第二十八章腹外疝

第二十八章腹外疝第一节概述疝（hernia）：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过人体正常的或不正常的薄弱点、缺损或空隙，进入另一部位。疝最多见腹部腹外疝：腹内脏器或组织连同壁层腹膜经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块的总称。如：腹股沟疝、股疝、脐疝腹内疝：因腹内脏器或组织不正常地进入原有的或因病变而形成的腹内孔隙而发生。如：膈疝、食管裂孔疝一、病因：形成腹外疝的主要原因是腹壁强度降低和腹内压力增高1、腹壁强度减低

（1）某些组织穿过腹壁的部位：如精索、子宫圆韧带、股动静脉、脐血管（2）腹白线发育不全；与自身嵌闭机制障碍以及组织胶原结构的改变有关（3）后天原因：如手术切口愈合不良\外伤\感染\老年\久病\腹壁神经损伤所致肌萎缩

2、腹内压力增高

慢性咳嗽\慢性便秘\排尿困难\多次妊娠\举重\啼哭\腹水二、病理解剖：一般腹外疝由四部分组成：疝环（疝门）、疝囊、疝内容物、疝外被盖。疝环：腹壁薄弱或缺损所在，是疝内容物突向体表的门户；命名依据疝囊：壁层腹膜随疝内容经疝环向外突出形成的囊袋，呈梨形或半球形，由颈、体、底三部分组成疝内容物：进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见,大网膜次之；盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠再次之疝外被盖：疝囊以外的各层组织三、临床类型及表现：按疝环部位：腹股沟疝(斜/直)、股疝、切口疝、脐疝、白线疝按疝内容物能否回纳：易复性疝、难复性疝按有无血循环障碍：嵌顿性疝、绞窄性疝按疝的临床表现：分类内容物回纳肠梗阻表现血供障碍易复性疝完全无无难复性疝不完全无无嵌顿性疝不能可出现无绞窄性疝不能出现有1、易复性疝：疝内容物突出后很容易回纳到腹腔仅轻微胀痛，坠胀感腹内容物仅在病人站立、行走、奔跑、劳动以及咳嗽、排便等腹内压骤然升高时疝出；而在平卧休息或用手推送即可回纳入腹腔查体有疝块，叩呈鼓音，触及腹壁缺损和咳嗽冲击感2、难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳，但不引起严重症状者。因疝内容物反复突出，致囊颈受摩擦而损伤，产生粘连，使内容物不能完全回纳仅轻微胀痛，坠胀感、便秘或腹痛可扪及包块，有咳嗽冲击感，但无法触清腹壁缺损整个范围无血运障碍，无严重的临床症状滑动性疝：少数病程长的疝，疝内容物进入疝囊时的持久下坠力，疝囊的一部分是腹腔内脏如盲肠、乙状结肠、膀胱等所组成，也是难复性疝3、嵌顿性疝：疝环小而腹内压突然增高，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳主要病理特征是肠腔受压梗阻，静脉回流受阻，导致肠壁瘀血水肿，肠系膜动脉搏动尚能扪到，解除嵌顿，病变可恢复正常。属于闭袢性肠梗阻Richter疝：又称肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊Litter疝:如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常Meckle室）肠管壁疝嵌顿性疝4、绞窄性疝：嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。绞窄是嵌顿的进一步发展，是不能截然分开的两个连续性阶段。嵌顿或绞窄三大症状：疝块突然增大，伴明显疼痛，不能回纳疝块坚实、变硬，有触痛，咳嗽无冲击感急性机械性肠梗阻症状疼痛剧烈，包块红、肿、发热全身:脱水、脉快、体温升高、尿少、休克逆性嵌顿性疝：两个以上肠管，或呈“W”形，使嵌顿肠袢之间的肠管，部分隐藏在腹腔内疝囊内和腹腔内的肠袢均可以坏死，术中要注意检查第二节腹股沟疝根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝（占各类腹外疝85%）分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内→下→前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，可进入阴囊中，占95％直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％男女为15:1，右侧比左侧多见一、腹股沟管解剖：位置：腹股沟韧带内上方，长度：4-5cm方向：外后上→内前下；含精索或圆韧带两口四壁：内环（腹环）：腹横筋膜卵圆形裂隙，腹股沟韧带中点上方1.5cm外环（皮下环）：腹外斜肌腱膜三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜+外1/3腹内斜肌后壁；腹横筋膜，内1/3联合肌腱上壁；腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁；腹股沟韧带和陷窝韧带

直疝三角（Hesselbach

三角）

外侧边腹壁下动脉内侧边腹直肌外侧缘底边腹股沟韧带二、病因：（一）腹股沟斜疝：定义：腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过腹股沟管内环，经腹股沟管斜行而自外环脱出的疝有先天性和后天性两种发病率最高。男＞女，右＞左，右侧睾丸下降晚，腹膜鞘状突成为疝囊1、先天性斜疝：胚胎早期睾丸位于腹膜后L2-3旁↓睾丸下降↓鞘突下段成为睾丸固有鞘膜↓鞘突未闭即成疝2、后天性斜疝：腹股沟区解剖缺陷：原因与内环处缺陷和腹内斜肌及腹横肌薄弱有关；当腹内压增高时，不能发挥保护作用，内环处的腹膜向外突出形成疝囊，腹内脏或组织等随之由薄弱处突出1.多见儿童及青壮年2.从内口经腹股沟管穿出外环，可进阴囊3.外形如椭圆或梨形，上部呈蒂柄状4.疝内容物回纳压内环咳嗽时疝块不再突出5.精索在疝囊后方6.疝囊颈在腹壁下动脉外侧7.易嵌顿（二）腹股沟直疝：定义：腹内脏器从腹股沟直疝三角直接突出形成半球形包块后天形成，多发生于老年男性，腹壁肌肉薄弱，有长期腹内压增高的疾病临床特点：不经内环、不进入阴囊、极少嵌顿平卧消失，有咳嗽冲击感压迫内环不能阻止包块突出1、多见老年人2、由直疝三角突出，不进入阴囊3、外形如半球形，基底较宽4、疝内容物回纳压内环,咳嗽时内容物出来5、精索在疝囊的前外方6、疝囊颈在腹壁下动脉内侧7、极少嵌顿三、临床表现：（一）腹股沟斜疝：重要的临床表现：腹股沟区有一突出的肿块1、易复性疝：腹股沟区有可复性包块，腹压增加时出现，平卧休息或用手推送肿块，肿块回纳而消失体检：外环扩大、咳嗽冲击试验(＋)

内环压迫试验(＋)、阴囊透光试验(－)

叩诊鼓音(肠袢)或浊音(大网膜)

听诊可闻及肠鸣音2、难复性疝：疝不能完全回纳3、滑动性疝：疝不能完全回纳，有消化不良和便秘等症状，左右之比为1：64、嵌顿性疝：疝块突然增大，有明显疼痛，平卧或用手推送不能使肿块回纳，可出现机械性肠梗阻，不及时处理可能发展为绞窄性疝5、绞窄性疝：肠坏死出现腹膜炎症状（二）腹股沟直疝：见于年老体弱，主要表现是直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状；平卧消失，不需用手推送复位；不进入阴囊，极少发生嵌顿膀胱可进入直疝，构成疝囊一部分，称滑动性直疝四、诊断和分型：1、诊断：腹股沟疝以临床表现为主要诊断依据腹股沟区可出现坠入或不坠入阴囊的包块，平卧或用手推送肿块可回纳入腹腔诊断困难可选用无创检查，如：CT或立位B超检查，有助于了解腹壁缺损、测定缺损区大小、术式选择和鉴别诊断2、分型：根据疝环缺损大小及周围组织（腹横筋膜）完整性、腹股沟管后壁坚实程度，腹股沟疝分为Ⅳ型：Ⅰ型：疝环缺损最大直径≯2.5cm，疝环周围组织完整性好，腹股沟管后壁坚实Ⅱ型：疝环缺损最大直径＞2.5cm，疝环周围组织完整性尚好，腹股沟管后壁还坚实Ⅲ型：疝环缺损最大直径＞2.5cm，疝环周围组织不完整，腹股沟管后壁缺损Ⅳ型：复发疝、滑动性疝五、鉴别诊断：1、腹股沟斜疝与直疝的鉴别：

斜疝直疝发病年龄

多见儿童及青壮年

多见于老年突出途径

经腹股沟管

由直疝三角进阴囊

可进入

绝不进入疝块外形

椭圆或梨形

半球形，基底宽内环压迫

不再突出

仍突出精索与疝囊

精索在疝囊内后方

前外方与腹壁下A

疝颈在A外侧

内侧嵌顿机会

较多

极少

2、与腹股沟疝鉴别的其他疾病：（1）睾丸鞘膜积液：肿物完全在阴囊内，上界无蒂，囊性感，阴囊透光试验(+)，触不到睾丸，肿物出现后不能还纳（2）交通性鞘膜积液：均见小儿，有卧隐立现，阴囊透光试验(+)（3）精索鞘膜积液：精索部位有肿物，与体位变动无关，不回纳，牵拉睾丸肿物随之活动，阴囊透光试验(+)（4）隐睾：下降不全可在腹股沟区形成肿块，边界清，患侧阴囊内睾丸缺如难复性斜疝与睾丸鞘膜积液鉴别：

难复性斜疝睾丸鞘膜积液肿块边界上界摸不到，有蒂完全在阴囊内，无蒂透光试验(－)(＋)肿块触诊实质感囊性感睾丸触诊清楚不清楚六、治疗：1、非手术治疗：（1）适应证：a)一岁以下的婴幼儿b)年老体弱或伴其他严重疾病（2）方法：a）期待治疗b）棉线束带、绷带或疝带c）手法复位嵌顿疝手法复位:嵌顿3～4小时内，无腹膜刺激征年老体弱或伴严重疾病而肠袢尚未绞窄坏死者巨大疝，估计疝环较大头低足高，杜冷丁止痛镇静松弛腹肌，持续缓慢用力向腹腔。24h内观察腹部体征复位成功仍应择期手术，防复发2、手术治疗：可复性疝和难复性疝:择期手术嵌顿性疝和绞窄性疝:急诊手术禁忌症:全身情况不能耐受手术局部情况不宜手术：皮肤感染，肠造口腹内压增高：便秘、老慢支、前列腺肥大巨大疝未作好充分术前准备者（1）传统的疝修补术（2）无张力疝修补术（3）经腹腔镜疝修补术传统疝修补术基本原则：还纳疝内容，疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管壁

1）疝囊高位结扎术

2）疝修补术Ferguson法加强腹股沟管后壁Bassini

法

Halsted法

McVay

法

Shouldice法

3）疝成形术适用于巨大疝、复发疝等手术成功的关键：高位结扎防止血肿，预防感染避免张力缝合术后避免腹内压增高FR法:高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝及一般直疝。适合儿童、青少年BR法:高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者。适合于青壮年HR法:精索位于皮下，其后面为联合腱缝于腹股沟韧带+腹外斜肌腱膜重叠缝合。适用于老年人和复发性斜疝，不适合儿童及青少年，可影响精索发育MR法:精索后腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带。适用大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人Ferguson——适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝；一般的直疝Bassini、Halsted、Shouldice——适用于腹横筋膜松弛，腹股沟管薄弱者McVay——适用于大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人Ferguson法(1893)疝囊颈部高位贯穿缝扎精索仍在原来位置，缝合提睾肌将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合腹外斜肌腱膜重叠缝合Bassini手术示意图(1884)疝囊颈部高位贯穿缝扎提起精索，移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合Halsted法（1889）提起精索，移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合McVay法（1942）联合肌腱耻骨梳韧带缝合法无张力疝修补术Ferguson、Bassini、Halsted、McVay和Shouldice等传统的疝修补术，都为疝的治疗作出了贡献，由于是不同解剖层次的张力性缝合，有一定复发率和术区不适感等缺点随着对腹股沟区解剖的认识和人工修补材料的出现，有张力的修补术已逐渐被更简单有效的无张力修补技术替代人工补片聚酯补片(polyestermesh)聚丙烯补片(polypropylenemesh)膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)Bard公司生产的疝补片PlugⅠ型：疝囊高位结扎和内环修补术；或平片无张力疝修补术Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补术；或平片无张力疝修补术。无人工补片可用Bassini、Halsted、McVay和Shouldice手术，但应加做组织减张Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补术、平片无张力疝修补术或巨大补片加强内脏囊手术。无人工材料可用自身组织进行修补，并注意减张Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补术或巨大补片加强内脏囊手术电视腹腔镜腹股沟疝修补手术：腹膜前法（TAPA）腹膜外法（TEA）经腹腔内法（IPOM）单纯疝环缝合法嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则1.嵌顿时间不超过3～4小时，无腹膜刺激征；年老体弱或伴其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者，可手法复位2.嵌顿疝原则上需紧急手术治疗，绞窄性疝更需紧急手术术中注意：1、切开疝囊前保护切口，防疝囊内渗液沾染切口2、详细检查疝内容物，有无逆行性嵌顿的肠管坏死3、正确判断疝内容物生命力实施肠切除的病人，一般只作单纯的疝囊高位结扎，感染控制后再择期作无张力疝修补术判断疝内容物生命力：解除梗阻后，凡肠管呈紫黑色、失去光泽和弹性、刺激后无蠕动和相应肠系膜边缘血管弓无动脉搏动者，表明该段肠管已坏死不能肯定者，在肠系膜根部注射0.25%普鲁卡因20～40ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖热敷30分钟，或将肠管暂时送回腹腔，10分钟后观察；如肠管转为红色、肠蠕动和边缘动脉搏动恢复，表示有生命力，可回纳腹腔无张力疝修补术后处理:切口沙袋压迫；抬高阴囊；术后平卧屈膝观察切口，避免大小便污染，尤其婴幼儿术后3天内卧床，3-5天可下床，无张力疝修补可早期下床咳嗽时用手掌按压、保护切口以免缝线撕脱出院指导:3人月内避免重体力劳动；治疗慢性病第三节股疝定义：疝囊经股环、股管向卵圆窝突出的疝解剖：上下两口、前后内外4缘上——股环(股管的内口)下——卵圆窝前——腹股沟韧带后——耻骨梳韧带内——腔隙韧带外——股V病因及病理：腹内压增高(妊娠女性)股管三面都是韧带，易嵌顿和绞窄临床特点：40岁以上女性多见，女:男≈5:1腹股沟韧带下方半球形包块可伸展至韧带上常不能完全还纳、咳嗽冲击试验(－)占嵌顿性疝60％，绞窄性疝30％

鉴别：淋巴结、脂肪瘤、结核性脓肿治疗：股疝确诊后及时手术，以防嵌顿发生，一旦嵌顿则紧急手术宜采用疝环充填式无张力疝修补术无人工材料补片,常用McVay法,关闭股环斜疝、直疝、股疝的鉴别斜疝直疝股疝发病率常见少见较少见性别男男女发病年龄儿童青壮年40岁以后老年40岁以后女性突出途径经腹股沟管进入阴囊经直疝三角不入阴囊经股管在卵圆窝处疝块外形梨形、尖端朝上圆形圆或梨形，尖朝下咳嗽冲动明显很明显不明显外环增大可增大不大压迫内环可阻止突出不能阻止突出不能阻止囊颈与腹股沟韧带关系上上下囊颈与腹壁下动脉关系在动脉外侧在动脉内侧在内下方第三节其他腹外疝一、切口疝：定义：是指腹腔内脏自腹部手术切口疤痕突出的疝最常发生于腹部纵行切口（经腹直肌