泌尿系感染闫振概要教案资料

泌尿系感染闫振概要尿路感染的定义各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状。尿路感染的发病率我国人口普查：0.91%

女性人群普查：2.05%

10－20%女性一生中至少有一次UTI

可见于各种年龄UTI的流行病学资料(-)1岁以前男性多见

发生率1％男：女10:11岁以后女性多于男性女学生发生率1.2%男学生发生率0.03-0.04%UTI的流行病学资料婚姻状态：未婚女性发病率为2%

已婚女性发病率为5％孕妇发病率为7％60岁以上女性发生率为10-12%男性低于女性1：850岁以上男性发生率增加为7％病因（Etiologe）

G¯杆菌最常见：80－90％大肠杆菌：大肠埃希式杆菌副大肠杆菌，变形杆菌，克勒伯杆菌，产气杆菌，产碱杆菌，绿脓杆菌等。G＋菌：5－10％粪链球菌，葡萄球菌。其他：真菌、衣原体、病毒、滴虫、结核分枝杆菌致病菌特点器械操作相关：绿脓杆菌尿路结石：变形杆菌血源性感染：金黄色葡萄球菌长期使用抗生素、免疫抑制剂或糖尿病患者：念珠菌、酵母菌性活动相关：衣原体、淋球菌其它：滴虫、丝虫、阿米巴、病毒感染途径上行感染：95%血行感染：3%淋巴感染：直接感染：发病机制

（pathogenesis）易感因素机体抗病能力细菌的致病力发病机制致病因素和机体抗感染能力机体抗感染能力与感染有关因素不利因素（诱因）女性易感因素正常尿液的不断冲刷细菌的黏附作用（P菌毛）尿路梗阻（前列腺肥大、结石、肿瘤、妊娠等）尿道短、宽、尿道口易污染。完整的尿道粘膜有杀菌作用（IgG、IgA、有机酸、吞噬）肾髓质的易感性先天畸形/功能异常（多囊肾、肾盂、输尿管畸形、膀胱输尿管反流等）更年期、经期抵抗力下降细菌易在血中繁殖。前列腺素有杀菌作用局部抵抗力下降全身抵抗力下降（糖尿病、肿瘤等）不洁性生活尿液弱酸性自身免疫反应尿道口附近炎症/尿路器械检查妊娠期输尿管蠕动慢绝经后反复发作性尿路感染危险因素

ClinInfectDis2000,30:152-6尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年尿路感染的分类按感染微生物：细菌性与真菌性按尿路发生部位：上尿路感染与下尿路感染按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI有无解剖上的异常：简单性UTI及复杂性UTI按发生的次数：初发性与再发性

复发和再感染

复杂性尿路感染：

①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻；②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；

③肾内有梗阻。

4慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。反复发作的尿感患者，婴幼儿或男性泌尿感患者，原因不明的肾损患者应警惕上述复杂性尿路感染。复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感通常是在停药6周内发生。多见于肾盂肾炎治疗不彻底。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。多见于膀胱炎。临床表现膀胱炎急、慢性肾盂肾炎膀胱炎占尿路感染的60％尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹疼痛等，尿液常浑浊，有异味，约30%可出现血尿。无肾脏或全身其他脏器受累，少数有发热，一般体温不超过38.0℃。血WBC不变尿检异常致病菌多为大肠杆菌，约为75％急性肾盂肾炎：微生物在肾盂、肾实质部位的感染，是肾脏实质的感染（renalinfection)肾盂、肾间质和肾小管与膀胱炎发生率相比较为1：20急性肾盂肾炎典型临床表现泌尿系症状：

尿急、尿频、尿痛、肋脊角压痛、肾区叩痛、尿检异常、严重者肾功能受损全身感染的症状：

发热、寒战、乏力、腰痛、恶心、呕吐、血WBC及其分类升高急性肾盂肾炎

并发症菌血症导致感染性休克肾乳头坏死、肾周脓肿（DM）肾乳头坏死：高热、剧烈腰痛、血尿肾周围脓肿：原有症状加重，单侧腰痛明显

肾乳头坏死常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等可同时伴有革兰氏阴性杆菌败血症和/或急性肾功能衰竭坏死组织脱落阻塞输尿管时可发生肾绞痛IVP可见肾乳头区有有特征性环形征肾乳头坏死(RenalPapillaryNecrosis，RPN)又称坏死性乳头炎或肾髓质坏死，其本质是肾乳头及其邻近的肾髓质发生缺血性坏死。本病于1877年由vonFriedreich首先报道，本病多伴发于严重肾盂肾炎糖尿病、尿路梗阻、止痛剂肾病，特别是含非那西丁(Phenacetin)的制剂或中毒，亦可见于血管病变、移植肾排异镰状细胞性贫血高尿酸血症巨球蛋白血症过敏反应休克、过度使用血管收缩药物如去甲肾上腺素等另有报道称长期无脂饮食也可发生肾乳头坏死。[IVP可见肾乳头区有特征性环形征肾周围脓肿多有复杂因素致病菌常为革兰阴性杆菌常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。原有症状加重，单侧腰痛明显病变：急性化脓性炎肉眼：肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶切面：肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。急性肾盂肾炎病理表现急性肾盂肾炎病理学改变镜下：小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成慢性肾盂肾炎症状不典型，早期常无体征急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎多尿、夜尿、低比重尿——肾小管功能不全高血压——肾素分泌↑氮质血症、水电解质紊乱、代酸

X线的改变：肾盂肾盏变形肉眼：肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。切面：皮质分界不清，肾盂粘膜粗糙、肾乳头萎缩、大小盏变形。慢性肾盂肾炎病理表现慢性肾盂肾炎病理表现镜下：瘢痕内的肾单位破坏或纤维化、玻变或球囊周围纤维化、间质纤维↑、肾Ａ硬化、慢性炎Ｃ浸润。扩张的肾小管内有胶样管型无症状细菌尿无症状性菌尿由UTI发展而来有细菌尿而无症状，常于尿检时发现菌尿可持续，也会自动消失，常为消失－复现交替。常为大肠杆菌超过六十岁的妇女可达10％。实验室检查：镜下及肉眼血尿尿蛋白(-)－(+)尿白细胞排泄率：

留取3小时尿液进行白细胞计数，按每小时折算

>30万/小时 阳性

20-30万/小时可疑

<20万/小时正常亚硝酸盐还原试验70％以上敏感率,特异性90%以上，一般无假阳性,部分抗生素可致假阳性尿细菌学检查（G-）应用：本试验在细菌鉴定中广泛应用。肠杆菌科细菌均能还原硝酸盐为亚硝酸盐；铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等假单胞菌可产生氮气；有些厌氧菌如韦荣球菌等试验也为阳性

实验室检查尿沉渣涂片镜检：细菌阳性白细胞>5/HPF（离心尿）白细胞管型清洁中段尿培养（尿在膀胱停留4－6小时以上）

>105/ml 有意义

104－105/ml 可疑

<104/ml 可能污染细菌学检查的假阴性与假阳性假阳性见于：中段尿的收集不合标准，尿标本被污染尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查接种和检查的技术有错误假阴性见于：患者在近7天内用过抗菌素。尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时。消毒药混入尿标本中。饮水过多，尿液被稀释。感染灶排菌呈间歇性等。其他实验室检查血常规：上尿路感染者异常肾功能：急性肾盂肾炎者可能存在一过性异常影像学检查B超：确定肾周积液、肾脏大小静脉肾盂造影(IVP)逆行肾盂造影腹部平片CT：占位性病变女性IVP适应症：复发性尿感、疑为复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎、治疗反应差的尿感男性首次尿感亦应做IVP检查。诊断包括

①是否存在感染②确定感染部位③查明致病细菌④寻找致病诱因UTI诊断标准

常不能单纯依靠临床症状和体征作出诊断;1、正规清洁中段尿（尿停留在膀胱内4-8小时） 细菌培养105/ml2、清洁中段尿沉渣（或有尿路感染症状者。）

WBC>5/HPF

1＋2可确诊若2缺少，则重复1，若细菌仍105/ml，且两次菌相同者可确诊。3、膀胱穿刺尿培养，若细菌阳性，（数目不限）可确诊。4、清晨尿沉渣G染色>1个/油镜，可确诊5、细菌在104－105/ml之间，重复后仍如此，结合临床症状亦可确诊。UTI诊断标准

定位诊断症状和体征尿检白细胞管型输尿管插管膀胱冲洗细菌培养B超、腹平片、IVP治疗反应定位诊断

输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88％、特异性76％肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应鉴别诊断发热性疾病腹部器官炎症肾结核尿道综合征慢性肾小球肾炎

尿路感染与肾结核的鉴别

尿路感染肾结核尿路刺激征有，

经正规抗炎更突出、持久、治疗减轻非正规抗痨治疗无效尿沉渣涂片G+、G-细菌抗酸杆菌普通尿培养（＋）（—）晨尿结核菌培养（—）（＋）血清结核菌抗体测定（－）（＋）ＩＶＰ复杂性尿感可有结石肾实质虫蚀样破坏 尿路畸形等性缺损（干酪坏死）鉴别：尿道综合症（OAB?）

仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主无脓尿及细菌尿多见中年妇女焦虑性精神状态有关长期使用抗生素无效而服安定片有效。

治疗鉴别：慢性肾小球肾炎双侧受累，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出常有较明确的血尿、蛋白尿和水肿病史慢性肾盂肾炎常有尿路刺激症，细菌学检查常阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小。治疗原则：纠正诱因，去除复杂因素合理应用抗生素定期复查随诊肾盂肾炎治疗－用药原则疗效评定标准一般治疗:多饮水,多排尿，碱化尿液

抗菌药物治疗要点：用药关键：选用敏感而合适的抗菌药。用药目的：尿液无菌。用药时间：2周左右。治愈标准：①症状、体征完全消失。②尿常规正常。③尿培养阴性。急性膀胱炎的治疗①

初诊用药单剂量治疗：双倍剂量SMZ、奎诺酮类3日抗菌疗法：常规剂量，使用3日，7日抗菌疗法：常规剂量，使用7日。（男性、糖尿病、孕妇、儿童、老年患者）②复诊时处理

停抗菌药1周和1月复查尿常规，中段尿培养。

无症状、无白细胞尿、及菌尿，膀胱炎治愈。有细菌尿和白细胞尿，按肾盂肾炎处理有白细胞尿而无细菌尿，查衣原体。按尿道综合征处理急性肾盂肾炎的治疗静脉用抗菌素至临床症状缓解，继续口服抗生素治疗2周。停药后第2、6周复查尿培养慢性肾盂肾炎的治疗寻找并去除易感因素急性发作期同急性肾盂肾炎常联合用药疗程适当延长可4周敏感抗生素交替使用长期抑菌疗法

注意:如治疗不彻底可发展为慢性肾衰长疗程低剂量抑菌疗法对于泌尿系感染一年发作3次或半年发作2次者，在正规抗感染治疗之后，可给予长疗程低剂量抑菌疗法预防复发，即选用敏感抗生素3～4种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/2～1/3）药物，循环使用达6～12月。女性反复尿路感染试试抑菌疗法近来，我身边有好几位中年女性被反复尿路感染困扰，影响了工作和生活，痛苦不堪。尿路感染虽不是大病，但也不可轻视。若治疗不彻底，轻者容易反复感染，重者感染上行引起肾盂肾炎最终导致肾脏功能衰竭即尿毒症。女性反复尿路感染试试抑菌疗法抑菌疗法就是在每晚临睡前，排尿后服用一剂抗菌药，以达到抑制尿液中细菌增生和上行的目的，减少尿路感染复发的一种预防性措施。在有外出、劳累、或者同房等尿路感染诱因的情况下，预防性的抑菌治疗是非常有效的。为什么要晚上服药呢？因为夜间不排尿或排尿少，尿中病原菌容易生长繁殖，最容易发生感染。每晚只服一剂够吗？够了。因为入睡后尿液高度浓缩，使得抗菌药浓度已经远远超过了最低抑菌浓度，完全可以达到抑制病原菌的目的。要用多长时间呢？一般3~6个月。少数患者停药后又复发可以延长至一年，甚至终身。这么长时间服药会不会产生副作用和耐药性？每晚一剂，剂量很小，副作用也很小。医生会选择三四种敏感药轮换用药，每一种抗菌药使用4周左右，以避免长期服用出现耐药性。除了吃药，还要做些什么？还要经常随访尿常规，并做清洁中段尿培养,至少每月一次。这样可以及时发现尿中的病原菌，及早更换敏感抗菌药，控制感染UTI的治疗

感染 人群 药物 疗程非复杂性膀胱炎年轻女性磺胺类、喹诺酮类3天膀胱炎 糖尿病、反复发作、同上、头孢菌素及7天>65岁 呋喃坦叮

妊娠妇女 阿莫西林、头孢菌7天素、磺胺类急性肾盂肾炎门诊女性喹诺酮类、头孢10－14天菌素、磺胺类住院病人同上，氨苄青霉素14天＋庆大霉素复杂性感染门诊病人喹诺酮类10－14天住院病人喹诺酮类、头孢菌14天素、氨苄＋庆大霉素尿路感染的预防多饮水，勤排尿经常注意外阴的清洁尽量避免使用尿路器械诊查治疗，必须使用时严格无菌操作。性生活前后预防膀胱-输尿管返流者，要二次排尿。病例分析病例1：杨某，女，28岁，尿频、尿急、尿痛2天，接诊后做什么？接诊后按步骤进行：询问病史体格检查辅助检查结果如下：病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常尿检；pro（＋／—）。RBC3-5/HP，WBC8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。临床诊治

临床诊断：尿路感染定位诊断：急性膀胱炎治疗方案：3天抗菌疗法病例分析2：马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。体检：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。实验室检查：血常规：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N0.96

尿常规：上皮细胞（+），白细胞（++++），红细胞2～6/HP。肾功能正常洁尿培养：三次阴性血培养：二次阴性尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性胸片无异常妇科会诊排除附件炎初步诊断：急性肾盂肾炎小结:各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖引起的尿路急、慢性炎症反应可伴有或无临床症状治疗原则诊断定性：不能单纯依靠临床症状体征症状＋真性菌尿→无症状＋真性菌尿×2次（同一细菌）→症状明显＋尿WBC>102/ml＋常见致病菌＋女性→定位：主要靠症状尿沉渣抗体包裹细菌：特异性和敏感性不理想回顾性诊断尿路感染分类及诊断标准

ClinInfectDis1992,15:S216分类标准临床实验室女性急性单纯性膀胱炎尿急、尿频、排尿困难、耻骨上疼痛，发作前4周无尿路症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性单纯性肾盂肾炎发热、寒战、腰痛、除外其他疾患，无尿路解剖、功能异常≥10WBC/mm3≥104cfu/ml复杂性尿感及男性尿感上述症状＋复杂因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(复杂性）≥104cfu/ml(男性）反复发作性尿感女性，无尿路解剖、功能异常，半年发作超过3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml无症状菌尿无尿路感染症状≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次根据药敏实验用药结果未有时选用对G－杆菌有效的抗菌药疗效标准：见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：治疗后复查细菌尿阴转

膀胱炎：停药后1周、1月复查仍阴性肾盂肾炎：停药后2周、6周复查仍阴性失败：治疗后持续存在细菌尿或复发治疗治疗急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高初诊：喹诺酮类3天疗法，90%尿感可治愈复诊：服药3天，停药7天无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎无症状、真性菌尿：APN→补足2w

症状+真性菌尿：APN→2w→6w

症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征治疗急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高

一般治疗：休息、多饮水抗菌治疗：轻症：喹诺酮，口服，2w

尿检阴性后再用3～5天

较重症：喹诺酮，静脉，2w重症：喹诺酮＋广谱抗生素，静脉，2w治疗急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高慢性肾盂肾炎

一般治疗：寻找易感因素增强机体抵抗力抗菌治疗：急性发作期：同APN车轮疗法：2～4月低剂量抑菌疗法：6～12月随访：尿常规、培养，qm治疗急性膀胱炎：短程疗法，要求尿内浓度高急性肾盂肾炎：要求血内、尿内浓度均高慢性肾盂肾炎无症状菌尿两治两不治孕妇、学龄前儿童必须治非孕妇女，老年人不治

病原学单纯性膀胱炎大肠杆菌80％、腐葡菌5－15％，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80％以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70％，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20％，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势单纯性膀胱炎病原学

JAMA,1999;281:736-38单纯性肾盂肾炎病原学

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,19