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文档简介

工业清洗平安作业证书单位名称：填报日期：年月日中国工业清洗协会制填表说明一、本表用于《工业清洗平安作业证书》年检。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、本表请如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“二C”尢。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料，请按本表的附录《工业清洗平安作业证书年检提交材料清单》所列目录顺序，用A4型纸单独装订成册。七、本表可在协会网站（.cn）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明本人（单位法定代表人），身份证号码：郑重声明，本单位填报的《工业清洗平安作业证书年检表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本单位此次《工业清洗平安作业证书》年检，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受协会及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。单位法人代表：（签名）（单位公章）年月日一、单位基本情况工业清洗平安作业证书编号

单位名称注册地址（）营业执照注册号注册资金（万元）清洗作业专业设备资产总值（万元）清洗业务产值（万元）清洗业务利润（万元）联系人联系邮箱工业清洗企业资质类别或主要清洗作业方式化学清洗口高压水清洗口清管器（PIG）清洗口储罐机械清洗口中央空调清洗口二、单位主要负责人简况单位负责人姓名性别出生年月职务职称平安证书名称证书编号发证单位（机关）发证时间单位平安负责人姓名性别出生年月职务职称平安证书名称证书编号发证单位（机关）发证时间三、单位专（兼）职平安员简况姓名性别出生年月职务职称平安证书名称证书编号发证单位（机关）发证时间姓名性别出生年月职务职称平安证书名称证书编号发证单位（机关）发证时间四、单位工程经理简况

姓名性别出生年月职务职称平安证书名称证书编号发证单位（机关）发证时间姓名性别出生年月职务职称平安证书名称证书编号发证单位（机关）发证时间五、上年度单位内部平安培训考试情况（按工程经理、专（兼）职平安员、操作人员顺序填写）序号姓名职务/职称培训时间培训内容考试成绩12345678910111213141516171819202122六、企业清洗作业平安设备及防护用品（一）主要生产平安设备、仪器、机具序号设备及仪器名称型号产地出厂日期性能参数原值净值自有或租赁123456789（-）个人防护用品序号个人防护用品名称生产厂家及型号原值序号个人防护用品名称生产厂家及型号原值1122334455667788《工业清洗平安作业证书》年检提交资料清单《工业清洗平安作业证书》年检须提交以下文件资料（复印或影印文件）：（一）工业清洗平安作业证书年检申请表（原件）；（二）企业法人营业执照；（三）企业平安负责人、工程经理和专（兼）职平安员的任职文件，职称证书和平安员证；（四）清洗作业及作业辅助人员的工业清洗平安培训年度考核成绩单；（五）上一年度或本年度企业新增平安生产设备清单及购置发

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