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外国医师来华短期行医申请审核表（示范文本）姓名性别像片出生日期国籍（地区）护照号码毕业院校学历所学专业拟聘用科室申请执业时间联系地址联系电话专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用外国医师的事由邀请或聘用单位意见（签名、盖章）年月日卫生行政部门审批意见核准临床诊治权限:有效期:（公章）负责人年月日外国医师短期行医许可证编号附件7聘用单位法定代表人承诺书法定代表人保证：本人向XX省卫生健康委员会提供的资料和所附材料均真实、合法、有效，如有不实之处，愿承担由此造成的一切后果。本人保证：一、已对所邀请来华短期行医医师行医资格尽审查义务，受邀请医师具有合法、有效的行医资格。二、受邀请来华短期行医的香港医师在华行医导致的一切后果，本人愿承担相应的法律责任。法定代表人签名：法定代表人聘用单位公章：年月日

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