健康医疗费用总额预算下药品总额的未来趋势课件

健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢楊志良亞洲大學健康學院Dec.19,2007支付制度的影響—採購照護一、醫療項目之執行二、健康照護總體支出及其成長三、資源的配置醫療體系總體發展部門（門診、住院；公立、私立；城、鄉；科別等）之支出與發展四、保險行政五、醫療專業自主權六、醫療品質及民眾滿意度支付制度之比較分析＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋體系總額預算＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋系統論人計酬＋＋＋＋＋＋＋醫院論病例計酬--＋-＋＋＋醫師論量計酬費用控制效果對醫療體系整合之促進醫療提供者管理需求醫療提供者專業自主性保險人醫療審查介入程度控制費用確保品質責任3資料來源:楊志良1998研一Hsin-YiHuang10.31.2000總額預算制度之實施背景資源有限，健康慾望無窮建立付費者與提供者協商及制衡機制提升提供者專業自主，同時承擔財務及品質責任降低政府與提供者間對抗

AComparisonofBudgetConstraintandMethodsofRationingforSelectedCountriesCountryMethodofsettingBconstraintMethodofrationingsupply英國Closedbudgetsystem1.排除選擇性手術2.限制病人選擇的自由度和服務項目加拿大Closedbudgetsystem1.病人需付出非金錢代價。例如:等候2.教育病人減少醫療需求德國Closedbudgetsystem醫院由政府所設立，可以促使供給與需求間的平衡法國ClosedbudgetsystemOut-of-pocketpaymentbypatients美國Indemnity:openbudgetsystemManagedcare(HMO)管理式照顧1.選擇醫療提供者2.選擇投保單位、限制住院日總額預算之分類價量：上限制--價量互動目標制--價格固定，回溯性調整單一或多元：全國一個總額或依部門有多個總額個別或總體：對個別醫院總額（加拿大）或對眾多提供者給予總額總額支付下醫療提供者的Prisoners’Dilemma個別醫院：最佳狀況--別人抑制浪費，自己增加數量次佳狀況--大家抑制浪費最差狀況--大家浪費醫界總體：最佳狀況--大家抑制浪費次佳狀況--大家抑制，少數浪費最差狀況--大家浪費GermanDrugpaymentunderglobalbudgeting德國健保的形成原則自主管理原則共同參與原則社會連帶原則保險醫師聯合會協商年度醫療費用總額依協商結果支付費用各個疾病基金會雇主被保險人繳納之保險費提供醫療服務醫療服務提供者申請、審核支付費用德國之健康保險架構1977---HealthCareCostContainmentAct1980s---thephysicianpaymentsystemwasfurtheramended,todirectlycontroltheoverallexpenditurelevel.1987---Expenditurecapswerefirstused1992---theexpenditurecapmechanismwasreplacedwithanexpendituretargetingmechanism.GlobalbudgetinginGermany:

改革的背景改革的法案1993年健康照護改革法案

Exhibit1

AnnualGrowthInPhysicianExpendituresAndIncomePerSicknessFundMember,WesternGermany,1985-1993

The1993HealthCareReformAct1992GSG健康照護改革法案pass1993改革內容1.Expenditurecontrolsonphysicianservices2.Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians3.IncentivestocontrolvolumeExpenditurecontrolsonphysicianservicesPhysicianexpenditure–expenditurecapmechanism

Promoteoutpatientsurgeryandpreventivecareandthespecialneedsofneweasternstates–allowedahighergrowthratethanwerethegeneralphysicianToprotectagainstpossibleboycottsbyphysiciansanddentists,thenewlawlimitstherightsofprovidersinthecaseofaboycotts.以一種15ＤＭ成本價的藥品為例：製造商出廠價格→15ＤＭ經銷商＋18％→17.70ＤＭ藥局＋48％→26.20ＤＭ營業稅＋16％→30.39ＤＭ30.39ＤＭ為一般定價，而KK支付藥局的價格為30.39ＤＭ×95％＝28.87ＤＭ（折扣率為5％）。5.雖然新藥不斷推出，KK會對每種藥品定一平均價GermanDrugglobalbudgeting藥費總額係以全德23區，每區皆各有一個總額，藥品費用有無超支，要經一年後才結算。所以如超支，醫師要被追償者，可在第二年平衡預算，如第二年未能平衡者，則第三年扣償。藥品總額預算制度於1992年立法，1993年開始實施，由KK與KV協商其預算，而預算須受：（1）投保人數及其年齡結構（2）政府規定病人部分負擔額的變動而有影響。ExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansLimitsgrowthinpharmaceuticalexpenditures

placingphysiciansfinancialriskAmountoverthelowerlimit,uptoupperlimitReducenextyear’stotalphysicianbudgetexcessupperlimit–PharmaceuticalindustrywouldhavetoreimbursethesicknessfundsPrescribeMorethan15%--economicmonitoringMorethan25%--physicians‘incomewillbeautomaticallyreducedSettingprices–ReferencePriceSystemPrescriptiondrugsOver-the-counterdrugsIncreasingconsumercopaymentsPast--onpriceNow--onquantity–reduceincentivestoconsumeExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansCutbackonresearchanddevelopmentofnewdrugsIncreasingreferrals--tootherambulatorycarephysiciansandreferralstohospitalLedtoadditionalexpendituresDirectexpendituresIndirectexpenditures1995-1998withoutpenaltyduetostrongprotest醫師費支出目標---1977-1985,1992支出上限---1986-1991,1993-19971998---個別醫師支出目標醫院支出上限藥品費支出上限---1993,1994-1997支出目標---1998支付制度間的轉換ReformonPayment--Abolishglobalbudgetin2006AdoptDRGsforhospitalpaymentRevisefee-for-serviceaccordingRBRVSDRGPaymentSystemBackgroundofTW-DRG全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRGBasicconceptofDRGPatientclassificationInternationalclassificationofdiseases,injuriesanddeathICD-CMTriageApacheIIDRG診斷關聯群之沿革60年代末期：耶魯大學，主要為監視照護的品質及服務的利用70年代末期：新澤西州大規模使用，作為前瞻性付費制度之支付基準1983：SocialSecurityAct，Medicare的前瞻性付費制度之支付基準Casemixcomplexity的概念可以下列特性描述病人疾病嚴重度(severityofillness)預後(prognosis)治療的困難性(treatmentdifficulty)介入的需要(needforintervention)資源耗用強度(Resourceintensity)：包括處理一種疾病所使用有關診斷、治療、病床的量與形態HospitalOperationPhysicianOrdersInputOutputProductsLaborMaterialsEquipmentManagementPatientdaysMealsLabproceduresSurgicalproceduresMedications…….Vaginaldeliveryw/ocomplicatingdiagnosisAppendectomyw/ocomplicatedprincipaldiagnosis,Age<70Lensprocedures……EfficiencyEffectivenessRedefinetheProductsofHospitals診斷關聯群病人分類的特性在定義DRGs時的病人特性應為日常的病例摘要系統所能獲得以確保診斷關聯群可被廣泛的應用可管理的診斷關聯群數量(數百種)以確保醫院能分析資料同一個DRG應包含資源耗用相近的病人同一個DRG應包含以臨床特性相近的病人一個診斷關聯群之病人具有共同器官系統或病原學，並有特定的醫學專科子宮刮搔術與扁桃腺切除術相同資源耗用，不同器官系統與醫學專科不同診斷關聯群預期將會影響資源耗用的病人特性，應納入定義診斷關聯群之考量有無腹膜炎之盲腸炎患者同器官系統與醫學專科，不同資源耗用診斷關聯群的構成－

主要診斷類別主要診斷類別：由醫師訂出確保臨床一致性，共分為25個互斥的主要診斷類別每一個主要診斷類別相對應一個器官系統或病原學，且通常與一個特定的專科有關不會有一個DRG所包含的病人會分屬不同的主要診斷類別通常主要診斷類別由器官系統所構成，而非病原學∵臨床照護以器官系統分類為主，如腎臟之惡性腫瘤屬器官系統分類器官系統類別：如呼吸系統、循環系統、消化系統如食物中毒的感染症，為分類於消化系統非以器官系統類別：全身性感染性疾病、骨髓增生性疾病敗血症，為分類於全身性感染性疾病診斷關聯群的構成先依：主要診斷類別(majordiagnosticcategories,MDCs)(table1)分類次依：是否有外科處置(以是否使用手術室為判斷基準)FormationoftheDRGsMajorDiagnosticCategories1.Diseasesanddisordersofthenervoussystem2.Diseasesanddisordersoftheeye3.Diseasesanddisordersoftheear,nose..4.Diseasesanddisordersrespiratory,circulatory,digestive….13.Diseasesanddisordersofthefemalereproductivesystem14.15…….23.Factorsinfluencinghealthstatus...

診斷關聯群的構成－

外科群、內科群醫師基於是否該項處置通常須使用手術室最為判斷基準，分下列二類外科群(surgicalgroups)：如封閉式心臟瓣膜切斷術以精確的手術再分類，如實例一階層順序(hierarchicalorder)：若病人之主要診斷進行多項手術，應以階層順序最高之手術為其分類，如同時有子宮刮搔術與子宮切除術，應屬子宮切除術之外科分類內科群(medicalgroups)：但皮膚縫合屬此類以精確的診斷再分類以瘤、症狀(symptoms)或與器官系統相關的其他狀況分類FormationoftheDRGsMDCOPprocedureTypeofsurgeryPrincipalDxMajorsurgerySpecificconditionrelatedorganNeoplasmsMajorsurgeryYesNoTypicalDRGstructureForaMDCDRGMDCTypeDefinition00101PCRANIOTOMYAGE>17EXCEPTFORTRAUMA00201PCRANIOTOMYFORTRAUMAAGE>1700301PCRANIOTOMYAGE0-1700401PSPINALPROCEDURES00501PEXTRACRNIALVASCULARPROCEDURES00601PCARPALTUNNELRELEASE00701PPERIPH&CRANIALNERVE&OTHERNERVSYSTPROCWCC00801PPERIPH&CRANIALNERVE&OTHERNERVSYSTPROCW/OCC009010011012013014010101010101MMMMMMSPINALDISORDERS&INJURIESNERVOUSSYSTEMNEOPLASMSWCCNERVOUSSYSTEMNEOPLASMSW/OCCDEGENERATIVENERVOUSSYSTEMDISORDERSMULTIPLESCLEROSIS&CEREBELLARATAXIASPECIFICCEREBROVASCULARDISORDERSEXCEPTTIADiagnosis-RelatedGroups,FourthRevisionDRG=DiagnosisRelatedGroup;MDC=MajorDiagnosticCategory;M=MedicalDRG,P=Procedure(orSurgical)DRG;CC=ComorbidityorComplication;W=with;W/O=Without診斷關聯群的修正Yale：DRG包含所有年齡層之病人HealthCareFinancingAdministration(HCFA)：MedicareprospectivepaymentsystemDRG修正的重點為與老人相關未對非老人族群提出診斷關聯群相關修正，變成應用診斷關聯群的嚴重限制某DRGRW(相對權重)＝某DRG的平均費用全國住院平均費用某醫院的CMI(case-MixIndex)＝該時期出院病人數某醫院某時期出院病人RW值總計預算中平下(BudgetNeutral)全年出院病人RW值總計全年出院病人支出PerRW$值

＝BackgroundofTW-DRG全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRG依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議，醫院應於94年導入DRGs支付方式。本局經以第一版為基礎，參考臨床專業意見，經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商，並依協商結論提供醫界試用半年，後參考各界修訂意見，修訂為第三版DRGs草案(969項DRGs)及支付原則草案。註：1.RW(RelativeWeight，權重)：「各DRG平均點數/全國平均點數」2.SPR(StandardPaymentRate，標準給付額)：「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值

配合費用上限臨界點各方案(採何方案由協商決定)

方案一；SPR值為33,882點

方案二；SPR值為30,132點

方案三；SPR值為30,132點MDC1神經系統之疾病與疾患MDC2眼之疾病與疾患MDC3耳鼻喉及口腔之疾病與疾患MDC4呼吸系統之疾病與疾患MDC5循環系統之疾病與疾患MDC6消化系統之疾病與疾患MDC7肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患MDC8骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患MDC9皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患MDC10內分泌、營養及新陳代謝之疾病