第08章 医疗质量管理(教学课件)

国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材供卫生管理及相关专业用全国高等学校教材医院管理学主编张鹭鹭王羽副主编薛迪李士雪方鹏骞HospitalAdministration第八章医疗质量管理掌握

医疗质量与医疗质量管理的基本概念；医疗质量的结构要素；

医疗质量管理的基本原理与方法；医疗质量的评价指标与评价方法；质量持续改进的基本原理。熟悉

医疗质量评价的概念；医疗质量的持续改进方法；临床路径的定义、起源与作用；临床路径的制定与实施原则。了解

医疗质量管理的发展趋势；临床路径实施效果评价与改进。

学习目标

本章内容第一节医疗质量管理概述一、医疗质量概念与构成要素二、医疗质量管理特点与基本原则三、医疗质量管理体系第二节医疗质量管理方法与工具一、医疗质量管理方法二、医疗质量管理工具第三节医疗质量评价一、医疗质量评价内容与原则二、医疗质量评价指标三、医疗质量评价方法第四节医疗质量持续改进一、医疗质量持续改进的基本原理与动力二、医疗质量持续改进方法三、我国医疗质量管理的现况与进展第五节临床路径一、临床路径概念与作用二、临床路径实施三、效果评价与改进案例

随着医疗需求不断增加，某三级甲等医院近三年来床位从三年前的1100张扩大到1700张，实际展开床位2100余张，床位使用率112%。医院在岗职工2570名，其中医师560人，护士1130人。2011年医院门急诊总量260万人次，出院患者7.11人次，手术患者3.26万人次。因为医院在职人员不足，大量工作由进修医生和实习医生承担，医疗隐患较多，医疗不良事件层出不穷。加上医院对科室绩效考核指标主要以经济指标为主，科室管理过多强调经济指标的完成，医护人员质量意识淡漠。

据医疗质量控制部的工作人员调查，大约有10%的住院患者发生了可以避免而没有避免的不良事件，第三方调查住院患者满意度仅为68%，医疗质量和安全已经影响到该院的生存和发展。案例思考通过该案例，可以得到以下结论：案例中，医院的医疗质量与医院规模及级别不一定正相关；案例中，随着该医院规模的扩张，医院在人员、设备配置等方面存在着一些缺陷，影响着医院医疗基础质量的提高，需要医院管理者引起足够重视；案例中，该医院亟需提高医疗质量和患者满意度，加强医疗质量管理，构建以医院服务量、医疗质量、医疗风险三者为导向的绩效考核体系，进行持续的医疗质量改进。第一节

医疗质量管理概述

医疗质量（qualityofmedicalcare）医疗质量是指医疗服务过程、诊疗技术效果以及生活服务满足患者预期康复标准的程度，主要包括诊断的正确、及时、全面；治疗的及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；医疗资源的利用效率及经济效益；患者的满意度等，是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现。医疗质量的构成要素1.结构质量人员技术物资规章制度时间2.环节质量诊断质量治疗质量护理质量医技科工作质量药剂管理质量后勤保障质量经济管理质量3.终末质量评价指标：入院及出院诊断符合率、确诊时间、病程长短、医疗费用、治疗结果、院内感染率、有无并发症等医疗质量管理

医疗质量管理（themedicalqualitymanagement）

指遵循医院质量形成的规律，应用各种科学的方法，以保证和提高医院质量为目标，根据医院质量管理的信息，合理运用人力、物力、设备和技术等，为达到技术符合标准和规范、功能满足患者需求的质量目标的一系列活动。

医疗质量管理的基本原则患者满意原则1.标准化原则2.持续改进原则3.全员参与的原则4.预防为主的原则5.1.组织机构和组织管理系统医务人员自我控制科室质量控制小组医院质量控制的职能部门院级管理委员会2.质量标准体系质量目标基础质量标准环节质量标准质量检控评价标准3.医疗质量的监督与评价个别质量控制科室质量控制院级及医院职能部门质量控制4.医疗质量评价结果的利用医院医疗质量管理体系的基本要素：医疗质量管理体系ISO9000族标准

ISO9000族标准是国际标准化组织于1987年制订，后经不断修改完善而成的系列标准。

目前，我国很多家医院已开展了ISO9000认证和学术研究，并参照ISO9000族标准建立和完善了医院的质量管理体系。医疗质量管理体系JCI标准JCI是世界卫生组织认可的全球评估医院质量的权威评审机构，JCI标准是全世界公认的医疗服务标准。

以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进,最大限度地实现可达到的标准并符合当地的文化。

除了规范的医学治疗标准规定外，更涉及了病人隐私、医院管理、系统培训等医学领域扩散性标准，是一个完整的医疗管理体系。第二节医疗质量管理方法与工具医疗质量管理方法：

医疗指标管理法、三级质量管理法、医院分级管理法、PDCA循环法、质量目标管理法、Ridit分析法、标准化管理法、病种质量管理法、疾病诊断相关分类、病例分型质量评价法、全面质量管理、医疗缺陷控制法、质量保证法等。注意：

不同的方法有各有特点，应根据实际需要选择使用。医疗质量管理方法病例医疗指标评价管理

以病例作为质量评价单元，以病历和其他医疗记录作为资料，按诊疗经过和结果进行判断，将实际的结果与预期的合理结果进行比较评价。病种医疗质量管理1.单病种质量管理

以病种为管理单元的一种评价方法。

病种是指所患疾病的第一诊断确定的疾病名称。2.病例组合质量

管理诊断相关组合分类法（DRGs）、病人管理分类（PMC）、计算机病情指数（CSI）、急性生

理与慢性健康评价指标（APCHE）等医疗质量管理方法全面质量管理

全员参与、全部门控制、全过程控制目标质量管理

根据要求和医院情况，制订一个时期的目标，并将目标分解到各部门和个人，严格按目标执行，实施后实行自我控制，并进行考核和结果评价。三级质量管理基础质量、环节质量、终末质量医院分级管理

按医院功能、规格、档次、定编、定标准、定评价的方法，从而达到对医院全面管理。医疗质量管理方法PDCA循环

四个阶段:计划（Plan）、执行(Do）、

检查(Check）、行动(Action）

八个步骤:现状调查、原因分析、要因确认、制定对策、

实施对策、检查效果、巩固措施、寻找遗留问题PDCA循环医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。实施Do处理Action计划Plan检查CheckPDCA循环的8个步骤D阶段C阶段A阶段P阶段分析现状，发现问题；分析问题中各种影响因素；分析影响问题的主要原因，并设立目标；针对主要原因，制定解决的措施；按措施计划的要求去做把执行结果与要求达到的目标进行对比标准化；发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。PDCA：简表程序项目：XXX资料

P计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……

C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录

A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA循环四个特点四个阶段缺一不可，周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，依此类推。

持续改进无止境！！PDCA循环四个特点大环套小环在PDCA的某一阶段也会存在制定计划、落实计划、检查计划的实施进度和处理的小PDCA循环大循环套小循环PDCA循环四个特点阶梯式上升的循环PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是逐步上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程。每循环一次，工作质量就提高一步。PDCA循环示意图APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCDPDCA循环四个特点统计的工具PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法。作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。典型的模式：“四个阶段”、“九个步骤”和“七种工具”PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具阶段步骤质量管理方法和工具计划P分析现状，找出质量问题顾客反馈、员工反映、内外部检查、自行对照标准、标杆法、专家咨询。流程图、直方图、控制图等。找出质量问题的原因。头脑风暴法、统计学模型因果分析图、散点图找出主要原因选题小组讨论法、统计学模型排列图针对主要原因，制定质量改进计划对策表执行D实施改进计划检查C检查实施效果统计推断技术直方图、控制图、对策表行动A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问题PDCA循环常用的七种工具PDCA分层法因果图(鱼骨图)检查表排列图(柏拉图)直方图散布图(相关图)控制图(管理图)流程图也是常用工具鱼骨图的概念鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，也可以称为“特性要因图”或“因果图”。通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。鱼骨图的概念大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（结果）因素（原因）特性（结果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、变量（X）、噪音（N）的区别绘制鱼骨图时注意事项影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：即

人、机、料、法、环要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。原因分析应当细到能采取措施为止。头脑风暴法的两套规则1.理念性规则

a.不提出批评

b.没有偏见

c.重复顺从他人的想法（搭便车）2.实践性规则

a.依次发言

b.每一轮发表一个想法

c.可以放弃发言的机会

d.不要对你的想法进行解释患者安全业务人员素质人员责任心业务人员数量

沟通管理人员事项Analyze手术麻醉

危急值病房

病床操作常规安全计划安全目标等候区

身份环境规定安全教育

规章制度安全流程设备人员药材患者人数患者病情信息设备治疗设备检查设备医疗耗材相关药物监护人、陪人Analyze血液制品患者年龄案例：出院带药种类多挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因1、查明我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特性--问题：出院带药种类过多→反映住院期间用药情况→影响患者出院后用药→不合理用药成为鱼骨图的“鱼头”2、派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行汇总→使用鱼骨图分析方法--头脑风暴法，组织相关人员对临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备3、鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业可按“人机料法环”进行划分；管理类问题从“人、事、时、地、物”的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头脑风暴法所总结的相关因素依照与主骨因素的关联性填入次级“子骨”，形成二级鱼骨图。案例：出院带药种类多科室管理医生因素医院管理外部环境不合理用药重视不足没有形成良好的学习氛围对药品的适应证不了解趋利考核不严格管理措施没有及时跟进培训、讨论不及时，重视不足社会因素从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。案例：出院带药种类多解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范。Do：自2013年3月开始，每月对全院出院带药情况进行横断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不明显。Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使用进行专题讨论。案例：出院带药种类多启动临床用药预警机制，对PPI专题讨论以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题，采取措施加以规范PPI类药品适应证掌握不严格，提示后改进效果不明显自2013年3月开始，每月对出院带药情况进行检查、分析，反馈临床科室ActPlanDoCheck排列图的概念排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要因素。排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频数，右边纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少）从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质量的主要因素。排列图绘制方法1、将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。2、左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题累积百分率。3、决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料的依据。4、各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。5、绘上柱状图。6、连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。排列图样图排列图：把影响质量的因素按大小顺序用图排列起来，以找出主要原因。排列图原因发生次数%累计%发错药6645.5145.51打错针5336.5582.06烫伤117.5989.65跌倒53.4593.10注射化脓32.0795.17压疮32.0797.24其它42.76100.00合计145100.00——护理差错因素数据表·100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0应用排列图的注意事项1、排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用法，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线，把图分为三个区域。累计百分比<80%是关键因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。2、一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。3、排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次数、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定，以更好地寻找“关键因素”为准。4、为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一般性项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。5、选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果，可重新绘制主次因素排列图，进行验证比较。医疗质量管理工具控制图：预报质量产生过程中存在影响的异常原因的一种有效工具。医疗质量管理工具直方图：适用于数字数据分布状态分析医疗质量管理工具关联图：用以表示各个相关要素间的因果关系的连线图。医疗质量管理工具系统图法：一种系统地寻求达到目的的最佳的方法。医疗质量管理工具过程决策程序图：一种随事态的发展对可能推想出的各种结果的问题确定一个过程。医疗质量管理工具箭条图：使质量管理的计划安排具有时间进度内容的一种方法。谢谢！本章内容第一节医疗质量管理概述一、医疗质量概念与构成要素二、医疗质量管理特点与基本原则三、医疗质量管理体系第二节医疗质量管理方法与工具一、医疗质量管理方法二、医疗质量管理工具第三节医疗质量评价一、医疗质量评价内容与原则二、医疗质量评价指标三、医疗质量评价方法第四节医疗质量持续改进一、医疗质量持续改进的基本原理与动力二、医疗质量持续改进方法三、我国医疗质量管理的现况与进展第五节临床路径一、临床路径概念与作用二、临床路径实施三、效果评价与改进第三节医疗质量评价医疗质量评价的内容：基础质量、过程质量、结果质量医疗质量评价单位：

医疗服务体系、医院、业务科室、医疗小组或医务人员；

病例、病种或病例组合；疾病的诊治过程或结果等。医疗质量评价的原则：

科学性、先进性、可行性、简便性、可比性、政策性、

经济性、公正性、时间性医疗质量评价指标人均门诊医药费用人均住院床日费用医药费用比率平均手术费用等平均住院日病床使用率病床周转次数日门诊人次每床出院人数等诊断符合率三日确诊率治愈率

好转率病死率抢救成功率无菌切口甲级愈合率院内感染发生率等效率指标效益指标质量指标国际医疗质量指标体系（IQIP）主要包含七大类指标：以注重医疗服务结果为主要特征，绝大多数指标都是反映负性事件或与负性事件高度相关的指标，更加客观地反映医疗机构的医疗质量状况。①死亡率指标②非计划重返指标③重症监护室相关指标④患者就诊指标⑤手术感染相关指标⑥患者相关指标⑦其他指标我国医疗质量评价指标的研究进展----CHQISCHQIS医疗质量评价指标体系：包括住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关三大类11个1级指标和33个2级指标。主要包含七个大类:住院死亡类指标、重返类治疗、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。这些指标在《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《综合医院评审标准（2011年版）》中得到采纳和应用。医疗质量评价方法传统医疗质量指标评价法：评价标准：诊断是否正确、及时、全面，治疗是否彻底有效，疗程长短和有无医疗缺陷等。评价项目：诊断是否正确、合并症、患者的病情讨论和会诊、院内感染、临床诊断与病理诊断是否符合、治疗结果是否与预期一致、是否存在医疗缺陷、有无尸检等。属于事后评价，忽视了医疗活动过程中的质量控制，评价的科学性和可比性差。病种质量评价法

通过对单病种特别是不同的病例组合的指标进行收集和分析，更科学的评价医疗质量。DRGs是评价医疗质量、控制医疗费用的有效方法；APCHE评价医疗质量及ICU组织管理水平；CSI是进行病人病情分级，最后计算出病人的总病情分数。综合评价：（1）秩和比法（2）综合系数法（3）模糊数学法患者满意度评价分类:住院患者满意度调查、门诊患者满意度调查、

急诊患者满意度调查、社区居民满意度调查满意度评价的实施者：（1）医院组织对医院的评价（2）医院自我评价（3）独立的咨询公司或者研究机构患者满意度的调查方式：

现场调查、电话调查、邮寄调查目前国际主流的医院满意度调查代表：GANEY

HCAHPS

第

四

节

医疗质量持续改进医疗质量持续改进（CQI，ContinuousQualityImprovement）

医疗质量持续改进以患者需求为动力，强调医生、医院管理者、患者及其家属，乃至社会共同参与到质量控制活动，通过持续收集资料和动态观察，随时对医疗质量加以改进；通过常规检测和评估，发现问题的发展趋势，前瞻性地预防问题的发生，防患于未然；通过消除系统性的问题，使现有的质量水平在控制的基础上加以提高，使质量达到一个新水平和新高度。医疗质量持续改进的动力内部动力医院持久发展的需要构建医院品牌的需要医疗安全保障的需要降低成本，提升效益的需要外部动力法律、法规、规章制度和相关政策医疗保险制度改革的推动医疗市场的竞争压力患者需求水平的提高医药科技的不断发展追踪方法学个案追踪评价者通过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗活动。追踪病人类型：心脏置管病人、肿瘤化疗病人、内窥镜检查病人、血液透析门诊病人、各类急诊病人、ICU病人、各类手术病人、康复治疗病人等系统追踪在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。常用的系统追踪有4种：数据应用、药物管理、感染控制、照顾环境

追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。

我国《三级综合医院评审标准（2011版）》也引入了追踪方法学等创新性评价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实的反映医院的管理和服务水平。追踪方法学六西格玛管理六西格玛管理六西格玛管理是通过过程的持续改进，降低成本，减少过程中的变异，消除缺陷，不断提高质量的一种质量改进方法。由组织的执行领导、倡导者、大黑带(黑带大师)、黑带、绿带和项目团队传递并实施。DMAIC流程：定义（D）、测量（M）、分析(A)、改进(I)、控制（C)精益六西格玛管理：精益管理方法+六西格玛管理医疗质量持续改进的方法失效模式与影响分析法(FMEA)：

主要目的是发现、评价产品或过程中潜在的失效及其后果，找到能够避免或减少潜在失效发生的措施并不断完善，是一种防范于未然的风险管理方法和持续的质量改进过程。根本原因分析（RCA）：

通过对已发生事故进行分析调查，找出事故的根本原因和可能会引发该事故再次发生的潜在原因，采取有效的纠正措施达到对问题永久解决。顾客满意度管理：

企业通过调查、分析、研究，在了解企业目前顾客满意的基础上，找出影响顾客满意度的影响因素，并进行持续改进以进一步提高顾客满意度的行为。标杆管理：

一种有目的、有目标的学习过程，通过学习，重新思考和设计经营模式，借鉴先进的模式和理念，再进行本土化改造，创造出适合自己的全新最佳经营模式。我国医疗质量管理的实践进展机构的准入与管理人员的准入与注册制度医疗技术准入和规范管理准入体系的建设：建立和完善医疗质量控制体系医院管理年活动医疗质量万里行开展抗菌药物临床应用专项整治医疗质量安全事件信息报告系统建设临床路径管理试点广泛开展医疗质量与安全管理的专项活动：《三级综合医院评审标准》三好一满意活动：服务好、质量好、医德好、群众满意三级医院评审工作：THANKS第

五

节

临

床

路

径临床路径（clinicalpathways,CP）医生、护士及其他专业人员，针对某个ICD编码对应的各种疾病或某种手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，多个相关学科研究制定的有一定工作顺序和时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。目的：通过一套标准化诊疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，提高资源利用效率，降低成本，提高质量的作用。临床路径实施组织保障：

多部门的合作和医院领导的支持，成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。临床路径病种的选择与文本制定：病种选择：一般为常见病、多发病；诊疗方案比较明确，有可供参考的规范诊疗标准；患者人数多；诊疗过程中的变异较少；诊疗技术相对成熟。临床路径包括标准住院流程和临床路径表单或流程图。

临床路径实施流程图成立组织体系确定权责制定标准选择病种与路径类型确定预期目标制定文本制定诊疗项目安排时间顺序资源策划经费预算结果记录与统计过程评价结果评价文本评价实施与过程控制（主要是变异分析与处理）临床路径管理试行病历资料收集整理与循证研究循证研究临床路径的实施：科室要求：患者要求：临床路径变异：临床路径评价指标：（1)病种非特异性指标（2)病种相关特异性指标临床路径实施效果评价与改进实施效果改进：分析临床路径变异并对可以控制的变异采取控制措施是改进的关键。变异分为：医院系统变异、医务人员变异、患者变异临床路径的信息管理：（1）临床路径维护

（2）路径准入标准审核

（3）诊断和路径对应关系

（4）支持分支路径

（5）医嘱管理

（6）流程质量分析

（7）实现实时的变异监控、变异提醒、变异记录、变异原因分析

（8）统计报表统计

（9）循证医学证据收集

（10）关键节点管理讨

论如何把握医疗质量管理的重点环节？医疗质量评价的方法有哪些？如何应用？医疗质量持续改进的工具有哪些？在当前的医改形势下临床路径的实施有哪些重要意义？

如何把握好临床路径的实施效果？本章思考题