输血适应症与安全输血

中国人民解放军重庆血站林武存（第三军医大学西南医院输血科）

重庆临床安全输血讲座

输血适应症与安全输血

1前言输血是对外科病人的重要治疗措施之一。然而输血可能引起不良反应和并发症，尤其是在目前艾滋病等发病率已进入快速增长期，输血传染疾病的潜在危险增加。2自1998年以来，国家有关部门相继颁布了《献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》等系列法规，使输血步入法制化轨道。近年来，输血引起的医疗纠纷逐年增多一方面要根据病情权衡输血的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面，要增强法制观念,学会保护自己。3第一节输血适应症与方法

44℃ACD血9种因子变化（％）

因子0d（即刻）1d3d

8d15d21dIIIVVIIVIIIIXXXIXII10010010010010010010010010094.687.579.699.054.564.393.572.386.388.674.473.988.038.1/85.253.377.685.973.753.377.021.9/80.4//89.370.049.774.015.6/75.7//87.061.819.757.8//66.1//5因子半存期（d）止血所需浓度（IU／ml血浆）FFP所含浓度（iU／ml）稳定性

I3～60．5（mg／ml）3（mg／ml）稳定II2～40．400．9稳定III

IV

V1/2～10．150．3不稳定VII3h～10h0．100．9稳定VIII6h～12h＞0．400．8不稳定IX1～2＞0．400．9稳定X1～50．100．9稳定XI2～50．300．9稳定XII2

0．9稳定XIII2～40．020．9稳定凝血因子特点6失血量估算Hb每下降10g/L，失血量约400ml；红细胞计数每下降1.0×1012/L，Hb约下降30～40g/L7失血量与输血量输血量自身血换出量1倍血容量2倍血容量3倍血容量63%血容量85%血容量95%血容量8输血适应症大量失血贫血少量多次红细胞

凝血异常血小板、凝血因子

低蛋白血症或严重感染

血浆、血浆蛋白及免疫球蛋白等

【案例】超敏患者输血浆严重反应Indicationsoftransfusion9失血量目标成分血＜20%100%血容量晶、胶20～30%运氧（Hb100g）＋红细胞30～50%血浆蛋白（>52g/L）红＋普浆（2:1或贮存全血）>50%凝血因子、血小板（APPT<1.5倍plt>50×109/L）红＋鲜浆＋血小板（或新鲜全血）10红细胞输注根据Hb或Hct提升Hb10g/L或或Hct0.03需需输红细胞胞2U（由200ml全全血制备的的为1U）Hb>100g/L不输输血Hb<80输浓缩缩红细胞Hb80～～100g/L，据情情11红细胞的选用用一般用少白悬悬浮红细胞对血浆过敏或或屡发输血反反应者用洗涤涤红细胞器官移植及免免疫功能低下下患者用辐照照红细胞Rh阴性患者者可用冰冻红红细胞12血小板输注单采血小板1单位（含血血小板总数约约为2.5××1011/单位，约约相当于新鲜鲜全血2000ml中血血小板含量）），约提升血血小板10××109/LPlt<20×109/L，需输Plt<50×109/L，可输Plt50～100×109/L，据情情Plt≥100×109/L，不输输血小板功能障障碍例外若无新鲜血小小板，可用冰冰冻血小板，，剂量增加1/3～1/213血浆输注血浆不宜用作作扩容剂（可可用代血浆））普浆补充稳定的凝凝血因子和血血浆蛋白非大量输血时时每输4～6单位的红细细胞加输2～～3单位普浆浆目标白蛋白浓度不不低于25～～30g/L，总蛋白不不低于52g/L。低于于此值，水分分瀦留，组织织水肿，影响响伤口愈合14剂量估算提升血清白蛋蛋白浓度10g/L需输血浆5U（1000ml）或或25%白白蛋白200ml公式需输白蛋白（（g）=［［血浆白蛋白白期望浓度（（g/L））－现有浓度度（g/L）］×血浆浆容量（L））×2输后约有一半半白蛋白进入入组织间隙，，所以公式中中×2。15目标维持PT或APTT＜正常常1.5倍；；鲜浆与冷沉淀淀鲜浆可作为冷冷沉淀替代品品，PT或APTT延长长，Fib降降低，输冷沉沉淀10U或或鲜浆800～1000ml（15ml/kg）大量输血时为为预防稀释性性凝血因子减减少，每输4～6单位的的红细胞加输输2～3单位位鲜浆凝血因子输注注16凝血因子（二二）因子VIII目标维持不稳定的的凝血因子VIII＞40%剂量凝血因子VIII16～20IU/kg；新鲜冰冻冻血浆16～～20ml/kgIU为国际单单位，1IU相当于1ml新鲜血血浆中凝血因因子VIII的含量无血容量丢失失输冻干因子子VIII浓浓缩剂或冷沉沉淀；有血容容量丢失输新新鲜冰冻血浆浆和冷沉淀17凝血因子（三三）纤维蛋白原提升纤维蛋白白原0.5g/L，成人人需输冻干纤纤维蛋白原2g治疗消耗性凝凝血疾病，需需肝素保护和和抗凝血酶III水平正正常，才能奏奏效;用药过过量有引起血血栓的危险性性18凝血因子（四四）凝血酶原复合合物（II、、VII、IX、X因子子）一般按10～～20PE/kg体体重，成人一一次500～～1000PE（300PE/瓶，2～～4瓶）用药过量有引引起血栓的危危险性，滴注注时若发现有有DIC戓血血栓症状，应应停药并用肝肝素拮抗。除除肝病出血患患者外，一般般在用药前应应确诊是II、VII、、IX、X因因子缺乏，，才能对症用用药19二．输血禁忌忌症急性肺水肿，，肺栓塞充血性心力衰衰竭、恶性高高血压红细胞增多症症严重肾功能缺缺损年轻妇女无继继续严重出血血救护车一响20外科输血（一）紧急复复苏晶体液20～～30ml/kg或胶体体液10～20ml/kg加温后5min内快快速输注，根根据输液效果果决定进一步步如何输血21外科输血（二二）（二）先晶后后胶晶体液用量至至少为失血量量的3～4倍倍，失血量＞＞30%血容容量可用胶体体液，晶:胶胶比通常为3:122外科输血（三三）（三）血液输输注扩容恢复心输输出量和组织织血流灌注后后，有明显贫贫血症状者可可输注红细胞胞纠正组织缺缺氧，如患者者心肺功能良良好可不必输输血23外科输血（四四）1.红细胞胞Hb＜70~100g/L2.血小板板＜50×109/L，考虑输输（50~100）×109/L，据情3.血浆血浆不宜用作作扩容剂鲜鲜浆用于补补充凝血因子子；普浆补充充稳定的凝血血因子和血浆浆蛋白。维持持PT或APTT＜正常常1.5倍24烧伤输血（一）烧伤早早期血液浓缩影响响组织和器官官的灌注，因因此复苏仅用用晶体液是安安全有效的，，不宜将鲜浆浆作为扩容剂剂或伤口愈合合剂，后期因因凝血因子损损耗可输（二）早期贫贫血一般不重重，但随着时时间的推移和和治疗的实施施贫血日益明明显，可考虑虑输红细胞25烧伤输血（二二）1．红细胞贫血在Hb<70g/L或HCT<0.25且且供氧不足时时输红细胞2．血浆制剂剂大面积烧伤时时补充各种凝凝血因子3．冷沉淀补充Ⅷ因子、、纤维蛋白原原、纤维结合合蛋白等26肝移植输血（一）患者多多为终末期，，严重的凝血血机制障碍、、低蛋白血症症，术中失血血量较大，常常需大剂量多多品种输血，，是保证手术术成功的关键键（二二））红红细细胞胞、、鲜鲜浆浆、、血血小小板板、、凝凝血血因因子子及及冷冷沉沉淀淀等等，，比比例例为为4U红红细细胞胞加加2U鲜鲜浆浆和和适适量量血血小小板板、、凝凝血血因因子子27肝移移植植输输血血（（二二））无肝肝期期须及及时时补补充充大大量量鲜鲜浆浆或或新新鲜鲜全全血血以以维维持持循循环环的的稳稳定定,凝凝血血因因子子和和纤纤维维蛋蛋白白原原下下降降有有出出血血倾倾向向，，应应补补充充鲜鲜浆浆、、凝凝血血因因子子及及冷冷沉沉淀淀等等,患患者者体体温温下下降降至至32℃℃，，输输注注的的血血液液不不能能低低于于患患者者的的体体温温供肝肝恢恢复复前前每输输入入1000ml含含枸枸橼橼酸酸盐盐的的血血液液时时，，需需补补充充10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙10ml避避免免低低血血钙钙28肝移移植植输输血血（（三三））供肝肝血血流流恢恢复复后后血管管开开放放前前短短期期可可酌酌情情补补充充碳碳酸酸氢氢钠钠，，血血管管开开放放后后根根据据血血气气变变化化，，再再酌酌情情补补充充，，但但应应避避免免过过量量以以防防代代谢谢性性碱碱中中毒毒而而不不利利于于红红细细胞胞氧氧释释放放；；手手术术的的中中、、后后期期注注意意稀稀释释性性血血小小板板减减少少，，及及时时补补充充。。29肾移移植植输输血血大部部分分患患者者术术前前经经血血透透等等治治疗疗，，病病情情已已稳稳定定。。首首先先注注射射红红细细胞胞生生成成素素纠纠正正贫贫血血。。术术中中若若无无大大量量失失血血一一般般不不需需输输血血，，移移植植后后如如无无并并发发症症也也不不需需输输血血。。因免免疫疫干干预预需需要要输输血血时时，，应应权权衡衡利利弊弊，，最最大大限限度度地地降降低低输输血血给给移移植植带带来来的的不不良良反反应应。。30肾移移植植术术前前输输血血可可以以减减少少排排斥斥反反应应，，延延长长移移植植的的存存活活输注注红红细细胞胞制制剂剂可可减减少少输输血血所所致致循循环环超超负负荷荷，，而而且且所所含含钠钠、、钾钾、、乳乳酸酸相相对对较较少少，，故故对对肾肾功功能能衰衰竭竭者者更更适适合合移植植前前均均应应检检测测患患者者的的特特异异性性抗抗体体，，避避免免由由输输血血引引起起的的排排斥斥。。肾移移植植输输血血（（二二））31妇产产科科输输血血恢复复血血容容量量前前5分分钟钟输输入入量量不不少少于于1000ml晶晶体体液液，，如如没没有有明明显显好好转转，，应应立立即即输输血血以以提提高高氧氧灌灌注注，，先先晶晶后后胶胶，，晶晶体体：：胶胶体体：：血血液液=3：：1：：1大量量输输注注库库存存血血前前要要预预温温，，必必要要时时可可加加压压或或多多通通道道输输注注32儿科科输输血血Hb≦≦40g/L，，或或Hct<0.12输输RBCHb40～～60g/L,或或Hct0.13～～0.18，，伴伴缺缺氧氧的的临临床床特特征征，，如如酸酸中中毒毒、、意意识识障障碍碍5ml/kg红红细细胞胞33儿科科贫贫血血及及血血小小板板减减少少症症贫血血5ml/kg红红细细胞胞Plt<20××109/L，，可可输输早产产儿儿Plt<50××109/L；；病病态态早早产产儿儿或或需需作作侵侵入入性性操操作作术术患患儿儿<100××109/L若患患儿儿存存在在血血小小板板抗抗体体，，需需输输注注血血型型相相同同经经配配型型相相合合的的血血小小板板34Rh血血型型有C、、D、、E、、c、、e抗抗原原，，其其中中D抗抗原原性性最最强强，，红红细细胞胞上上有有D抗抗原原为为Rh阳阳性性，，没没有有D抗抗原原为为Rh阴阴性性。。黄种种人人Rh阳阳性性为为99.7%，，Rh阴阴性性只只0.3%；；白白种种人人Rh阴阴性性高高达达15%！！35临床床应应用用（1））输输血血血血型型不不合合（（不不相相容容））引引起起溶溶血血反反应应急救救时时O型型红红细细胞胞（（非非全全血血！！））和和AB型型血血浆浆可可输输给给任任何何血血型型病病人人急救救时时男男急急救救首首次次可可考考虑虑输输Rh（D））﹢血，，女女性性征征同同意意均均需需配配血血36新生生儿儿溶溶血血病病主要要发发生生于于Rh阳阳性性患患儿儿（（Rh阴阴性性母母亲亲））换换血血疗疗法法。。当当患患儿儿血血红红蛋蛋白白≤≤120g/L，，有有核核黄黄疸疸危危险险时时，，需需输输注注少少于于7天天的的新新鲜鲜辐辐照照的的ABO同同型型或或O型型的的Rh阴阴性性红红细细胞胞加加AB型型血血浆浆若游游离离抗抗体体阴阴性性时时，，患患儿儿也也可可使使用用Rh阳阳性性红红细细胞胞进进行行换换血血治治疗疗。。换换血血量量通通常常为为患患儿儿血血容容量量的的1.5-2倍倍【案案例例】】首首例例报报导导被被写写入入教教科科书书37新生生儿儿溶溶血血病病（HDN））Hemolyticdiseaseofnewborn优生生首首孕孕重重要要产前前预预测测检检验验溶血血病病换换血血38子宫宫内内换换血血Rh阴阴性性新新生生儿儿溶溶血血病病患患儿儿，，胎胎儿儿脐脐带带血血中中血血红红蛋蛋白白≤≤100g/L，，贫贫血血严严重重，，羊羊水水混混浊浊，，需需子子宫宫内内换换血血。。一一般般选选择择O型型、、CMV阴阴性性、、经经辐辐照照、、少少于于7天天的的与与母母亲亲血血清清配配合合的的Rh阴阴性性悬悬浮浮红红细细胞胞39Rh阴阴性性输输血血Rh阴阴性性是是指指Rh（（D））抗抗原原为为阴阴性性。。Rh阴阴性性患患者者输输入入Rh阳阳性性血血后后，，大大部部分分患患者者在在两两周周后后会会产产生生抗抗-D，，当当再再次次输输注注Rh阳阳性性血血时时会会导导致致严严重重输输血血不不良良反反应应40Rh阴阴性性患患者者输输血血原原则则1．．病病情情允允许许，，输输ABO同同型型和和配配合合的的Rh阴阴性性血血液液。。2．．择择期期手手术术尽尽可可能能应应用用自自身身输输血血【案例例】Rh阴阴性性患患者者听听神神经经瘤瘤切切除除应应用用自自身身输输血血3．．病病情情紧紧急急，，如如能能排排除除输输血血史史、、妊妊娠娠史史、、流流产产史史的的Rh阴阴性性患患者者首首次次输输血血可可输输Rh阳阳性性血血4．．弱弱D患患者者应应按按为为Rh阴阴性性处处理理41Rh阴阴性性输输血血的的血血液液制制剂剂1．．血血小小板板单采采血血小小板板输输注注需需ABO、、Rh血血型型均均相相合合2．红红细胞胞ABO、Rh均均需相相合3．血血浆和和冷沉沉淀要求ABO血型型相容容，Rh血血型可可不予予考虑虑42Rh阴阴性输输血注注意事事项患者没没有抗抗-D男性Rh阴阴性患患者或或无生生育能能力的的Rh阴性性妇女女初次次输血血可输输注Rh阳阳性血血，再再次输输血时时则只只能输输Rh阴性性血。。但有有生育育能力力的妇妇女，，最好好输Rh阴阴性血血，尤尤其是是需要要长期期输血血者，，应尽量量遵循循同型型输血血和配配合型型输血血原则则，否则则将来来妊娠娠可能能产生生新生生儿溶溶血病病【案例例】再再障障女性性输Rh阳阳性血血43患者有有抗-D输Rh阴性性血，，但病病情紧紧急又又无Rh阴阴性血血时，，也可可输Rh阳阳性血血。因因为抗抗D属属IgG型型抗体体，不不会发发生急急性输输血反反应，，一般般要2周后后才会会发生生迟发发性输输血反反应，，此时时患者者已渡渡过危危险期期，有有充足足时间间寻找找Rh阴性性血源源。但但要与与亲属属签协协议书书，注注明风风险以以及将将来只只能输输Rh阴性性血或或可能能产生生Rh新生生儿溶溶血病病案例Rh阴阴性肝肝内结结石患患者输输入Rh阳阳性血血死亡亡44血型及及其应应用红细胞胞29个个血型型系统统白细胞胞HLA血小板板6～10类类抗原原45血型复复习抗原 抗体血型A B- A，B 抗B抗A抗A，抗B-ABOAB46红细胞胞相容容RBCcompatibilityOAABB47血浆相相容plasmacompatibilityOAABB48应急输输血不急提前1d-1w预约约备血血急立即血血型鉴鉴定和和交叉叉配血血，备备好好即即输(1-2h)特急来不及及作血血型配配血，，立即即发给给O型型红细细胞（（必必要时时加AB型型血浆浆），，签署署风险险同意意书，，血液液发出出后补补做ABO和RhD血型型及配配血49应急输输血（（二））急性失失血直直接输输同型型或O型红红细胞胞，输输血的的同时时等待待交叉叉配型型的报报告50输血途途径一般表浅静静脉大出血血多通道道表浅浅静脉脉深静脉脉插管管或切切开加压输输血51品种保存温温度（（℃））保存液液和保保存期期红细胞胞4士2ACD：21~35d氷冻红红细胞胞－－80甘甘油保保护10年年以上上全血4士2ACD：21~35d血小板板22士2振荡普通袋1d；专用袋5d氷冻血小板板－80二曱曱亚砜2年年以上新鲜冰冻血血浆一20以下1年普通冰冻血血浆一20以下4年冷沉淀一20以下1年血液保存52输血速度一旦离开正正确的贮存存条件，血血液即有发发生细菌繁繁殖或丧失失功能的危危险1U血须在在4

h内内输完；超超过4h，，应废弃不不可继续输输注急性大出血血需快速输输血（加压压输血）时时，输血速速度可达50-100

ml/min。年老体弱、、婴幼儿及及有心肺功功能障碍者者，输血速速度宜慢1-2ml/min（或依依医嘱）成人一般40～100滴滴/min53成分血输血血速度红细胞先慢后快，，前15min慢，，1-2ml/min。无输输血反应，，再根据病病情调整（（或依医嘱嘱）洗涤红细胞胞尽早输注，，输注时间间不超过4h，保存存时间不超超过24h血小板尽快输注，，10-20

ml/kg/h，输注注时间不超超过30min（或或依医嘱））血浆融化后尽早早输注，输输注速度一一般为5-10ml/min（或依依医嘱）。。2-6℃保存不不超过24h（家用冰箱箱不宜贮血血）54血液加温不需加温一般输血需要加温大量快速输输血（成人>50ml/kg/h，儿童>15ml/kg/h））换血冷凝集素用专用加温温装置加温温（≤37℃）55注意事项仔细查对检查血液质质量不滥加药液液严密观察病病情保留余血1d,血血样7d，，供血者血血清6个月月，病历资资料10年年以上Attentionstotransfusion56签署输血治治疗同意书书输血前签署署同意书输血前查传传染病(输输血前ICT)57585960花下死61HIV阳性性举例姓名诊断吸毒冶游输血卢某脓痂皮炎++何某某献血者+张某某脑膜瘤+秦某某全身疱疹+何×华腹股沟溃疡++戴某献血者++621996年年6月，新新闻发布会会后，贾林林和邝富国国（左）、、初新东（（右）合影影。这两个个人是他生生命最后十十年中的仅仅有的朋友友。6364仔细查对三查抽配血标本本时查（临时工））【案例】A型患者误误输B型血血，成类似似AB型取血时查（司机）输血时查【案例】鼻鼻腔息肉患患者输错血血引起出血血倾向。七对对病人姓名名、ID号号、本次血血型型、既往血血型；对献献血者姓名名，编号(条码)、、血型65检查血液质质量正常变质血浆淡黄色透明或半透明无絮状物红色或灰褐色混浊较多絮状物（柯印华）红细胞暗红色无凝块紫