人伤案件管理-山东分公司

责任·精细2011年年中系统工作会议材料人伤案件管理山东分公司赵俊芝2012年5月一二车险人伤案件管理意健险案件管理车险人伤考核指标管控措施车险人伤案件常见问题车险人伤案件立案操作规范意健险理赔应注意的问题意健险风险点意健险案件欺诈模式121233目录3第一部分

车险人伤案件管理中华保险4明确目标激励考核

熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考核标准；了解考核指标统计口径；配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损人员，保证人伤案件查勘质量；

定期通报各项考核数据，发现问题，及时采取措施解决；配齐人员数据通报制定相关人员绩效考核办法，确保各项措施落实到位，力争各项考核指标顺利达标。一、车险人伤考核指标管控措施车险人伤管理严格考核车险当期立案绝对、相对估损偏差率，提高车险未决估损充足性。减少人为原因导致估损严重偏差的现象。3日内车险及时立案率﹤90%的分公司不参与考核，此项计零分。同时，重点考核受托车险双代案件立案估损偏差。（考核区间分为上半年和下半年）涉及人伤车险立案绝对估损偏差率≤35%；非人伤车险立案绝对估损偏差率≤20%；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%，每项最高扣5分；车险立案相对估损偏差率±2%为满分；偏差每高于1%扣2分，不足1%按1%，最高扣5分；受托车险双代案件估损偏差率≥50%，扣0.5分/每件，最高扣5分；该项最高扣15分。（当期报案，剔除零结案）考核要求考核标准数据考核车险立案绝对估损及相对估损偏差率（15分）考核指标车险人伤考核指标这是能够真实体现查勘员专业技能、查勘质量的一项关键指标。总公司将重点考核车险当期查勘绝对、相对估损偏差率，提高车险未决估损充足性，提升真实的现场查勘率。调度任务涵盖车损、物损、人伤，查勘员在预估此项损失时，要注意严格区分。车险赔案涵盖车损、物损、人伤，查勘员在预估此项损失时，注意区分标的（考核区间分为上半年和全年）。同时，重点考核受托车险双代案件查勘估损偏差（考核区间分为上半年和下半年）。车险查勘绝对估损偏差率=（核损金额-第一次查勘估损金额）/核损金额≤40%为满分；偏差每高于3%扣1分，不足3%按3%计算，最高扣5分；车险查勘相对估损偏差率±5%为满分；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%计算，最高扣5分；受托车险双代案件估损偏差率（剔除零核损）≥50%，扣0.5分/每件，最高扣5分；该项最高扣15分。(当期出险）当期车险查勘估损偏差率（15分）考核要求考核标准监测指标考核指标车险人伤考核指标该项指标是车险立案估损准确与否的关键，也是预防、识破人伤骗保的重要环节。上述两项指标的制定相比服务年更加严格，目的更加明确，今年理赔部继续加大人伤跟踪估损的考核力度及管控，实时通报人为原因所致估损偏差较大的赔案。当期人伤跟踪及时率＜90%的分公司不参与考核，此项计零分（考核区间分为上半年和全年）。同时，重点考核受托车险双代案件人伤跟踪估损偏差（考核区间分为上半年和下半年）重点考核当期车险赔案(当期出险）首次人伤跟踪估损与核损之间的绝对、相对估损偏差率，两项分别考核各占10分。人伤跟踪绝对估损偏差率=（核损金额-首次人伤跟踪估损金额）/核损金额≤30%为满分，偏差每高于3%扣1分，不足3%按3%计算，最高扣5分；车险人伤跟踪相对估损偏差率±10%为满分；偏差每高于1%扣1分，不足1%按1%计算，最高扣5分；受托车险双代案件估损偏差率（剔除零核损）≥50%，扣0.5分/每件，最高扣5分。(当期出险）当期车险人伤跟踪绝对及相对估损偏差率（15分）考核要求考核标准监测指标考核指标车险人伤考核指标2023/1/15考核指标统计口径

1、指标统计区间：立案估损偏差率统计报案时间在2012.1.1至12.31之间的案件（包括补报案案件）；跟踪估损偏差率统计出险时间在2012.1.1-12.31之间的案件。2、估损偏差率：立案估损偏差率只统计当期结案的案件，跟踪估损偏差率只统计当期核损通过的案件（来源：系统公共报表），当期未结案、未核损通过案件不进入指标考核。3、涉及人伤车险立案偏差率：是统计所有有人伤任务的案件（包括有车损、物损的案件）。

4、绝对和相对估损偏差率：高估和低估造成的偏差金额都进入绝对偏差率考核。高估和低估造成的偏差金额正负相抵后进入相对偏差率考核。

5、已决赔款中费用类赔付金额不进入立案估损偏差率指标考核。6、3天及时立案率统计所有在当期立案的车险案件（包括之前出险案件）7、人伤跟踪及时是指（案件调度时间-首次人伤跟踪估损金额录入系统时间）≤96小时9明确目标激励考核

熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考核标准；了解考核指标统计口径；

配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损人员，保证人伤案件查勘质量；

定期通报各项考核数据，发现问题，及时采取措施解决；配齐人员数据通报制定相关人员绩效考核办法，确保各项措施落实到位，力争各项考核指标顺利达标。一、车险人伤考核指标管控措施车险人伤管理2011年“理赔服务年”考核细则考核内容检查人伤案件岗专业人才引进，分公司至少2人，中支（支公司）按每月每80个左右人伤案件配备一名人伤调查员；重点关注人伤调查跟踪频率和实际效果；人伤案件管控措施，考核人伤赔案跟踪人员有效跟踪情况、系统输入情况，核定医核人员对人伤赔案的处理方式方法。根据总公司人伤案件专项管理办法检查评分。（考核区间分为上半年和下半年）考核标准

分公司医核人员配备不达标扣2分、中支公司医核人员配备不达标扣1分，没有人伤案件台账扣2分。考核人伤估损实务规则执行情况，抽查1月份之后出险的车险赔案，伤者入院治疗的没有及时有效跟踪，收集资料不全每案扣1分，人伤案件未经人伤岗跟踪就立案，每案扣1分，跟踪信息没有输入系统或输入不全每案扣1分，弄虚作假每案扣2分。一、车险人伤考核指标管控措施2023/1/15明确目标二〇一二年理赔部工作指导意见

4．深化人伤案件的管理

近年来，理赔部一直将加强人伤案件的管理作为理赔管理的重中之重，虽然也取得了一些成绩，但远没有达到预期目标。2012年理赔部将着重解决三个方面的问题：

一是每笔人伤案件必须参与跟踪调查

不管案件何时发生、何地发生，只要接到有关人伤的报案后，必须要进行人伤跟踪调查或安排复勘。尤其对于是否构成保险责任、误工费、护理费、今后治疗费、被抚养人生活费以及残疾赔偿金等应该作为人伤跟踪调查的重点。

二是分公司和中支公司必须建立专职的人伤跟踪、核损队伍

实践证明，人伤案件具有专业性强、赔款占比大的特点，如果没有专职的人伤跟踪、核损队伍，对人伤案件的处理只能疲于应付。建立专职的人伤跟踪、核损队伍势在必行。对于无法引进专业人才的公司，一定要坚持自己培养，但前提必须是专职。

三是加大对人伤案件的检查力度

理赔部将对于人伤跟踪不及时、人伤关键信息未调查、人伤损失项目认定不准确、估损偏差率大的案件加大处罚的力度。一、车险人伤考核指标管控措施12明确目标激励考核

熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考核标准；了解考核指标统计口径；

配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损人员，保证人伤案件查勘质量；

定期通报各项考核数据，发现问题，及时采取措施加以解决；配齐人员数据通报制定相关人员绩效考核办法，确保各项措施落实到位，力争各项考核指标顺利达标。车险人伤管理一、车险人伤考核指标管控措施13“每日必看”数据通报

数据是正确决策的依据，通过每日考核数据通报，能及时发现工作过程中存在的问题，并立即采取措施加以遏制，避免问题再次发生。每月下发“理赔情况分析”

转发总公司理赔部每月下发的《全系统理赔情况通报》，了解掌握各分公司的理赔情况；

分公司客服中心每月下发的《全省理赔情况分析》，分析全省及各中心支公司的理赔情况；

客服中心人伤法务科每月下发《人伤法务数据报表》，并对全省人伤岗人员的工作情况进行排名。时时关注，及时督导！一、车险人伤考核指标管控措施14明确目标激励考核

熟知总、分公司人伤相关指标考核要求和考核标准；了解考核指标统计口径；

配齐配足专业（专职）人伤跟踪、核损人员，保证人伤案件查勘质量；

定期通报各项考核数据，发现问题，及时采取措施解决；配齐人员数据通报制定相关人员绩效考核办法，确保各项措施落实到位，力争各项考核指标顺利达标。车险人伤管理一、车险人伤考核指标管控措施15绩效考核多管齐下，才能保证各项考核指标顺利达标．

班子成员绩效考核办法；

分管理赔总经理绩效考核办法；

客服经理绩效考核办法；

理赔人员绩效考核办法；查勘人员罚则；质检。

要想保证各项制度、措施落实、执行到位，就必须有切实可行的绩效考核办法做后盾。一、车险人伤考核指标管控措施16人伤岗人员要起监督和指导作用

目前，大部分专职的人伤岗人员都集中在分公司和中支公司，而大量的人伤案件却发生县支公司，专业知识的欠缺和人伤案件处理的复杂性需要专业的人员及时指导和监督。人伤岗人员不能只对自己处理的案件负责，还要对全市的人伤案件包括系统录入进行审核把关，发现问题及时要求整改。监督指导共同提高中支人伤岗人员必须对全市人伤案件负总责一、车险人伤考核指标管控措施人伤案件现场查勘（复勘）不到位未作人伤查勘就立案立案环节把关不严重大疑难人伤案件有效跟踪次数少人伤跟踪不掌握要点，预估偏差大不注重系统操作常见问题二、车险人伤案件常见问题

道路交通事故造成人员伤亡，大多先抢救伤者，后进行报案，再加上人伤案件都要求报交警处理，所以查勘人员接到调度后一般直接到医院进行人伤调查和跟踪，而忽视现场的查勘或复勘。责任（保险责任、事故责任）界定不准确；拒赔案件无法及时发现；小额人伤快赔案件执行不到位；立案后新增人伤任务。（一）人伤案件现场查勘（复勘）不到位二、车险人伤案件常见问题保险责任界定不准确（一）人伤案件现场查勘（复勘）不到位查勘报告二、车险人伤案件常见问题交警认定书系统定损金额二、车险人伤案件常见问题交警调解保户赔付20万立案金额交强险赔付保险公司只赔交强险该案拒赔金额79568元，人伤立案估损偏差率130.41%肇事逃逸-商业险不属保险责任二、车险人伤案件常见问题案例事故责任界定不准确二、车险人伤案件常见问题此案交警认定标的车负全部责任，立案人员是按主要责任立案，导致立案估损偏差率为34.45%。调查报告、询问笔录和事故证明非现场报案2、拒赔案件不能及时发现二、车险人伤案件常见问题系统跟踪情况况治疗情况二、车险人伤案件常见问题住院病历记录和报案出险经过不符二、车险人伤案件常见问题拒赔奖励刑警人员

二、车险人伤案件常见问题此车只保交强险，车上人员受伤不属保险责任，所以变更伤者身份报案。该案提交分公司审核后发现问题退回，通过和刑警合作拒赔。3、车险小额人伤快赔案件执行不到位车险小额人伤概念车险小额人伤案件：是指在机动车辆保险责任范围内，被保险人或第三者因保险事故受到轻微伤害，无需住院治疗，或伤者同意不住院治疗，一次性定损金额在5000元以下的车险案件。现场一次性处理的协商金额不得超过2000元；各分公司可以根据人伤跟踪岗专业技能及素质的要求再细分一次性定损权限，其中无医学背景知识的普通查勘定损员，其一次性定损金额权限在1000元以内二、车险人伤案件常见问题现场定损权限（一）人伤案件现场查勘（复勘）不到位4、立案后新增人伤任务

报案时没有报人员受伤；立案人员未做进一步核实就立案；交警调解或法院判决有人伤赔付；新增人伤任务，造成100%的偏差；后续跟踪调查核实，难度较大。二、车险人伤案件常见问题（一）人伤案件现场查勘（复勘）不到位

人伤案件赔付项目多，赔款金额高，未做调查很难把人伤需赔付的项目和损失核实清楚，尤其是死亡伤残项下赔付项目的估损不准确问题，是目前人伤案件估损偏差较大的主要原因。无人伤查勘照片；未按照《人伤信息确认表》和《人伤跟踪信息表》中的内容核实相关信息；重大人伤案件没有调查笔录；无人伤治疗材料；人伤相关信息录入不齐全；伤情描述不准确；预估赔偿项目和损失没有依据；赔偿费用项目和责任选项不正确，目前总金额和预计总金额录入不合理。（二）未做人伤查勘就立案每月抽查案件二、车险人伤案件常见问题案例

未做人伤查勘，立案金额和赔付金额相差较大立案金额93815人伤赔付金额570000

立案金额和赔付金额相差48万

总公司客服部针对涉及人伤的车险案件经常出现估损不准确、立案不及时的情况，特别制定了人伤案件立案估损规则：1、人伤专岗未有效跟踪调查并准确估损之前不得立案；涉及人伤的车险赔案（不包含“小额人伤一次性定损赔案”）必须由人伤跟踪人员估损立案，现场查勘员在系统内查勘未完成之前只做查勘暂存，切勿提交。2、轻微伤害或门诊治疗的伤者，人伤专岗在跟踪调查后应该及时立案，原则上3日内完成立案。

3、住院治疗伤者人伤专岗在第二次跟踪调查后及时立案，原则上在10日内完成立案。

4、危重伤者或可能伤残的伤者，人伤专岗在第二次跟踪调查后及时立案，原则上在15日内完成立案。

为了完成3天及时立案率指标，在没有核实清楚人伤赔付项目和人员损失的情况下，急于对系统人伤案件进行立案处理，造成人伤案件较大偏差。（三）立案环节审核把关不严二、车险人伤案件常见问题未核实清楚人伤损失就立案八根肋骨骨折(九级伤残）只估医疗费和误工费责任选项错误所有人伤案件至少在入院后和出院前进行两次查勘；对于首次查勘预估损失1万元以上、有评残可能、有关情况尚未查清的案件，应当进行后续跟踪调查至少三次至四次，分别为出险后2个工作日内、治疗中期、出院前、伤残等级评定前后。每次人伤查勘后必须将相关信息录入到系统中。理赔实务要求：

为了降低人伤案件的估损偏差率，大部分人伤案件在伤者入院后都能到医院进行调查，拍摄伤者照片，填写《人伤案件信息确认表》，根据调查的结果初步估算人伤损失，并将相关信息录入系统（首次跟踪到职到位）。但是伤者出院前、伤残等级评定前后、交警调解损失时并未按照要求进行后续有效跟踪，部分案件是通过电话联系。很多案件存在虚增跟踪记录的情况，估损项目、金额和实际赔付相差较多（后续跟踪不尽人意）。

执行不理想！（四）重大疑难案件有效跟踪次数少二、车险人伤案件常见问题无当期治疗费用视同为无效跟踪二、车险人伤案件常见问题虚增跟踪记录交警调解前跟踪：1、审核伤者提供的材料和前期调查的情况是否一致；2、审核伤者的治疗资料，是否存在已有疾病；是否存在变更身份报案的嫌疑；3、审核提供的证明资料是否真实；4、审核伤残等级是否合理、误工、护理时间、后续治疗费是否和病情相符；5、审核其他赔付项目是否合理。为最终赔付提供参考依据二、车险人伤案件常见问题二、车险人伤案件常见问题假误工证明交警调解误工费3060元（51天）二、车险人伤案件常见问题

调查报告：单位查无此人二、车险人伤案件常见问题虚假证明，误工费不予赔付二、车险人伤案件常见问题按1个抚养人调解二、车险人伤案件常见问题被抚养人生活费实际抚养人有3人，其中1人已病逝，按2人分摊，被抚养人生活费核减7424.32元。抚养人调查报告二、车险人伤案件常见问题案例1：关于后续治疗费的鉴定右胫骨平台粉碎性骨折，钢板内固定，此种伤情住院费用约需8000-25000元，取内固定的费用约需5000-7000元，常规住院天数约15-30天而伤者实际花费医疗费16991元，择期取内固定，到司法鉴定所鉴定的二次手术费用却需要19685元。后续治疗费二、车险人伤案件常见问题仅估医疗费、误工费、护理费等，其他赔付项目估损较少；未按照案件需要赔付的项目估损；估损金额未按照赔付标准分项测算；（五）人伤跟踪不掌握要点，预估偏差大二、车险人伤案件常见问题仅估医疗费实际赔付项目跟踪估损偏差金额为20070元二、车险人伤案件常见问题未按照案件需赔付项目进行估损（五)人伤跟踪不掌握要点，预估偏差大二、车险人伤案件常见问题责任选项错误估损金额未按赔付标准分项测算二、车险人伤案件常见问题（五)人伤跟踪不掌握要点，预估偏差大责任选项错误，更新的准备金不准确；损失分摊错误；目前总金额大于预计总金额；预计总金额录入不正确。(六)不注重系统操作二、车险人伤案件常见问题责任选错估损7万按无责更新准备金责任选项错误，更新的准备金不准确(六)不注重系统操作二、车险人伤案件常见问题（挂车）损失分摊错误，跟踪估损偏差金额121396.93(六)不注重系统操作核损通过金额二、车险人伤案件常见问题首次跟踪金额案例分享主挂车损失未分摊导致偏差

此案是主、挂车赔案，查勘员及时将照片上传系统，并备注主挂车字样，立案人员疏忽未考虑三者损失主挂车分摊，直接交强险限额立案，导致立案估损偏差76.21%。(六)不注重系统操作目前总金额大于预计总金额预计总金额为0首次跟踪金额为0，核损通过金额也就是跟踪估损偏差金额二、车险人伤案件常见问题系统录入应注意以下几点：首次跟踪金额1、先整理前期调查、跟踪的材料2、损失确定、审核3、先交强后商业，主、挂车交强险损失平均分摊、商业险损失按承保比例分摊4、审核承保限额、事故责任、免赔情况5、系统录入二、车险人伤案件常见问题首次跟踪金额查看准备金更新情况

每个环节（报案结束、立案提交、立案后定损提交、人伤跟踪提交、缮制提交、支付提交等环节）操作完毕后后要及时查看系统准备金更新情况，发现异常及时修正。二、车险人伤案件常见问题根据《人伤案件信息确认表》和《人伤跟踪表》正确录入系统录入跟踪信息及估损依据

标准案例分项计算估损金额伤情描述详细伤情描述详细人伤岗人员点提交查勘人员点暂存为了保证人伤跟踪信息和估损金额录入准确，查勘人员把相关信息和资料录入系统点击暂存后通知人伤岗人员，人伤岗人员核实无误后再点击提交。三、车险人伤案件立案操作规范有高度的工作责任心；熟练掌握保险条款内容；熟练掌握车险、人伤赔付标准；了解当地交警、法院调解或判决损失的习惯；熟练掌握理算知识和易保系统操作；有协调、沟通、和灵活处理案件的能力。立案人员应具备的基本技能1、人伤案件必须查勘(复勘)现场，准确确定责任

责任界定不准确是目前人伤案件立案估损偏差较大的主要原因之一，责任不准确，既使估损再准，也会造成很大偏差，所以，及时查勘或复勘现场，对准确确定事故责任以及保险责任至关重要。1、准确录入事故责任比例（全责、主责、同责、次责、无责）降低因责任比例不准确造成的偏差。

2、对放弃索赔或不属于保险责任的案件及时拒绝立案，避免大量0金额结案和0金额核损案件。3、避免立案后新增人伤任务。三、车险人伤案件立案操作规范2、未做人伤查勘不得立案

人伤案件赔付项目多，赔款金额高，未做调查很难把人伤需赔付的项目和损失核实清楚。伤者年龄不同，体质不同，就医的医院等级不同，同样的伤情治疗的时间和花费的费用差别很大。三、车险人伤案件立案操作规范每次事故医疗费用交强险医疗费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费、必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。其中后续治疗费包括出院后门诊治疗费、二次手术费、复查费、功能性整容费等。车险案件赔付项目每次事故死亡伤残费用丧葬费、死亡补偿金、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。每次事故财产损失三者车辆损失、三者物损、施救费等了解事项三、车险人伤案件立案操作规范车辆损失险商业险车辆本身的损失、施救费等第三者责任险（超过交强险各分项赔偿限额以上的损失）三者车辆损失：三者车本身的损失、施救费等；三者物损：衣服、手机、其他物损等三者人伤损失：合并之后12项各种附加险：车上人员责任险：32个附加险驾驶员、乘客(赔付项目同三者责任险）了解事项承保项目损失项目赔付项目估损项目车险案件赔付项目三、车险人伤案件立案操作规范3、及时有效跟踪，合理安排立案时间

报案结束即触发准备金生成。此环节的准备金是系统根据之前滚动三个月已结案案件的案均赔款自动生成，案件赔款越高，与准备金的差额越大，此种偏差人为无法控制，有效的改善途径是再一次的准备金触发，及时更新到最接近最终赔款金额的状态，所以及时、准确地立案就显得很重要，这也是要考核及时立案率指标的一个重要因素。

出险后3天内立案系统视为及时立案，对于能在三天内准确确定人伤损失的案件，尽量在3天内立案，对于损失无法确定的案件可适当延长立案时间，通过再次有效跟踪，合理确定损失后再立案。

更新准备金的环节：报案结束、立案结束、人伤跟踪提交、人伤定损提交、缮制提交、支付提交。三、车险人伤案件立案操作规范重大案件追求及时立案率导致低估出险日期2011-08-17，报案日期2011-08-17，立案日期2011-08-19查勘员首次估损查勘金额是50000元，三者奥迪车损失严重定损金额97470元，立案人员为追求及时立案率，未向定损、核价人员落实损失情况，出险后两天立案结束，导致立案偏差48.70%。案例分享4、合理确定损失项目，分项测算立案金额

1、根据伤者病情，并结合当地交警（法院）调解习惯，合理确定伤者需赔付的项目和金额，不要仅估医疗费用，还要根据伤者的伤情及《人伤案件信息确认表》和《人伤跟踪信息表》中调查的信息对死亡伤残责任项下的误工费、护理费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等涉及赔付的项目进行合理估损、分项计算录入。2、根据承保情况，审核承保险别、承保项目和承保限额，确定免赔额和免赔率情况；确定比例分摊情况。3、根据现场查勘信息和交警事故认定书准确确定事故责任比例。

根据调查的损失情况和承保情况大体测算最终的赔款金额，然后按照测算的赔款金额录入立案金额。三、车险人伤案件立案操作规范5、注意系统操作，避免人为失误

1、录入损失时避免“赔偿费用情况”栏中“责任”选项错误。

医疗费用赔偿限额和无责医疗费用赔偿限额项下负责赔偿的项目要点选“每次事故医疗费用”和“每次事故无责医疗费用”。

死亡伤残赔偿限额和无责死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿的项目要点选“每次事故死亡伤残”和“每次事故无责死亡伤残”。2、当场死亡案件禁估医疗费用（不分项判决的地市除外）。3、立案界面“事故责任”点选要正确，否则更新的准备金差别较大。4、对于双保单报案的案件，立案时需核对案件是否需要双保单赔付，避免因操作人员技能不熟练，将需要用到的保单拒绝立案。三、车险人伤案件立案操作规范责任选错估损2万按无责更新的准备金案例责任选项错误，更新准备金的情况三、车险人伤案件立案操作规范6、要正确选择立案意见对于“双保单”报案案件，要注意选择“立案意见与提交”

（1）交强险、商业险都属于保险责任，同时都具备赔付条件，立案意见选择“交强商业同时赔付”和“同意立案”；

（2）交强险、商业险都不属于保险责任或者被保险人放弃索赔，立案意见选择“交强商业同时赔付”和“拒绝立案”；（3）交强险需要优先赔付选择，商业险要重新到立案平台做立案处理；“交强险优先赔付”和“同意立案”（4）如果交强险不属于保险责任，商业险不明确，立案意见选择“交强险优先赔付”和“拒绝立案”。三、车险人伤案件立案操作规范（1）“双代案件”①省内代查案件：

涉及人员伤亡的案件由代查公司理赔人员进行现场查勘和人伤跟踪，代查公司应将案件情况及时反馈承保公司，承保公司立案人员在立案前也要和代查公司相关人员及时联系和沟通，在确认可以立案的情况下才能在系统做立案处理，避免因沟通不及时造成案件损失确定不准确而提早立案。三、车险人伤案件立案操作规范7、特殊情况的处理意见

②省外代查案件：凡是有人员伤亡的必须委托当地公司代查，各单位未决岗人员应及时和代查公司理赔人员联系，及时掌握人伤损失情况。对于没有代查的案件，应及时和保户联系，让保户反馈伤者病情，根据保户反馈的情况让医核人员推断大体损失进行立案。告知保户在调解损失时一定要把伤者索赔项目和金额反馈公司，对三者不合理的索赔要求尽早告知，以减少保户损失。三、车险人伤案件立案操作规范7、特殊情况的处理意见代查勘案件导致偏差

案例省外代查案件1、此案立案金额为15000元，而实际赔付金额达到了40639元。立案估损偏差63%。2、此案为代查案件，中支立案人员根据代查公司的查勘估损金额立案，造成立案估损偏差较大建议：

在无法保证代查案件查勘估损准确的情况下，立案人员应认真分析拆检照片，多与核价、核损、双代人员沟通，准确立案。7、特殊情况的处理意见（2）人伤很轻，未做人伤查勘的案件伤者受伤轻微，去医院检查后就回家了，理赔人员未来的及进行查勘的人伤案件，人伤岗人员应及时和保户联系，通过保户了解伤者的病情和治疗情况，根据了解的情况估算需赔付的损失。

如果能从保户处得知伤者联系方式的，必须和伤者直接联系，了解治疗情况，尽量协调双方按《车险小额人伤案件快赔处理实务规程》处理。

不要凭个人推断盲目估损，造成当期小额人伤案件高估的现象。三、车险人伤案件立案操作规范7、特殊情况的处理意见多车相撞，责任、损失难以确定的案件；现场查勘有疑问需进一步核实的案件；保险责任难以确定的案件；重大、疑难人伤案件；补报案人伤案件《理赔实务与系统操作手册》中提示重点关注的案件（3）其他情况

以上情况必须经现场查勘人员和人伤跟踪人员核实清楚责任和损失后再立案！！！***********************************************三、车险人伤案件立案操作规范（1）同一机动车辆在10天内连续发生两起以上事故的案件（包括保险车辆和第三者车辆）；（2）出险时间距保险起讫日期在15日以内的案件；（3）批改新增险种出险的案件；（4）出险时间在晚上23时至次日凌晨4时的案件；（5）报案信息与承保信息不一致的案件；（6）保单中指定了驾驶员或约定了行驶区域的案件；（7）有可能超载的营业货车出险的案件；（8）稀有、老旧车型及高档车出险的案件；（9）报案人言语含糊不清，疑似酒后驾驶的案件；（10）出险地点在偏远山区或无我司机构的案件；（11）非事故现场人员报案的案件；（12）其他需要重点提示查勘人员关注的案件三、车险人伤案件立案操作规范**提示重点关注的案件**（三）重复缮制案件（一）补报案案件

补报案案件计入当期车险立案估损偏差率考核。要求：（1）必须核实清楚责任和损失后再立案；（2）按照赔款金额立案（包括诉讼案件）重复缮制案件立案金额为0，赔付金额就是偏差金额，偏差率100%。要求：结案前对于赔款金额和保户赔付三者有差额的案件必须向保户及时反馈，意见达成一致后再结案，尽量避免多次赔付。

影响估损偏差率的其他因素三、车险人伤案件立案操作规范（二）拒赔案件拒赔案件影响立案估损偏差率（剔除0结案）要求：（1）查勘人员必须查勘或复勘现场，准确确定保险责任；（2）对不属保险责任的案件拒绝立案处理。赔案号赔付金额查勘费其他费用赔付次数赔付标识诉讼费立案金额立案相对偏出金额立案绝对偏差金额立案估损偏差率0407371501000333000792-220000180002赔付00-4000040000100%2409370802000335000223-17000002赔付00-1700017000100%1408370301230335000100-16996-30002赔付00-1669616696100%1409370704000332001090-10254.86002赔付4400-10254.910254.86100%2410379818000335006915-8288014622赔付00-97509750100%2409370908000335000022-2794002赔付00-27942794100%2409370913000335000038-1970002赔付00-19701970100%2409371604010335000017-1948002赔付00-19481948100%

重复缮制案件

申请开通重复缮制的案件，立案金额为0，重复缮制金额中的实付赔款成为了立案估损偏差金额，案件本身的立案估损偏差率为100%。案例分享尽量减少重复缮制案件75

刑警拒赔案件

员工拒赔案件特殊案件的处理拒赔案件案件全部拒赔:拒绝立案处理；已立案0金额结案。立案估损偏差剔除0金额结案案件案件部分项目拒赔拒赔部分按0金额立案；其他项目按赔付金额立案。案件全部拒赔:0金额立案；赔款总额是0，系统赔付金额为奖励金额(理赔费用）。非0金额结案案件，立案估损偏差计入指标考核案件部分项目拒赔拒赔部分按0金额立案；其他项目按赔付金额立案。正常拒赔案件三、车险人伤案件立案操作规范不提奖励费用提取奖励费用

赔付金额

其他费用

赔付次数

赔付标识

第一次估损金额

估损偏差率(%)

立案金额

立案相对偏出金额

立案绝对偏差金额

立案估损偏差率

865586551赔付

58000056300-5630056300#DIV/0!

本案为刑警队拒赔案件，已决赔款为拒赔奖励8655元，立案金额为56300元，立案绝对偏差金额为56300元。案例拒赔案例一

拒赔案例一

赔付金额

其他费用

赔付次数

赔付标识

第一次估损金额

估损偏差率(%)

立案金额

立案相对偏出金额

立案绝对偏差金额

立案估损偏差率

7207201赔付

68660000#DIV/0!

本案为拒赔案件，标的损失6866元，赔付金额为720元的拒赔奖励费用，立案金额为0，立案绝对偏差金额为零拒赔案例二案例未录入无责代赔100元。立案金额为2000元，实际赔付为2100元，立案偏差4.76%案例交强险立案未考虑无责代赔，导致案件偏差

影响估损偏差率的其他因素

此案标的车为主挂车，未保车损，在我司承保交强险及商业三者险，主车三者保30万，三者三者保5万，交警处理我司次要责任，拆分后商业险具体况如下：险种立案金额赔付金额偏差金额立案估损偏差率主车商业1500024123.439123.4338%挂车商业140004020.57-9979.43-248%造成本案立案估损偏差金额较大，偏差率较高的原因有：1.标的车为次要责任，商业险估损时未考虑责任比例赔偿；2.主挂车商业三者险未按保额比例分摊3.三者车损估损不足4.未考虑施救费，未录入施救费估损金额。案例未考率施救费、未按责任比例分摊赔偿

影响估损偏差率的其他因素案例主车立案信息

影响估损偏差率的其他因素案例挂车立案信息

影响估损偏差率的其他因素涉人伤案件，车损、物损估损严重不足导致偏差

此案虽涉及人伤，但比较有代表性，车损、物损从查勘估损到立案估损严重低估，立案人员未进一步核实，参照查勘金额立案120000元，最终赔付金额为205575.34元，导致立案偏差较大。案例

影响估损偏差率的其他因素外观损失不明显，查勘信息错误导致低估

1、此案标的车撞护栏，标的受损，查勘金额已低估，立案金额又进一步降低，定为1760元，赔付金额实为15111元（含施救费200元）。立案偏差88%。从标的外观分析，损失不明显，后经拆检，损失较为严重。2、此案除现场查勘判断不准确外，也反映出查勘、立案人员对该车型了解不深，不能准确判断修理金额。案例

影响估损偏差率的其他因素

查勘零估损立案

该案双方事故，查勘人员首次估损金额均为0，立案人员没有再明确损失金额，自己立案3505元，最终结案金额为10041元，导致立案估损偏差65.09%。。案例

影响估损偏差率的其他因素85按照案件需要赔付的项目逐项列明损失金额（涉及人伤的要依据《人伤信息确认表》《人伤诊疗指南》和《人伤实务手册》中的规定逐项列明计算公式）；结合承保情况、事故责任、免赔情况计算需赔付的金额。每个环节（报案结束、立案提交、人伤跟踪提交、定损提交、缮制提交、支付提交等环节）操作完毕后后要及时查看系统准备金更新情况；发现异常应及时修正。先交强后商业，主、挂车交强险损失平均分摊、商业险损失按承保比例分摊。费用项目、责任、描述和公式要准确。一、分项测算各项损失二、正确录入系统三、及时查看准备金更新情况分项测算正确录入保证准确

准确确定估损金额的方式四、合理安排系统操作时间出险后3天内立案系统视为及时立案；接到人伤任务调度后96小时内人伤跟踪提交系统视为及时跟踪。三、车险人伤案件立案操作规范86第二部分

意健险理赔管理意健险基本理赔概念意外事故：外来的、突发的、非本意的和非疾病的导致被保险人身体受到伤害的客观事件。保险事故：保险合同约定的保险责任范围内的事故。疾病：在一定的致病因素作用下，人体各系统、器官、组织、细胞以及分子结构功能和代谢的病理变化，表现出相应的症状和体征，影响健康和劳动能力。保险所指疾病的构成要件是：非外来的、非先天的、非长存的。意健险基本理赔概念指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素须致人体外表或内在留有损害迹象。是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害。如长期在恶劣环境下工作造成的职业病与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。外来的：突发的：

是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害。如酒后驾驶导致的身体伤害。对于这种完全可以预料的，也是完全可以防止的伤害不属于意外伤害。意健险基本理赔概念非本意的：是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害。非疾病的：

只有当意外伤害是造成保险事故的直接原因时，公司才承担保险责任。如果意外伤害没有直接导致保险事故，但它引起另一个或一连串事故，直接造成保险事故，而其中又没有其他的独立因素介入，这时，意外伤害是保险事故的近因，近因视为保险事故的原因。意外伤害与保险事故之间存在因果关系：一、意健险理赔应注意的问题

从公司成立至今，人身险条款已变化了4个版本，其中：

老版本（使用时间：公司成立-2009年5月31日）2008版（使用时间：2009年6月1日-2009年9月30日）2009版（使用时间：2009年10月1日—2012年2月2011版（使用时间：2012年3月1日—至今

部分新开发条款的使用时间是2012年2月1、明确条款版本、熟知保险责任

不同的版本，同样的险种，条款的责任不一样，赔付的标准也不一样，所以，大家一定要先弄明白承保的版本，再进行后续的处理，避免混用条款责任，给付错误。条款版本保险责任一、意健险理赔应注意的问题

每个版本的条款多达几十个，条款不同，保险责任和免除责任也不一样，所以，人险案件查勘前一定要先弄清楚投保的险种，根据投保险种的条款内容准确确定保险责任，并告知相关索赔资料。1、明确条款版本、熟知保险责任时，或在施工指定的生活区域内因遭受意外伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照条款规定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。第六条在保险期间内，被保险人在上下班途中遭受交通意外伤害事故的，保险人根据第五条第（一）至（三）款的约定也承担给付保险金责任。一、意健险理赔应注意的问题保险责任

建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2011版）第五条在保险期间内，被保险人在本保险合同载明的工程项目的现场从事建筑施工及与建筑施工相关的工作

建工意外险是按照承保工程项目的造价和建筑面积计算保费，不记名投保，所以出险时不能只查勘人伤，还必须核实事故现场并拍摄现场照片，核实是否是公司承保的工程项目，是否是在施工指定的生活区域内出险，从事的工作是否与施工建筑有关，同时还要到当地公安派出所了解有无报案记录，向周围群众询问该地有无伤亡事故发生，以确定是否是公司承保的被保险人。实际工程造价和建筑面积是否和投保的情况相符，严防建工意外险欺诈案件的发生。2023/1/1593建意险欺诈案

【案情介绍】2009年4月28日某建筑工程公司向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险。按建筑面积投保，不记名，出险时以出险当月的考勤表及工资表为准。2009年11月19日该单位报案称该单位职工段某于2009年11月13日在某粮库住宅楼工地维修五楼窗户时不慎坠楼死亡。并提供了出险当月的工资表和考勤表等资料，证明死者段某系该建筑公司员工。接到报案后，保险公司调查人员立刻赶到出事现场了解情况，在了解过程中以下疑点引起了理赔人员的注意：事故发生时为何只有被保险人一人在五楼维修窗户这样危险性大的工作？此举有悖常理。针对以上疑点，理赔调查人员又到施工工地周围派出所调查，施工工地周围派出所确无此事故报案记录，发生人身伤亡事件后为何不向施工地附近公安部门报案呢？后又到事故者住所地附近的某区刑警队调查，发现其2009年11月13日报案记录：“经现场查勘，死者段某某（男，30岁，辽化三厂工人）系于自家阁楼顶坠下，楼顶除本人足迹及攀爬痕迹外，无其他反应，分析为意外坠楼。”2023/1/1594建意险欺诈案

【争议焦点】进一步核实确认死者段某是否我公司被保险人是本案的关键点。

【案件分析】保险公司理赔调查人员根据刑警队的报案记录，立刻到辽化三厂核实，进一步证实段某确是其单位职工，且出险前一直正常工作。接着又到120急救中心核实，死亡诊断与报案相同，但出诊地点却是段某某家。为确保能顺利破获该起保险骗赔案，保险公司请求公安机关介入，在大量的证件面前、在法律的威慑下，投保人承认了其骗赔的事实。根据《保险法》第二十八条“被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十五条第一款另有规定外，也不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，本案中段某不属于保险公司被保险人，而投保人却出具虚假证明向保险公司提出索赔申请，属违法行为，保险公司不承担给付保险金责任。保险责任一、意健险理赔应注意的问题

在保险期间内，被保险人以“商业乘客”身份乘坐飞机，火车，机动车辆和轮船四种交通工具过程中发生意外事故导致身故，残疾或烧烫伤的，保险人依照条款规定给付保险金。“商业乘客”身份是必须购买机票、船票、车票乘坐飞机、火车、机动车辆和轮船的人，出险时除提供必要的索赔单证外，还必须提供机票、船票、车票等乘坐交通工具的相应凭证,承保、理赔时一定要明确告知，以准确确定保险责任。团体公共交通意外伤害保险（09版）

在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）因遭受意外伤害或者自本附加险合同生效之日起90日后罹患疾病住院治疗（及时续保者不受90日约定的限制），保险人按照条款约定给付住院医疗保险金。学生/幼儿平安意外伤害保险附加住院医疗保险条款（09版）保险责任

但并不是所有的超过观察期的疾病都属保险责任，扁桃体，腺状肿，疝气，生殖器官疾病的治疗与外科手术的费用则属于免除责任，所以我们在弄清保险责任的同时，还要清楚条款的免除责任，对不属于保险责任的案件要及时做好解释工作。一、意健险理赔应注意的问题学生/幼儿平安意外伤害保险附加住院医疗保险条款（2011版）保险责任一、意健险理赔应注意的问题

在本附加险合同的保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故或者自本附加险合同生效之日起60日后罹患疾病（按期续保者不受60日规定的限制），在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级（含二级）以上或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任。（一）保险人在每次事故扣除人民币100元的免赔额后，在保险金额范围内按下表分级累进比例给付住院医疗保险金；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付住院医疗保险金。（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，其中疾病住院治疗最长可至保险期间届满之日起第30日止，意外伤害住院治疗最长可至意外伤害发生之日起第180日止。激活卡-中华无忧系列（09版）一、意健险理赔应注意的问题注意事项：1-3类职业：参照《中华保险职业分类表》2012年3月1日起要根据使用的新条款全部启用总公司新下发的职业分类表。激活卡激活时，激活人员一定要问清楚职业再激活，理赔时也要重点核实被保险人出险时所从事的工作。重点了解《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》内容（09版）：住院津贴每份保险金额1800元；每天每份补助10元，每一有效保险年度累计给付天数以180天为限；以被保险人实际住院天数为给付依据，不包括出院当天，并以《意外伤害最高住院日数表》规定的天数为限；住院是指被保险人因意外伤害入住二级或二级以上医院或者保险人认可的医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊、急诊观察室、其他非正式病房或挂床住院；若因同一原因再次住院，且前次出院与下次出院未超过30天，视为同一次住院。适销人群：适用于16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人，且1-3类职业的人群。购买份数：乐无忧激活卡(金卡、银卡)同一被保险人同一保险期限内，最多投保4份，超出部分无效。使用条款：《中华联合（备案）[2009]N197号-个人人身意外伤害保险条款》《中华联合（备案）[2009]N198号-个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》《中华联合（备案）[2009]N199号-个人人身意外伤害保险附加意外伤害住院补贴保险条款》组合产品一、意健险理赔应注意的问题注意事项：1-3类职业：参照《中华保险职业分类表》2012年3月1日起要根据使用的新条款全部启用总公司新下发的职业分类表。激活卡激活时，激活人员一定要问清楚职业再激活，理赔时也要重点核实被保险人出险时所从事的工作。产品特色：普通意外和交通工具意外责任可以累加。重点了解个人交通意外保险条款的内容：保险责任和责任免除：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）以乘客身份乘坐飞机，火车，机动车辆和轮船四种交通工具过程中发生意外事故导致身故，残疾或烧烫伤的，保险人依照条款规定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。被保险人在驾驶飞机、火车、轮船、机动车辆期间以及扒车、跳车而导致的意外伤则不属于保险责任。适销人群：适用于16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人，且1-3类职业的人群。购买份数：行无忧激活卡（银卡、金卡、钻卡）同一被保险人同一保险期限内，最多投保4份，超出部分无效。使用条款：《中华联合（备案）[2009]N197号-个人人身意外伤害保险条款》《中华联合（备案）[2009]N198号-个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》《中华联合（备案）[2009]N195号-个人交通意外保险条款》组合产品激活卡-中华无忧系列（09版）一、意健险理赔应注意的问题重点了解：出入平安驾驶员人身意外伤害保险条款的内容：保险责任和责任免除：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）在驾驶车辆过程中因遭受意外伤害事故导致身故，残疾或烧烫伤的，保险人依照条款规定给付意外伤害保险金和意外医疗保险金。注意事项：车辆超载、人工直接供油引起的意外事故、被保险人酒后驾驶或学习驾驶机动或助动交通工具等都属免除责任，应重点调查核实，不能只核实人伤损失！！！销售渠道：通过车管所等渠道与车险组合销售。适销人群：适用于18周岁至65周岁、身体健康、持有公安交通管理部门核发的有效驾驶证并能正常工作或正常生活的自然人。购买份数：驾无忧专属渠道卡（A、B、C款）同一被保险人同一保险期限内，最多投保4份，超出部分无效。使用条款：《中华联合（备案）[2009]N190号-出入平安驾驶员人身意外伤害保险条款》组合产品激活卡-中华无忧系列（09版）一、意健险理赔应注意的问题重点了解：私家车家庭成员人身意外伤害保险条款》内容。保险责任和责任免除：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）驾驶或乘坐的在本保险单中载明的自有家用汽车在行驶过程中发生碰撞、倾覆、自燃、爆炸或被空中运行物体击中，导致被保险人身故，残疾或烧烫伤或支出医疗费用的，保险人依照条款规定给付意外伤害保险金和意外医疗保险金。注意事项：投保人、被保险人的重大过失、私家车所有人或实际使用人及其父母、配偶、子女以外的人员在驾驶或乘坐过程中发生的人身意外伤害等都属免除责任；若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。组合产品适销人群：私家车所有人或实际使用人及其父母、配偶、子女，可作为被保险人参加本保险。购买份数：驾无忧卡（银卡、金卡）同一被保险人同一保险期限内，最多投保4份，超出部分无效。使用条款：《中华联合（备案）[2009]N229号-私家车家庭成员人身意外伤害保险条款》特别约定：保险金额是每张保单保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险人给付金额达到保险金额后，对该保单的保险责任终止。激活卡-中华无忧系列（09版）一、意健险理赔应注意的问题组合产品适销人群：适用于1周岁至65周岁，身体健康，能正常工作、学习的家庭成员，以家庭为单位投保。购买份数：家无忧激活卡（银卡、金卡）同一被保险人同一保险期限内，最多投保4份，超出部分无效。保险金额：意健险的保险金额按家庭成员分摊。使用条款：[2009]N203号-家庭平安人身意外伤害保险条款》

[2009]N211号-民用燃气用户人身意外伤害条款》

[2009]N41号-家庭财产综合保险条款》[2009]N42号-家庭财产综合保险附加险条款》重点了解：《民用燃气用户人身意外伤害条款》内容

其保险责任：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港澳台地区）发生民用燃气意外伤害事故导致身故，残疾或烧烫伤或因此而支出的医疗费用，保险人依照条款规定给付意外伤害保险金和意外医疗保险金激活卡-中华无忧系列（09版）一、意健险理赔应注意的问题

因突发疾病摔倒，送医院抢救无效死亡的案件时有发生，这类案件多为补报案案件。尸体早已火化处理，无法再做具体死亡原因的鉴定。这类案件一定要多方了解情况，力争找到事发原因。

一是到医院向主治大夫了解死亡原因，

二是向被保险人同事了解死者之前有无发病情况，

三是向死者家属询问死者生前有无心脏病、心肌梗塞等病史；

四是到被保险人附近医院调查以往治疗记录。2、疾病摔伤，按意外索赔要求查勘人员在调查时一定要注意说话的口气，在未核实清楚事实之前不要轻易下结论，否则会给调查真相带来很大难度。对于尸体未火化的，要求提供尸检报告和意外事故证明。一、意健险理赔应注意的问题3、意外造成椎间盘突出

椎间盘突出症绝大部分是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根马尾神经所表现的一种综合症，是椎间盘退行性改变的过程。当然。椎间盘突出症的发生,往往伴随着有外力(有时,甚至一个不恰当的动作都可引起)作用导致,但这仅仅是一诱因,而非造成椎间盘突出的直接原因。在没有以上病变的基础上，只有极个别可能由外力作用直接导致腰椎间盘突出，因此，当出现客户因意外伤害导致腰椎间盘突出索赔时，应仔细询问、调查其既往病史，如经调查没有取得证据而客户坚持索赔时，可要求其作司法鉴定，并跟客户讲明：如经鉴定后不属本次意外伤害事故造成的，则由其本人支付鉴定费。二、意健险风险点1、投保单代签字；2、激活卡代激活；3、被保险人出险后批改他人；4、保险合同附错条款；5、保险条款未列明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》；6、系统录入错误。主要表现形式2、激活卡代激活祥安卡—货车司机属拒保人员二、意健险风险点该卡单是由同单位货车司机代激活，激活人员不了解货车司机为拒保人员给予激活，出险后因九级伤残构不成保险责任拒赔，目前保户已起诉法院。2、激活卡代激活二、意健险风险点出险情况

被保险人2011年7月23日出险，7月24日报案，7月26日投保单位提出申请，把出险的被保险人批改为另一被保险人，因该案在外地出险，未及时立案，系统出险记录未提示，出单人员未进行核实给予批改通过，造成出险人员无法进行后续处理。3、被保险人出险后批改为他人批改情况二、意健险风险点被保险人在我公司投保《出入平安驾驶员人身意外伤害保险》，保期内被保险人因乘坐机动车发生交通事故死亡，出险后理赔人员调查时发现被保险人乘坐机动车辆发生车祸死亡，不属保险责任，并告知家属，但其家属却向公司提供了公司签发的保单以及附加的保险条款，才发现出单人员把出入平安意外伤害保险条款错附成团体意外伤害保险条款，后向总公司请示，同意按保额给付，但要严肃处理责任人。二、意健险风险点4、保险合同附错条款5、保险条款未列明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,伤者残疾达不到条款规定的等级拒赔，保户起诉法院。被保险人：王永全出险时间：2008-8-4出险原因：交通事故出险地点：招远意外伤害保额：3万元，伤残等级：九级5、保险条款未列明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,伤者残疾达不到条款规定的等级拒赔，保户起诉法院。中级法院判保险公司赔付

法院判公司赔付二、意健险风险点6、系统录入错误被保险人姓名录入错误；身份证号录入错误；系统被保险人人数和保单不一致；特别约定录入错误。其主要表现形式三、意健险案件欺诈模式

虽然欺诈模式多种多样，但是万变不离其宗，涉及欺诈的案件有其内在的规律。掌握了这些规律，有助于帮助保险人更快速有效的识别欺诈，制定策略防范欺诈。比较常见的欺诈模式有以下几种：欺诈模式：倒签单偷桃换李制造或编造保险事故冒名顶替伪造证明真名投保，化名住院三、意健险案件欺诈模式其主要表现形式

一、出险后迅速投保，再想方设法篡改医疗时间。将医疗时间推后的方法有：A、先行门诊检查，承保后再住院；B、住院后先办理出院，投保后再办理住院，索赔时只提供第二次住院资料；C、从甲院转到乙院，办理理赔时，只提供乙院的病历和票据材料。

二、出险后，尽快购买保险，再设法篡改保单的生效时间，使生效时间提前。例如利用保险中介机构和承保机构的业务漏洞，将保单的生效日期提前。

三、先确诊、后保险。

被保险人患有某种疾病并确诊后，随即购买医疗保险，观察期结束后，再择院进行治疗。此类常见于可择期手术的慢性常见病，如慢性胆囊炎、胆囊结石、子宫肌瘤、乳房良性肿块、良性肿瘤和疝气等。1、倒签单三、意健险案件欺诈模式

被保险人因甲病住院治疗，但因该病不属于保险责任或属于除外责任的、故将住院诊断改为乙病，然后进行索赔。此类欺诈的成因多为医患勾结。通过伪造、篡改疾病诊断证明或出院证明资料，或将提供给保险人的出院小结写为乙病而原始病历中的出院小结诊断仍为甲病，即“鸳鸯单”，以此欺骗保险人，获取不当利益。2、偷桃换李三、意健险案件欺诈模式3、制造或编造保险事故

被保险人本身没有疾病、但通过人为的制造疾病诊断、病理及治疗的资料，以骗取保险金。此种情况难度较大，必须收买有关医师参与并制造重大疾病的全套诊断资料，如制造恶性肿瘤的病理诊断等。常见于投保重大疾病保险或高额意外险后的自残及雇佣他人致残行为。三、意健险案件欺诈模式4、冒名顶替

被保险人本人未患病，其他人员（常见于亲属）冒用被保险人的姓名进行治疗，以求通过被保险人保单获得不当利益。医院就诊时并不核对患者身份，有些医院医生明知就诊人冒用他人姓名也默认接诊，甚至鼓励患者冒用已投保亲属挂号就诊。此类案件大量存在，其主要表现为延迟报案。三、意健险案件欺诈模式5、伪造证明

此类情况较为多见，一般由被保险人、投保人通过熟悉的医务人员伪造或变造各种医疗资料和证明。被保险人或投保人本人亲自伪造的材料，其内容常不符合医学习惯用语，相对比较容易看出破绽，如为医务人员伪造或变造的医疗证明，从形式和内容上常难以发现问题。此类手法可见于多种情况，如伪造或变造门诊病历卡、出院小结上的就诊日期、主诉、检查、诊断、治疗情况等，伪造或变造部分病历中的重要记录内容（如住院日期、疾病诊断名称、疾病确诊时间和特殊检查结果等），甚至伪造或变造整套病历记录。三、意健险案件欺诈模式

被保险人使用曾用名或可报销医疗费的亲属的名义体检，检查出较为严重的疾病，再以真实身份购买保险后再行诊断、治疗，以期获取高额的保险赔偿金。6、真名投保，化名住院案例分析1、先险后保案1（出险日期后移）要点提示：投保与出险的时间很靠近，须明确“先保后险”还是“先险后保”。承保情况2009年4月23日，安某为自己投保个人意外伤害险及附加意外医疗保险。基本案情：2009年4月26日，安某报案称其在某市新市区某建筑工地棚的高低床上摔下，双足受伤，在市立医院诊断为双脚跟骨骨折并进行手术治疗。后到保险公司报案申请理赔医疗费用1万余元。疑点分析：受伤原因与伤情严重程度不符；事故地点距就医医院约20公里，伤者舍近求远治疗案例分析1、先险后保案1（出险日期后移）跟进调查走访了新市区某建筑工地，了解到该工地没有发生过从高低床上坠落致人受伤的事故，并通过安某的老乡了解到安某实际受伤地点在另外一城市C。走访该市第二人民医院病案室，在该院以“安某”的名字检索，发现安某2009年4月22日住院的病例，病例中记录安某于住院当天在C市某工地工作时从二楼摔下，导致双脚跟骨骨折，在该院住院3天后，自动出院。理赔决定该案拒赔处理。分析评论本案件的焦点为是否存在“先险后保”的欺诈行为安某受伤后，为转嫁医疗费用的损失，第二天向保险公司投保，利用两个城市间的地域转移，将医院中的受伤时间转换到投保之后，医疗调查人员应对极短期出险案件保持高度敏感，发现疑点，认真走访调查，是该案突破的关键。案例分析2、先险后保案2（承保日期提前）要点提示投保与出险的时间很靠近，须明确“先保后险”还是“先险后保”承保情况2009年6月13日，黄某为自己投保“与您同乐”意外伤害险附加意外医疗保险。基本案情2009年6月14日，黄某在某砖厂工作时左手被砸伤，后到市第一人民医院住院治疗9天，医疗费用共计9850元，2009年6月28日电话向保险公司报案。疑点分析1、极短期出险，未及时报案。2、该砖厂投保时仅此一单业务；3、黄某保险单上的印刷序号，签单日期与同期保险单上的印刷序号，签单日期不符合承保顺序。按使用顺序，该印刷序号所对应的保单承保日期应为2009年6月15日至16日，与该单序号相邻的保单相比，签单日期提前了2~3天。案例分析2、先险后保案2（承保日期提前）跟进调查调查人员对业务员展业交费的具体时间进行深究，终于在某保险代理公司的业务收费发票中查到了由电脑自动生成的交费日期，该日期为2009年6月15日。理赔决定该案拒赔处理分析评述本案件的焦点为是否存在“先险后保”的欺诈行为。黄某在工作中受伤后，与保险业务员串通，在伤后第二天投保。利用保险公司业务流程中三天补录的漏洞，将承保日期录在受伤的前一天，顺利通过承保，而且出险后没有及时报案，以防止保险公司介入调查；被保险人自己故意不出面，一切均由熟悉保险业务的代理人应对保险理赔调查。医疗调查人员能够查清案情，主要依赖于自身对承保业务流程的熟悉，且具有与业务人员打交道的能力，这也是我们绝大多数医疗调查人所欠缺的。案例分析3、冒名顶替住院要点提示医疗人员利用医疗职业之便，进行冒名顶替治疗和理赔。承保情况王某，女，32岁，某县医院医生，2009年5月6日向保险公司投保住院医疗保险。基本案情2010年4月10日，被保险人以“胆囊结石”住院手术治疗，当时未报案，2010年4月20日出院并申请保险理赔，申请时反复要求尽快赔付。疑点分析1、被保险人的职业为医生2、患胆囊结石的年龄偏小（胆囊结石的患病年龄多在40岁以上）；3、没有及时报案4、急于索赔。案例分析3、冒名顶替住院跟进调查调查人员针对上述疑点制定出调查方案，首先，利用与该院病案室工作人员的良好关系，电话询问王某近期是否到该院手术，得到“王某近期并没有做手术”的信息后，调查人员突然面见被保险人王某，要求查验王某行手术治疗留下的手术切口，王某不得已，说出了实情。原来，王某的表姐