意识状态改变

意识状态改变(Alteredmentalstatus)

的急诊处理决策ACEP指南意识是中枢神经系统对机体内、外环境中的刺激具有的协调的反应能力（意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅准确，表达能力机敏）这种协调反应能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。意识由两部分内容组成：一、开关系统意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态。属皮质下激活系统的功能二、意识内容指人们的知觉、思维、情绪、记忆、意志活动等心理过程(精神活动)，还有通过言语、听觉、视觉、运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。意识清楚基本条件对外界环境的认知功能：即定向力，对时间、人物、地点的认知，在此前提下，才能进行分析、综合、判断、推理等思维过程；对自身的认知功能：即自知力，对自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。觉醒障碍分为：1.嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激过去后很快又再次入睡。2.昏睡（stupor）：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射。。3.浅昏迷：仅对剧痛刺激(如压迫眶上神经)稍有防御性反应，各种生理反射存在(如吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔对光反射)，呼吸、血压、脉搏一般无明显改变。4.深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不原则，血压下降。定量评价——GSC评分意识内容障碍：意识模糊：对周围事物反应迟钝。轻度：易被忽略，临床表现为讲话不太流利，用词不当或思路不连贯，定向力可能不够确切中度：表现为只能回答简单的问题，回答问题不连贯，定向力差。严重：表现为只能讲简单的字或词，对周围事物漠不关心。精神错乱（confusion）：对周围环境的接触程度障碍，认识自己的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴奋躁动。谵妄状态（delirium）：觉醒障碍同时伴有精神激动或躁动。烦躁不安，感觉错乱，定向力丧失语无伦次，可有幻觉。意识状态改变(Alteredmentalstatus)是对各种急慢性意识障碍的一种非特异性统称。这种障碍可以包括认知功能，注意力、思维活动及意识清醒程度的损害。这种障碍可能是短暂的，或持久的，呈波动性的或进行性加重的。

急性意识状态改变是急诊科的一个普遍的主诉同时也是夹杂在其他诸多主诉中的一种非常常见的病征，可见他不是一个独立的诊断而是多种疾病的一个共同基本的表现意识状态改变的概念意识状态改变的发病情况各年龄段均可能发生急性意识状态改变，而老年人尤其常见。除了年龄因素以外，其它的一些主要发病危险因素包括即往认知的障碍，慢性的基础疾病，以及全身系统的感染。一项关于急诊病人的研究表明，40%的急性意识状态改变病人都是70岁以上的老人。其中大约又有25%的病人有意识水平的降低，25%的病人有精神错乱，50%的病人有认识功能的障碍而无精神错乱流行病学意识状态改变的重要病因意识状态改变心血管疾病肿瘤感染药物代谢紊乱创伤各年龄组的病因相似对各个年龄段的人来说，急性意识障碍都可能是潜在的、威胁生命的疾病的一种征兆意识状态改变的临床表现急性意识障碍嗜睡伴有情绪低落和运动神经的活动（振颤）神清和警醒，但通常对外部刺激做出不协调的反应或无反应。精神亢进和活动过多。在慢性智力障碍、记忆障碍、判断力障碍或精神运动障碍的基础上合并急性意识障碍意识状态改变的急诊评估病史采集准确而全面的病史采集是病人资料中的一个重要部分，应在病人至少还能提供病史的时候立即收集。存在认知障碍的病人，其主诉不能做为医生最初评估的依据，而应向患者的家人，护理人采集病史。对意识水平下降的患者来说，询问EMS人员，家庭成员或其他护理人员以及回顾过去的病历资料则是非常重要的，因为病历可能是过去和当前病史的唯一可靠的资料来源。对于许多意识障碍患者来说，往往不可能及时地取得病史。由于缺乏对病史的了解，我们只能假定患者处于不同于正常状况下的急性发病状态。全面的病史，还要加上查体及辅助检查才能大致确定一个诊断病史采集和查体的要点询问和记录病史应包括：

尝试从病人或他人那里了解病史。

现病史

病史应考虑以下几个方面：

发作的时间和程度：包括跌伤在内的创伤，症状的波动情况，完整的发作过程，药物或酒精的服用情况，是否暴露于致病环境（如，一氧化碳）。

伴随症状：头痛、发热、抽搐、幻觉，运动的异常，包括步态和平衡的障碍，语言的内容和形式的改变，易惊，睡眠的障碍，视觉的障碍，失癔，胃肠功能的障碍，晕厥，恶心与呕吐，感觉异常，行为异常。

过去史：类似的疾病发作，基础的慢性神经系统疾病，HIV携带，过去及现在的内科疾病，头痛史，肿瘤史，既往的普外或神外手术史，精神病史，以前的CT检查结果，以往的中风、抽搐史，变态反应性疾病，药物过敏，职业或环境的暴露。

家族史：与神志障碍相关的家族史（如精神和内分泌疾病）

近期的药物使用情况特别的药物治疗，剂量；近期用药的改变：剂量或依从性（例如：水杨酸，抗凝血剂、降糖药，抗癫痫药，抗抑郁药，阿片类，抗交感药，安定类，皮质类固醇类，非甾体类抗炎药，镇痛/催眠药）。缩瞳剂，扩瞳剂等。

社会史：HIV危险因素，药物或酒精的使用习惯，应激状态，近起的物理环境的改变。病史采集和查体的要点体格检查应包括以下内容：

基础生命体征

TPRBp

意识状态

体检时应注意以下方面：

脉搏是否整齐，血氧饱和度，呼吸的方式，直肠温度外观：营养状态，是否有脱水，汗的多少，紫绀神志（意识的水平）：对语言和触觉刺激的反应，兴奋性，意识状态的波动知觉（思想的内容）：注意力下降，认知功能（定向力、记忆力、计算力），判断力，情感，错觉，幻觉，自杀念头，杀人倾向

姿势：去大脑强直，去皮层强直颅神经：注意Ⅱ到Ⅶ对颅神经，瞳孔检查运动神经/肌力：力量，协调性（僵直、萎缩及颤动）感觉器官：敏感/迟钝。反射：腱反射，足底反射，角膜反射，冰盐水/玩偶头实验头、眼、耳、鼻、喉：外伤的征象，呼出的气味，眼底镜检查，黄疸，鼓膜的情况，黏膜水肿，既往的开颅手术体征颈部：脑膜刺激征，颈强直，甲状腺、颈动脉杂音心肺检查：脉搏是否整齐，呼吸音的情况腹部检查：肝大，肿块，腹水直肠盆腔检查：包块、出血皮肤检查：淤点，针眼神经系统查体意识状态改变的急诊评估正确选择快捷、特异的辅助检查最初的病史和体格检查是关键通过病史和查体的提示来有针对性地安排快捷、特异的辅助检查例如，急性头痛发作，快速的神经功能减退，偏瘫，潜在可能的创伤，或持久的抽搐发作病人可能需要急诊头颅CT检查。再如，对于发热，颈强直或免疫缺陷的病人，在取得进一步的病史及体格检查之前可以立即进行经验的抗生素治疗和急诊腰穿。

在对意识障碍病人的紧急评估中，普通的非增强CT检查是最常用的影像学手段。在这种情况下，头颅平片几乎无用。MRI在急诊诊断中的作用目前还没有完全阐明，在许多急诊科，MRI不是一个可以立即进行的检查，而且MRI不允许对病人进行近距离的心电监护和观察意识状态改变的急诊评估威胁生命问题的处理对于意识状态改变的病人而言，首先应该考虑的是：气道及通气。血压、血容量严重内环境和电解质的紊乱颈椎损伤的可能血糖测定血氧饱和度测定快速的血气分析。。。。常规使用“昏迷合剂”（VitB1，葡萄糖，纳络酮）由存在很大争议。葡萄糖的使用对于脑缺血可能是有害的，葡萄糖的常规使用应该以病人的临床状况和快速血糖检测结果为依据。当我们有充分的理由怀疑阿片类过量或营养不良时，分别使用钠络酮和VitB1则明显利大于弊。意识状态改变的临床决策制定该决策的必要性急性意识障碍是急诊科的一个普通的主诉，因为他不是一个独立的诊断而是多种疾病的一个共同基本的表现，所以急诊医生对此面临巨大的挑战当前的医学文献提供了对特定意识障碍进行诊断和治疗的一些非常好的文章，但是缺乏对急诊科最初就诊的，非特异性的，找不到确切病因的意识障碍进行诊治的文章。本决策就是要指导如何识别和处理那些有着较高发病率和死亡率的，初到急诊科的急性意识障碍的患者。这类患者的快速鉴别有赖于准确的病史提供，体检及正确地选择辅助检查。在急诊科，许多病人都可能一时找不到确切的原因，所以，本决策包括了对他们如何作出合适的分流和随访观察。ACEP制定急性意识障碍策略的价值就在于对病人的最初的处理制有了一个基于文献和专家一致观点的标准

意识状态改变的临床决策适用范围适用范围：精神或意识发生急性障碍的患者，并且威胁生命的急病已经得到治疗或控制的患者

不能用于：会说话前的儿童和显而易见的创伤患者，生命体征不平稳的患者。

如果病人生命体征不平稳，必须优先进行复苏和稳定生命体征意识状态改变的临床决策原则（Rule）：在大多数实践中都被证明是正确的处理原则，也可能存在不需要或者不能使用些原则的情形，在这些情形下，违背本文中被认为是正确的原则则是明智的。客观上没有能力遵循这些原则应归入制度的问题。

指南（Guideline）：是指可能考虑了患者、环境或其他因素的实际情况后才采取的一项措施。因此，通常不必要遵循指南而作出处理，也并不意味着背离指南是不正确的。意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南病史现病史药物或毒物摄入CO中毒，有意或无意的药物或毒物摄入，药物的相互作用参照ACEP的毒物的食入或皮肤接触处理指南潜在的CO中毒CO中毒100%纯氧治疗（Ⅱ），碳氧血红蛋白水平（Ⅱ）创伤颅内出血（如慢性硬膜下血肿）头颅CT伴随症状头痛毒理学病因，如水杨酸类，CO）碳氧血红蛋白水平，水杨酸浓度颅内出血CNS感染颅内占位头颅CT，若CT（-）或无条件进行则可行腰穿意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南抽搐非癫痫性惊厥，癫痫，药物中毒，中风，CNS感染，戒断综合征按ACEP之急性抽搐发作指南进行处理过去史HIV阳性/免疫抑制CNS感染颅内占位性损害血氧饱和度测定/氧疗，MRIORCT（HIV阳性患者增强与否都可以），腰穿（CSF分析，包括梅毒、真菌及分枝杆菌检测）抽搐非癫痫性惊厥癫痫抗癫痫药物过量抗癫痫药物浓度测定脑电图神经科会诊意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南近期的药物使用情况抗凝剂颅内出血PT/APTT（Ⅱ）INR头颅CT阿片类阿片类中毒纳络酮抗癫痫药物抗癫痫药物中毒癫痫发作抗癫痫药物浓度测定社会史慢性酒精食入戒断综合征Wernicke氏脑病硬膜下出血肝性脑病感染/败血症败血症的相关检查血氨浓度CBC头颅CTVITB1的使用长期用药史戒断综合征戒断综合征的药物治疗病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南体格检查明显不易唤醒（完全昏迷或不省人事）颅内出血非出血性中风占位性疾病CNS感染/败血症非癫痫性惊厥癫痫的持续状态代谢性疾病（例如：缺氧，高碳酸血症，低血糖，电解质紊乱，高钙血症，Wernicke氏脑病，尿毒症，肝性脑病）中毒（如食入或接触，药物或乙醇的戒断，药物的相互作用，5-HT综合征，抗意识病药恶性综合征）内分泌病（减低/亢进）脑的低灌注（如血容量下降、贫血、低心排）IVACCESS心电监护气道的评估血氧饱和度测定/氧疗快速血糖测定/葡萄糖的使用（Ⅱ）颅内高压的评估降温电解质血清钙水平BUN/CREA甲状腺扫描败血症的相关检查CBCEEG按ACEP中毒指南进行处理VITB1的使用纳络酮颈椎的固定意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南体格检查意识水平降低（包括昏睡）同上面的完全昏迷快速血糖测定/葡萄糖的使用（Ⅱ）精神错乱的评估血氧饱和度测定/氧疗电解质血清钙水平BUN/CREA甲状腺扫描CBC头颅CTECGEEGVITB1的使用Mini—MentalState（CAMexamination）意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南体格检查过度警觉/兴奋中毒学病因——药物或毒物的食入/接触，药物或乙醇的戒断精神病学原因甲亢低氧血症低血糖快速血糖测定/葡萄糖的使用（Ⅱ）防止患者的暴力伤害必要时可使用镇静药物或保护性约束

Mini—MentalState精神错乱的评估检查（见附录B）氧饱和度监测/给氧甲状腺扫描直接的毒物学检测VITB1的使用病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南体格检查急性的认知功能障碍，包括：定向障碍、语言障碍、学习或记忆障碍中毒学病因——药物或毒物的食入/接触，药物或乙醇的戒断精神病学原因

CNS感染/败血症中风颅内占位快速血糖测定/葡萄糖的使用（Ⅱ）Mini—MentalState精神错乱CAM的评估检查（见附录B）电解质BUN/CREA直接的毒物学检测败血症的相关检CBC头颅CTECGEEGVITB1的使用意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南生命体征显著的高血压高血压脑病颅内高压中毒（如拟交感药物，5-HT综合征）甲亢颅内出血妊高症血压监测眼底镜检查靶器官损害的评估妊高症的评估甲状腺扫描直接的毒物学检测头颅CT若CT（-）或无条件进行则可行腰穿控制血压心动过缓中毒（如β阻滞剂，钙通道阻滞剂）颅内压增高甲减AVB心电监护颅内高压的评估直接的毒物学检测甲状腺扫描ECG控制心动过缓意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南生命体征心动过速中毒（如三环类抗抑郁药，拟交感药物，抗胆碱药物）败血症甲亢低心输出量戒断综合征低氧血症低血糖症血氧饱和度测定/氧疗心电监护电介质甲状腺扫描直接的毒物学检测败血症的相关检查Crystalloid-ChallengeCBCECG戒断综合征的药物治疗显著的通气不足中毒（如阿片，巴比妥类）中风颅内压增高评估气道氧疗颅内高压的评估直接的毒物学检测ABG头颅CT纳络酮意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南生命体征发热/高热CNS感染/败血症抗精神病药恶性综合征5-HT综合征中毒（如抗胆碱药物，拟交感药物）高热惊厥、甲亢危象戒断综合征日射病查找原因：直接的毒物学检测败血症的相关检查环境暴露情况甲状腺扫描CBC降温抗生素体温过低败血症中毒（如乙醇、巴比妥类）甲减危象环境暴露（低温）低血糖症冻伤复温找原因：直接的毒物学检测败血症的相关检查环境暴露情况甲状腺扫描CBC抗生素病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南一般外观存在躯干及四肢的创伤证据颅内出血继发于躯干或四肢的创伤导致的疼痛X-RAY

头颅CT运动/感觉神经或颅神经局灶性的运动/感觉神经功能障碍中风占位性病变低血糖症Todd氏瘫痪Wernicke氏脑病快速血糖测定/葡萄糖的使用（Ⅱ）血小板计数头颅CTVITB1的使用扑翼样震颤肝衰尿毒症其他代谢紊乱胃肠出血的评估ABG电介质BUN/CREA肝功血氨检测PT强直抗精神病药恶性综合征直肠温度肌酸激酶（CK）意识状态改变的临床决策意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南瞳孔新发生的瞳孔固定或不对称中风占为性病变头颅CT腰穿双瞳孔对称性缩小中毒（如阿片类、可乐宁、有机磷酸酯类）脑桥出血头颅CT纳络酮双瞳孔对称性扩大中毒（拟交感药物，抗胆碱药物，致幻剂）

脑死亡直接的毒物学检测意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南HEENT隐蔽的头外伤（如鼓室出血，视网膜出血，CFS鼻漏）颅内出血

头颅CT（Ⅱ）颈椎固定呼出的气味：酮味酮酸中毒

酮症的评估:ABG电解质血糖测定血清酮检测肝臭肝性脑病肝功血氨检测PT/INR乙醇味乙醇或其他挥发性物质中毒乙醇检测其他挥发性物质的评估眼黄疸肝性脑病血氨检测肝功PT/INR意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南眼底视乳头水肿占位性病变高血压脑病头颅CT（Ⅱ）视网膜（玻璃体下）出血蛛网膜下腔出血头颅CT（Ⅱ）CT（-）可行腰穿CT无条件进行则可行腰穿颈部不伴发热的颈强直或其他脑膜刺激征蛛网膜下腔出血CNS感染头颅CT（Ⅱ）CT（-）则行腰穿（Ⅱ）怀疑细菌感染则用抗生素（Ⅱ）CT无条件进行则可行腰穿伴有发热的颈强直或其他脑膜刺激征CNS感染

蛛网膜下腔出血腰穿（Ⅱ）

抗生素（Ⅱ)血培养CT解热镇痛类药意识状态改变的临床决策病史/查体阳性发现可能的诊断原则指南腹部腹水/肝大肝性脑病败血症自发性细菌性腹膜炎血氨检测肝功败血症的相关检查CBCPT/INR皮肤针眼状斑点肠外药物滥用CNS感染直接的毒物学检测败血症的相关检查CBC纳络酮淤斑/紫癜颅内出血洛基山斑点热CNS感染（包括洛基山斑点热）/败血症败血症的相关检查CBC血小板计数凝集试验抗生素意识状态改变的临床决策处理评估结果原则指南颅内的病因：蛛网膜下腔出血急性硬膜下血肿急性硬膜外血肿急性脑内血肿急性小脑出血急性非出血性中风反复再评估会诊入院

根据特定的评估结果采取适当的紧急诊断和治疗措施

慢性硬膜下血肿或占位性病变

会诊/入院根据特定的评估结果采取适当的紧急诊断和治疗措施抽搐发作后的意识障碍按ACEP抽搐处理指南进行处理CNS感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿）会诊入院及时的抗生素治疗抗病毒药物抗真菌药物意识状态改变的临床决策处理评估结果原则指南颅外的病因：中毒按ACEP中毒指南进行处理代谢方面的原因：高血糖、低血糖、肝肾衰竭、电解质紊乱、内分泌疾病、甲亢/甲减、肾上腺功能减退气道的评估反复的再评估特定原发病的最初治疗会诊/入院其他系统的原因：高血压脑病气道的评估控制血压入院靶器官损伤的评估，CT败血症静脉推注抗生素（Ⅱ）及时再评估入院意识状态改变的临床决策处理评估结果原则指南潜在的杀人或自杀倾向会诊/入院保护性观察必要时可使用镇静药物或保护性约束精神错乱、躁狂静脉通道维生素B1液体复苏苯二氮卓类镇静入院硫酸镁葡萄糖复合维生素、叶酸抗精神病药恶性综合征静脉通道心电监护降温入院ABG电解质血清钙水