标的各各部门门单位位之间间的协同工工作情情况，从而而发现现各环环节中中存在在的问问题。。通过过系统统追踪踪，评评价者者可以以评估估医院院的组组织系系统功功能是是如何何实现现以及及实现现的程程度。。2011年生效效的JCI医院评评审新新标准准（第4版）系统追追踪分分为药物管管理追追踪感染控控制追追踪改进患患者安安全与与医疗疗质量量追踪踪设施管管理和和安全全系统统追踪踪追踪方方法——个案追追踪与系统追追踪结合※强调以患者者为中中心的追踪踪概念念。※通过患患者就就医过过程，，评价价医院院内各各部门门、各各专业业之间间的沟沟通与与合作作是否否满足足患者者医疗疗需要要，所所提供供的医医疗服服务质质量与与安全全是否否达到到高标标准要要求，，患者者最终终是否否获得得优质质的医医疗护护理服服务。。※是一种种科学学性、、先进进性、、实用用性强强的过程管管理方法。。持续性性追求更更好持续改改进从病人人的角角度“听””服务从评评审者者角度度“看””服务真正体体现““以患患者为为中心心”灵活性性受评单单位不不知道道评审者者选择择哪个个病人或或哪条条路径，因因而无无从准准备双重性性现场性性评价者者用超超过60%的时间到到现场场听、看看、问问追踪方方法学学之四四——主要特特点追踪方方法学学之五五——实施由接受受过专专门培培训的的专家家使用用特殊殊的追追查方方式检视与与感受受病人所所接受受过的的医疗疗服务务质量量。评审重重点在在医疗安安全，尽量量减少少由人人为疏疏忽和和制度度不完完善造造成对对患者者生命命健康康的损损害。。2012-10Tracermethodology追踪方方法学学实施施步骤骤一1.收集资资料，，主要要包括括询问问患者者初诊诊情况况、观观察规规章制制度落落实情情况、、查看看医护护人员员的记记录、、提问问护士士对患患者信信息的的知晓晓情况况、熟熟悉医医院环环境与与布局局情况况、访访问家家属的的感受受及建建议等等；2.确定优优先关关注流流程和和优先先关注注区域域或内内容；；3.绘制路路线图图，绘绘图前前应首首先确确定追追踪活活动需需最先访访问的的区域域、科科室、、服务务项目目等，避避免临临时性性、盲盲目性性。追踪方方法学学步骤骤二4.确定要要考评评的临床项项目或或服务务团队队5.深入现现场进进行实实地考考察、、观察察、询询问、、与患患者交交流、、查阅阅病历历、成成员座座谈等等；6.对照标标准，，全面面分析析医疗疗安全全、治治疗、、护理理、服服务的的达标标情况况，重重点判判断提提供医医疗服服务过过程中中标准准的执行性性、持持续性性和一一致性性。7.召开总总结会会，反反馈调调查结结果。追踪法同工同酬规划计划药品基数不良事件弹性接班绩效考核输血反应应用追踪方方法学学之六六——应用工工具追踪地地图追踪检检查表表追踪资资料收收集表表改进建建议汇汇总表表访谈人人员：：患者和和家属属护士评审要要点：：制度、、常规规、规规程，，岗位位职责责与考考核，，人力力搭配配与调调配，，绩效考考核，，培训训，分分级护护理，，优护护，护护理计计划，，出入院院，教教育与与随访访。供应室室评审要要点：：感染控控制，，内部部工作作流程程，发发送与与接收收区域域，通通道，，召回，，应急急管理理访谈人人员：：护士评审要要点：：药品管理理（抢抢救、、特殊殊、冰冰箱、、基数数药等等），，静配配规，，查对对，感感染控控制。。访谈人人员：护士，，清洁洁工评审要要点：：废弃物物分类类与处处理，，针刺刺处理理，清清洁工工具管管理。。访谈人人员：：护士，，医师师护士长长评审要要点：：医嘱处处理，，危急急值，，控烟、、合法权权益，，参与与医疗疗，仪仪器、、设备备，应应急培培训和和演练练，危危险品品管理理，护护理病病历（（用药药记录录，输输血））。ICU访谈人人员：：护士长长，护护士，，相关关科室室护理理人员员访谈人人员：：护理人人员，，医师师，患患者家家属评审要要点：：患者评评估，，门禁禁，监监护仪仪等设设备管管理，，应急急处置置门诊或或急诊诊入院评审要要点：：急救布布局、、流程程、标标示，，多发发群体体外伤伤处置置应急急流程程，患患者评评估、、交接接，培培训（（传））与演演练、、、隐隐私、、三无无，腕腕带，，医嘱嘱处置置，院院感，，药品品与设设施，，人员员资质质，质质量分分析，，指标标统计计，传传染病病上报报。访谈人人员：：患者和和家属属护士，，医师师手术室室评审要要点：：身份识识别，，手术术部位位确认认，术术前准准备，，麻醉醉护理理，抗抗生素素使用用，感感控，，术中中管理理，术术后监监护访谈人人员：：护士，，医师师，手手术医医师，，麻醉醉师，，患者者家属属评价者者病区治疗室室污物间间护士站站及走走廊护理组组追踪踪地图图医院服务患者安全质量安全护理管理医院管理质量指标质量管理125123451234512345123451234512345追踪方方法学学之七七——设计（（流程式式的设设计））5.3.2；5.3.3；5.3.4；5.3.5；5.3.6；5.3.105.3.112.6.12.6.24.8.44我国医医院等等级评评审细细则有有7大章追踪方方法学学之七——设计（（描述式式的设设计））患者信信息72岁男性性心脏脏病患患者，，因胸胸痛被被送到到急诊诊科，，后被被送到到心导导管室室，次次日行行冠状状动脉脉搭桥桥术。。术后后转到到ICU，后转转回心心外科科病房房。追踪过过程为为1、急诊诊科对对病人人从急急诊转转入心心导管管室的的过程程。病病人的的评估估：与与病人人的沟沟通；；药物物治疗疗程序序，紧紧急情情况下下医护护人员员、的的能力力及人人员配配置。。2、病人人从急急诊转转入心心导管管室的的过程程。3、病人人被送送入手手术室室前、、中、、后，，手术术准备备、麻麻醉用用药、、麻醉醉方式式等程程序。。4、患者者在复复苏室室的生生命体体征等等情况况。5、在ICU的恢复复情况况、心心肺监监护、、肠道道外营营养等等。6、回病病房后后药物物治疗疗、伤伤口及及防感感染情情况、、健康康教育育、出出院后后康复复计划划等。。追踪方方法学学之七七——设计（（表格式式的设设计））追踪方法学项目具体描述追踪类型个案追踪机构类型医院临床/服务团队心脏外科优先关注内容感控、用药情况、病情评估、人员配置、服务能力重点项目急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科讨论内容1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告之，与介入室交接流程及记录。2、手术前中后的准备与告之，身份识别情况。

3、ICU如何对病人评估和监护，如何感控？医护人员对呼吸机使用技能。4、心外科护士如何观察病情？人员配置情况？健康教育与出院康复计划等。心外科科复苏室室ICU手术室室放射科科介入入急诊《手术安安全核核查制制度》《医疗技技术临临床应应用管管理办办法》《放射诊诊疗管管理规规定》《急诊科科建设设与管管理指指南（（试行行）》复苏患患者转转入、、转出出标准准《重症医医学科科建设设与管管理指指南》；《重症医医学科科医护护人员员基本本技能能要求求》；《重症医医学科科基本本设备备》《综合医医院分分级护护理指指导原原则》；《常用临临床护护理技技术服服务规规范》追踪方方法学学之七七——设计地图式式的设设计

追踪方法学之八——检查方法（调查访谈）科主任任及医医生护士长长护士患者及及家属属医院优质护理工作开展情况？对护理工作满意程度？优质护理服务给科室带来的变化？……病床总数、护士人数、护士资质情况？科室工作计划护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等护士长如何进行科室质控？……岗位职责、工作流程、护理核心制度等分管患者情况岗位培训实施、绩效考核等发生针刺伤怎么办？火灾等应急程序。满意度就诊感受医院陪护情况……追踪方法学学之八——检查方法（（实地访视）※建筑布局、、环境设施施与设备、、各级各类类人员工作作流程与状状态等※患者分级护护理标准落落实情况※如何保护患患者隐私※护士发药流流程※查看护士排排班表，了了解弹性排排班的情况况，如何做做好扁平化化分工※仪器设备：：维修记录录、运行记记录※检查治疗室室：备用药药、毒麻药药、抢救药药、冰箱用用药等※检查疫苗的的运送与储储存，存放放疫苗冰箱箱的温度监监测制度及及检测档案案追踪方法之之八——检查方法（（查阅资料）工作记录院科两级PDCA工具使用授权准入管理质量检测指标和数据的应用支持质量改进成效数据和相关文字资料追踪方法之之八——检查方法（（查阅资料）＊护理部五年年工作规划划、发展纲纲要、工作作计划，如如何落实？？＊护理部护士士人力资源源的配置，，护士调配配方案、名名单、人数数等。＊护理部各级级人员职责责？＊如何开展优优质护理服服务？培训训、考核、、实施？＊如何进行护护士分层次次使用？＊护理部每年年对全院护护士的培训训与考核：：护理核心心制度、安安全制度、护理技技术操作等等。＊护理继续教教育开展情情况。追踪方法之之八——检查方法（（查阅资料）不良事件管管理：抽查病人的的原始资料料（护理记记录、科室室评估表、、压疮护理理记录、护护理部登记记记录及全全年汇总表表等）。＊护理部不良良事件的总总结分析、、改进措施施。＊护理质控人人员的分工工、职责。。护理质控控管理体系系、方式、、内容、标标准及重点点。对检查查出的问题题，如何体体现PDCA循环，并查查看具体实实例。＊患者投诉原原始资料。。＊查看护理部部对护士绩绩效考核资资料。追踪方法学学之九——个案追踪应用选择患者：：大手术后患患者，急危危重患者，，跨院、跨跨科治疗患患者；特殊检查用药药及治疗过过程复杂的的患者；待待出院患者者。选择起点：：门诊、急诊诊、病房。。选择关注内内容：（1）患者就医医体验（（2）护理职责责落实情况况

（3）安全目标标、核心制制度/流程、的执执行情况（（4）质量持续续改进情况况

（5）设备维护护、使用和和保养执行行情况（（6）护理人力力资源情况况追踪方法学学之九——个案追踪应用追踪方法：：住院采取现现场访视、、访谈、查查阅病历等等形式。基本步骤：：1、选病人:住院患者一一览表/问护士；病病房查看病病人状况。。2、访视/访谈：主要要是病人/家属；当班班护士、医医师、护士士长；陪护护、工人等相关关人员。3、查阅病历历、资料等等。具体做法：：1、看：环境、病病人；2、问：病人/家属、当班班护士、医医师、护士士长；陪护护、工人等等相关人员员。3、追踪：（1）不同部门门/科室医疗护护理服务及及协调情况况；（2）优先关注注的内容是是否落实。。追踪方法学学之九——个案追踪应用患者的角度度患者信息：：女性，85岁，一级护护理，退休休老师，因因膀胱癌转转住泌尿外外科既往有有冠心病、糖糖尿病及脑脑梗塞病史。2/7因心前区不不适、活动动后心慌、、气促在急诊科留观2天。4/7入住心内科。18/7出现血尿转转泌尿外科。此前先后在在两家医院院住院治疗疗,也在本院的的脑内科、、内分泌科科及心内科科治疗。访访谈时术后后4天。追踪听到病人的原话话1、急诊住了了2天，环境太太差，又脏脏又臭，特特别是厕所所，又无衣衣服换。2、往来人员员多有点睡睡不着。护护士巡视多多时在走廊廊巡，不过过房间门都都打开。3、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。。本来约好好10：30，本来有糖糖尿病想早早点，没想想到那么久久，饿的头头晕。第二二次B超，2点半送到，，4点半做完。。憋尿憋得得很辛苦，，差点忍不不住。4、CT室太冷了，，叫护士关关掉，护士士说机器的的空调不能能调，做完完打电话叫叫了3次才有人来来，冷得要要命。5、工人2天拖一次地地，床头柜柜有时未抹抹。6、中央空调调有黑色东东西飘出来来。7、我有膀胱胱冲洗和吊吊钟，但用用了什么药药，有什么么作用没人人告诉我，，护士太忙忙了。8、手术当天天插了尿管管，很痛，，今天第四四天了感觉觉还是痛。。9、有时打针针的水很少少，一针打打下去跳起起来，第二二天打针的的地方就红红肿了。我我问护士，，为什么两两支胸腺肽肽用1ml水？护士说说：水多不不是更痛？？水少一下下打完了，，忍一下就就好了。10、我上次跌跌倒是因为为心慌、腿腿软，这次次跌倒是因因为低血糖糖、低钾，，晚上又服服安眠药，，当时我认认为可以上上洗手间就就去的，没没想到又摔摔了。11、术后护士士给我抹时时，只是把把男家属赶赶出去，没没有屏风遮遮挡。虽然然全是女病病人，但敞敞开了还是是很尴尬。。12、管床护士士具体不记记得，都很很热情，态态度很好。。13、这两天我我感觉有点点不舒服，，有时夜间间会出现胸胸闷，入睡睡不好，坐坐起来会好好些。14我有糖尿病病，这两天天大便不好好，护士告告诉我可以以吃火龙果果，医生告告诉我不能能吃。15、输液泵的的滴数不准准确，我们们使用的输输液泵已换换了第三台台了，还是是说不准。。追踪时看到的现象--检查者角度度1、走廊加床床，病人无无屏风。2、病历低钾钾危急值处处理后无记记录。3、无健康教教育（防跌跌倒）记录录。追踪方法学学之九——个案追踪应用从病人原话和检查者看到的现象象进行问题题归类一、就诊环环境管理问问题1、急诊住了了2天，环境太太差。2、工人两天天拖地一次次，往来人人员多有点点睡不着二、门诊流流程管理1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。。本来约好好10：30，本来有糖糖尿病想早早点，没想想到那么久久，饿的头头晕。2、CT室太冷了，，叫护士关关掉，护士士说机器的的空调不能能调，做完完打电话叫叫了3次才有人来来，冷得要要命。三、患者安安全问题1、病历低钾钾危急值处处理后无记记录。四、责任整整体护理问问题护士太忙了了，膀胱冲冲洗和吊针针，用了什什么药，有有什么作用用，没人告告诉我五、规范的的护理服务务问题有时打针的的水很少，，一针打下下去很疼，，问护士说说“水多不不是更痛，，水少一下下就打完了了忍下就好好了”你们们用多少水水溶有没有有规范？六、隐私问问题走廊无屏风风七、护理设设备问题输液泵的滴滴数不准确确，我们已已经换了第第三台了，，还是说不不准。将主要问题题绘制追踪踪地图/路线/流程急诊科1、环境管理理2、优质护理理护士长1、环境管理理2、优质护理理落实3、防跌倒4、设备保养养5、患者隐私私制度总务部1、配送人员员管理2、工人管理理检查科室1、环境管理理2、流程管理理责任护士1、护理职责责落实2、配药、导导尿术3、危急值报报告制度4、防跌倒5、患者隐私私制度工人1、工作职责责2、怎样抹台台、拖地问题药物管理追踪从开具处方到用药监测的现场追踪——高危药物人员访谈—制度与流程、管理、改进数据与资料查核——药物不良反应分析、近似错误、给药差错结论——A/B/C/D追踪方法学学之九——系统追踪应用（药物管理））病房病历用药历史清单用药记录药物宣教知情同意电子病历医嘱显示及传递超量警示系统药物相互作用过敏史患者自备药管理用药知识与食物的相互作用试验药品护士站药物储存发药核对药物不良反应急救药品可及性退药程序药房管理文件药师资格用药目录库存短缺/紧急用药流程药物储存标识、登记相似药品感控、防盗特殊药物制剂配药环境流程废弃物/过期/污染药品管制指导监管审方病区备用药药品召回药物不良反应发现内科1病房——8床口服药自服服！药品管理案例追踪询问护士长——了解病房口服药发放护士长回答——有些药物可整盒或整瓶发放评审专家——查看清单了解护理部和药房——查口服药发放制度询问药剂科科主任——制度来源？？有无指导导和监督？？询问护士——这类药是嘱托药（医生开局医嘱），病人自服，护士督促护理部无制制度，有流流程药房有制度度与评审标准准不一致！！！问题！！口服药未分次发放，口服药发放制度有缺陷，职能部门缺乏督导和指导。判断为“D”！！追踪方法学学之十——效果用患者/家人的原话持续改进护护理质量引出下列追追踪：1.执业范围2.隐私保护3.核心制度4.操作规程5.并发症及处处理6.健康教育