侵袭性真菌感染诊疗和治疗培训课件

美丽的背后美丽的背后主要致病性下呼吸道真菌种类肺真菌病诊断和治疗专家共识-2007主要致病性下呼吸道真菌种类肺真菌病诊断和治疗专家共识-200院内真菌感染比例及流行趋势MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌真菌0年脓毒血症院内真菌感染比例及流行趋势MartinGSetal.念珠菌与曲霉菌感染的发生率念珠菌与曲霉菌感染的发生率曲霉感染尸检检出率远高于发病率Chamilos20062Pagano20061发病率尸检检出率33%†12.3%*仅1/4的患者在生前检测出真菌感染早期明确诊断可极大挽救患者生命*IncidenceofmouldsandyeastsinAMLpatients(7.9%duetomoulds).†PrevalenceofinvasivemouldsandCandida(22%duetomoulds).PaganoLetal.Haematologica.2006;91:1068-1075.ChamilosGetal.Haematologica.2006;91:986-989.曲霉感染尸检检出率远高于发病率Chamilos20062P曲霉菌感染分布

---1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果Cornetmetal.JHospinfect.2002;514:288-296曲霉菌感染分布

---1994-1999年法国一项前瞻性流行早期诊断可显著降低侵袭性真菌感染的归因死亡率！！早期诊断可显著降低侵袭性真菌酵母菌单细胞，圆形或卵圆形出芽生殖：母体细胞挤压出部分形成子代细胞菌落形态：奶油状，部分有荚膜呈粘液状假丝结构：芽生的子代细胞没有分离排列呈线状。细胞间连接处较为狭窄，如藕节状，一般没有隔膜。

酵母菌单细胞，圆形或卵圆形曲霉菌多细胞菌落形态：绒毛状丝状细胞：俗称菌丝，其交织成为菌丝体，菌丝具有隔膜及分生孢子曲霉菌多细胞侵袭性真菌病IFD定义定义系指真菌侵人人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程三因素危险(宿主)因素+临床特征+微生物检查2008年EORTC/MSG将IFI修正为IFDinvasivefungalinfectionsIFI（侵袭性真菌感染）→InvasiveFungalDisease侵袭性真菌病IFD定义定义IFD定义的三个因素宿主因素临床标准微生物标准IFD定义的三个因素宿主因素临床标准微生物宿主因素粒细胞缺乏；粒细胞绝对计数<O.5×10E9／L，且持续时间>10d，与真菌病发病即时相关同种异体造血干细胞移植受者长期使用类固醇激素。平均最小剂量达每日0.3mg／kg泼尼松或等效剂量>3周(除外过敏性支气管肺曲霉病患者)过去90d内应用T细胞免疫抑制剂．如环孢素、TNFα阻滞剂、特异性单克隆抗体(如阿仑单抗，alemtuzumab)或核苷类似物遗传性严重免疫缺陷(如慢性肉芽肿性疾病，严重联合免疫缺陷病)注：宿主因素并不等同于危险因素，而是识别个例患者易发IFD的特征。主要适用于恶性疾病的治疗、同种异体造血干细胞移植和实体器官移植。亦适用于应用激素和其他T细胞抑制剂及原发性免疫缺陷者。欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年宿主因素粒细胞缺乏；粒细胞绝对计数<O.5×10E9／L，且宿主因素–国内VS国外ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵人原本无菌的深部组织与血液重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)宿主因素–国内VS国外ICU患者最突出的特点是其解剖生理临床标准下呼吸道真菌病：CT符合下列3项中1项：致密影．边界清晰的损害，伴或不伴有光晕征(halosign)空气新月征(aircrescentsign)空洞气管支气管炎：支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂鼻窦感染：影像学显示鼻窦炎，并具备下列中至少1项：急性局部疼痛(包括疼痛放射至眼部)鼻黏膜溃疡伴黑痂自鼻窦延伸超越骨屏障，包括进入眼眶中枢神经系统感染，符合下列2项中1项：影像学检查提示局灶损害MRI(或)CT显示脑膜增厚播散性念珠菌病。先前2周内念珠菌菌血症之后．并符合下列2项中1项：肝脏和(或)脾脏中有小的、周边分布的、靶状脓肿(牛眼征)眼底检查视网膜渗出呈进行性加重注：1.下呼吸道真菌病必须与微生物标准中真菌检出部位和目前病情发作即时相关。2.播散性念珠菌病与急性脓毒症一致的症状、体征提示为急性播散性疾病．如无则为慢性播散性疾病。临床标准下呼吸道真菌病：CT符合下列3项中1项：注：1.下呼微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜检或培养)：痰液，支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉阳性．显示下列中1项：呈现真菌成分显示为霉培养检出霉(即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)。曲霉病：血浆、血清，支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原IFD。除外隐球菌属和接合菌：血清β-D葡聚糖检测阳性注：间接检查主要适应于曲霉病和念珠菌病，并不适用于隐球菌属或接合菌(如根霉、毛霉、犁头霉)。核酸检测并未包括在内，因无标准化方法。微生物学标准直接检查(细胞学、直接镜检或培养)：注：间接检查播散性念珠菌病CT，核磁共振或超声发现在肝和/或脾中有小的边缘性靶状脓肿(牛眼征)播散性念珠菌病CT，核磁共振或超声发现在肝和/或脾中有小的边急性侵袭性肺曲霉病影像学表现晕轮征halo-sign

空气新月征air-crescentsign提示侵袭性肺曲霉病的影像学征象呈局灶而非弥漫性渗出，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影和(或)楔形实变影，节段性或肺叶实变团块状阴影，病灶周围可有晕轮征数天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月形空气征曲霉引起侵袭性支气管感染影像学主要表现为沿支气管分布的结节阴影、树芽征和细支气管壁增厚等，可单独出现，但常与肺部病变并存急性侵袭性肺曲霉病影像学表现晕轮征空气新月征提示侵袭肺部CT的演变图1D0结节发生率94.5%。图3D10半月征发生率10.2%。图2D3晕轮征发生率60.9%。肺部CT的演变图1图3图2系统性曲霉菌感染的病理特点

以菌丝侵入血管为特征形成：

血栓坏死出血性梗死系统性曲霉菌感染的病理特点以菌丝侵入血管为特征形成：分层诊断确诊IFD临床诊断IFD拟诊IFD分层诊断确诊IFD临床诊断IFD拟诊IFD诊断标准确诊(provenIFD)绝大多数情况需在病变组织检出真菌成分临床诊断(probableIFD)至少符合一项宿主因素，一项微生物学标准，且可能感染部位符合一项临床标准拟诊(possibleIFD)至少符合所列的一项宿主因素，可能感染部位符合一项临床标准，但无微生物学证据。拟诊不适用于地方性真菌病，因宿主因素及临床特征均无特异性欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年诊断标准确诊(provenIFD)欧洲癌症研究和治疗组织侵诊断标准儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)诊断标准儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)诊断标准欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年诊断标准欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立诊断标准有临床诊断意义的微生物学证据：(1)合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次以上分离到同种真菌(2)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性(3)合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌(4)血液标本曲霉半乳甘露聚糖(GM)实验(ELISA)连续2次吸光度指数(GMI)值>0．8或单次GMI值>1．5(5)血液标本真菌细胞壁成分l，3．B—D葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性(6)血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性有确诊意义的微生物学证据：(1)肺组织真菌培养阳性(2)胸腔积液真菌培养阳性(3)血液真菌培养阳性(曲霉和除马尼菲青霉以外的青霉需排除污染)(4)合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体(5)胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南(2009版)诊断标准有临床诊断意义的微生物学证据：(1)合格痰标本直接镜实验室检查1.实时定量PCR方法可以定量检测出有无真菌感染，并可鉴定种属2.核酸检测并未包括在内，因无标准化方法。欧洲癌症研究和治疗组织侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组EORTC/MSG共识组-2008年非培养诊断真菌抗原检测特异性核酸检测敏感影象学方法实时PCRHRCTSpiralCTß-D-glucan

GM-ELISA实验室检查1.实时定量PCR方法可以定量检测出有无真菌感染，实验室检查G试验监测真菌细胞壁中1.3-β-D葡聚糖,BDGFungite-G（20ng/l)和Glucateel(60ng/l)敏感性97%，特异性90-96%提示疾病发展和预后不同BDG值可反映不同真菌菌种念珠菌755pg/ml曲霉菌1103pg/ml镰刀霉1652pg/ml接合菌(毛霉、根霉)，隐球菌0pg/ml不用于新生隐球菌和曲霉球诊断侵袭性真菌感染的实验室诊断方法；中华结核和呼吸杂志2007年11月第30卷第11期1,3β-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义;中国感染与化疗杂志2008年3月20日第8卷第2期实验室检查G试验侵袭性真菌感染的实验室诊断方法；中华结核和呼实验室检查GM试验GM是曲霉细胞壁上的多糖抗原（甘露聚糖核心+半乳糖抗原）双夹心酶联免疫吸附法Bio-RadPlatehAspergillus试剂盒敏感性为80.7%，特异性为89.2%血清GM阳性的出现时间常常早于临床表现，具有早期诊断价值抗真菌治疗后血清GM升高者提示预后不良，连续的血清GM检测可能能够监测病情隐球菌属和接合菌属感染者GM检测应为阴性实验室检查GM试验实验室检查GM试验其他标本支气管肺泡灌洗液、尿液和脑脊液等尿液中GM出现较晚，早期诊断价值小半乳甘露聚糖抗原血症缓解至正常水平，尚不足以作为停止抗真菌治疗的唯一标准（B-Ⅲ）实验室检查GM试验G试验和GM试验的诊断意义G试验和GM试验的诊断意义治疗ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis。2009UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericaTreatmentofAspergillosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(2008)治疗ClinicalPracticeGuidelines预防治疗经验治疗目标性治疗高危患者拟诊确诊抢先治疗临床诊断IFD的分级治疗策略预防治疗经验治疗目标性治疗高危患者拟诊确诊抢先治疗临床诊断IIFD的分级治疗策略抢先治疗宿主因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据。预防性治疗具有高危因素而无临床感染和疾病的证据经验性治疗宿主因素+临床证据目标治疗具有确诊的证据IFD的分级治疗策略抢先治疗预防性治疗经验性治疗目标治疗曲霉菌治疗13216~20%3~12.5%>50%烟曲霉黄曲霉土曲霉ChamilosG,KontoyiannisDP.UpdateonantifungaldrugresistancemechanismsofAspergillusfumigatus,DrugResistanceUpdates8(2005)344–358曲霉菌治疗13216~20%3~12.5%>50%烟曲霉黄曲推荐意见感染类型首选药物替代药物备注侵袭性肺曲霉病伏立康唑两性霉素B脂质体，两性霉素B脂质复合物，卡泊芬净，米卡芬净，泊沙康唑，伊曲康唑基于相关临床资料缺乏，联合用药不推荐作为初始治疗气管支气管曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病慢性坏死性肺曲霉病(亚急性侵袭性肺曲霉病)同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病由于慢性坏死性肺曲霉病疗程通常要延长数月，因此口服给药的三唑类药物(如伏立康唑和伊曲康唑)优于静脉剂CNS曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病在各类侵袭性曲霉病中该感染的死亡率最高其他*同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病同侵袭性肺曲霉病推荐意见感染类型首选药物替代药物备注侵袭性肺曲霉病伏立康推荐意见感染类型首选药物替代药物备注经验性及抢先抗真菌治疗两性霉素B脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑——抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑延伸，这一概念界定了有侵袭性真菌感染证据的高危患者(如出现肺浸润或GM检测结果阳性)*注：其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等推荐意见感染类型首选药物替代药物备注经验性及抢先抗真菌治疗两推荐意见初始治疗高度怀疑侵袭性曲霉病的患者，应尽早开始抗真菌治疗（A-I）推荐伏立康唑而不推荐将D-AMB作为初始治疗（A-I）静脉或口服（A-I）口服可增大至于标准IV给药剂量4mg/kg/次大致相当（B-Ⅲ）对于病情严重的患者，推荐使用静脉制剂（A-Ⅲ）初始替代治疗L-AMB用于部分初始治疗的替代（A-I）三唑类抗真菌药物应当替代AMB而作为土曲霉菌感染的初始治疗（A-II）推荐意见初始治疗推荐意见补救治疗选择药物：LFABs（A-II），泊沙康唑（B-II），伊曲康唑（B-II），卡泊芬净（B-II），米卡芬净（B-II）在此情况下，应确认诊断。治疗选择包括改变用药种类，即换用AMB或棘白菌素类药物（B-II）对伏立康唑初始治疗无效的侵袭性肺曲霉病，不推荐采用伊曲康唑作为补救治疗（B-II）推荐意见补救治疗推荐意见联合治疗未将联合治疗常规推荐为初始治疗（B-II）补救治疗是可在当前治疗的基础上另外添加抗真菌药物，或者连用不同种类（于初始用药种类不同）抗真菌药物（B-II）对于唑类药物预防或抑制治疗过程中出现的突破性侵袭性曲霉病的治疗尚无明确的临床试验资料，但提示应换用另一类药物（B-Ⅲ）。推荐意见联合治疗推荐治疗预防治疗适用范围：出现GVHD的HSCT受试者以及急性髓性白血病或骨髓增生异常综合症患者具有侵袭性曲霉病高危因素推荐使用：泊沙康唑进行抗真菌预防（A-I）伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（B-I）经验性治疗适用范围：对于广谱抗菌治疗后依然持续发热的长期中性粒细胞减少症高危患者推荐使用：推荐给与AMB，LFAB，伊曲康唑，伏立康唑或卡泊芬净进行经验型抗真菌治疗（A-I）对于中性粒细胞减少持续时间预计较短（<10d）的患者，不建议进行经验型抗真菌治疗，除非有其他证据提示存在侵袭性真菌感染（B-Ⅲ）推荐治疗预防治疗推荐意见伊曲康唑血药浓度的测定一般被推荐用于证实药物的吸收情况（B-II）皮质类固醇激素的停用或减量常为成功治疗侵袭性曲霉病的关键（A-Ⅲ）血培养的作用有限，因为结果多为阴性（即使在播散性感染中）推荐意见伊曲康唑血药浓度的测定一般被推荐用于证实药物的吸收情CNS推荐推荐初始全身治疗首选伏立康唑(A-Ⅱ)伊曲康唑，泊沙康唑或LFAB（两性霉素脂质体型）被推荐用于对伏立康唑不耐受或难治的患者（B-Ⅲ）很少有资料支持棘白菌素类单药作为CNS曲霉病的补救治疗外科切除病灶疗效确切，可防止发生严重的CNS后遗症，改善预后。积极处理邻近组织的感染如鼻窦或椎体感染也是治疗的一个重要部分（B-Ⅲ）使用糖皮质激素有害，应尽量避免应用(CⅢ)对CNS曲霉病不推荐鞘内注射或病灶内注射抗真菌药，而推荐全身大剂量应用抗真菌药(BⅢ)CNS推荐推荐初始全身治疗首选伏立康唑(A-Ⅱ)疗程建议侵袭性肺曲霉病的治疗至少持续6-12周对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗并直至病变缓解对于病情稳定患者，伏立康唑口服剂型较好的生物利用度有助于侵袭性曲霉感染的长期治疗对于此后需免疫抑制治疗的侵袭性曲霉病治疗成功患者，重新开始抗真菌治疗可预防感染复发IDSA疗程建议侵袭性肺曲霉病的治疗至少持续6-12周对于免疫抑制患

抗真菌药物体外抗菌活性伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属曲霉菌属念珠菌属汪复张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004抗真菌药物体外抗菌活性伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬44念珠菌属的敏感性菌属氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶两性霉素B棘白菌素白色念珠菌SSSSSSS热带念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS-Ra光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RSS-IS克柔念珠菌RS-DD-RSSI-RS-IS葡萄牙念珠菌SSSSSS-RSI:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感;a棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的44念珠菌属的敏感性菌属氟康唑45IDSA念珠菌治疗指南2009：确诊治疗

非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)氟康唑[负荷剂量800mg(12mg/kg),随后400mg/d(6mg/kg/d)]棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d米卡芬净：100mg/d阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d针对不同人群，专家组赞同的用药选择棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者或近期使用过唑类药物的患者(A-III)氟康唑：药敏敏感；病情不十分危重且近期未使用过唑类药物的患者(A-III)棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定的患者(A-II)45IDSA念珠菌治疗指南2009：确诊治疗

非中性粒细胞减46IDSA念珠菌治疗指南2009：

非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗，若病情得到临床改善，复查血培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗，若病情得到临床改善，复查血培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)46IDSA念珠菌治疗指南2009：

非中性粒细胞减少患者的47IDSA念珠菌治疗指南2009：

非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症可选治疗：两性霉素B的使用推荐如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d)0.5-1.0mg/kg/d或脂质体两性霉素B(LFAmB)3-5mg/kg/d(A-I)分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑(A-I)可选治疗：伏立康唑的使用推荐400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d，治疗念珠菌血症有效(A-I)但是与氟康唑相比优势很小推荐作为1)克柔念珠菌或2)伏立康唑敏感的光滑念珠菌病例的降阶梯口服治疗(BIII)47IDSA念珠菌治疗指南2009：

非中性粒细胞减少患者的48IDSA念珠菌治疗指南2009：

非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除及念珠菌血症症状消失后2周(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者强烈建议拔除静脉导管(A-II)48IDSA念珠菌治疗指南2009：

非中性粒细胞减少患者的49IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念珠菌血症大部分患者的一线治疗推荐LFAmB：3~5mg/kg/d(A-II)棘白菌素类卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(A-II)米卡芬净：100mg/d(A-II)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(A-III)可选治疗：唑类药物的使用推荐氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后400mg(6mg/kg/d)(B-III)伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时400mg(6mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200mg(3mg/kg)，2次/d(B-III)49IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念50IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念珠菌血症光滑念珠菌的治疗推荐首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)LFAmB：有效，价高有潜在毒性，较少选用(B-III)对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用唑类完成治疗(B-III)近平滑念珠菌的治疗推荐推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III)对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)克柔念珠菌的治疗推荐推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、LFAmB或伏立康唑(B-III)50IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念51IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念珠菌血症疗程和其他推荐无明显转移的念珠菌血症患者推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周(A-III)对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者建议拔除静脉导管(B-III)对念珠菌血症患者，无论有无粒细胞缺乏，新指南倾向于将棘白菌素类作为首选。氟康唑用于轻症且无唑类药物暴露史，用于预防性用药，降低了作为治疗药物的价值。51IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念52IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念珠菌血症关于检查和评估的推荐意见所有念珠菌血症患者均应当进行眼科检查，以排除念珠菌眼内炎建议在控制念珠菌血症后进行中性粒细胞减少患者应在中性粒细胞计数恢复后进行念珠菌血症所有念珠菌血症患者应当在血念珠菌培养阳性后24小时内开始治疗所有念珠菌血症患者均须进行血培养随访检查，确保念珠菌从血液中清除建议每天或隔天进行一次血培养，直至念珠菌阴性52IDSA念珠菌治疗指南2009：

中性粒细胞减少患者的念53?IDSA念珠菌治疗指南2009

可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者何时开展经验性抗真菌治疗有侵袭性念珠菌病危险因素的重危患者无其他发热原因开展经验性抗真菌治疗的依据危险因素的临床评价侵袭性念珠菌病的血清学指标和/或非无菌部位的培养结果53?IDSA念珠菌治疗指南2009

可疑侵袭性念珠菌病的经54IDSA念珠菌治疗指南2009

可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg),随后每日400mg(6mg/kg)(BIII)卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/日(BIII)阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100mg/d(BIII)米卡芬净：100mg/d(BIII)起始治疗推荐首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者(BIII)如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案AmB-d(0.5-1.0mg/kg/d)或LFAmB(3-5mg/kg/d)(B-III)可选治疗推荐AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂

↑起始治疗与确诊治疗相同54IDSA念珠菌治疗指南2009

可疑侵袭性念珠菌病的经验55IDSA念珠菌治疗指南2009

可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者氟康唑：负荷剂量800mg(12mg/kg)，随后400mg/d(6mg/kg/d)(B-I)伊曲康唑：200mg/d(3mg/kg/d)，2次/dAmB-d：有效，但是发生毒性事件的风险高于LFAmB(A-I)对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II)LFAmB：3-5mg/kg/d(A-I)卡泊芬净：负荷剂量70mg，随后50mg/d(AI)伏立康唑：6mg/kg，静脉2次/d，共2剂；随后3mg/kg，2次/d(B-I)起始治疗推荐对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助。努力转向靶向治疗。对此类患者应选用可同时覆盖念珠菌及曲霉菌的药物：L-AMB，卡泊芬净，伏立康唑。对米卡芬净，安尼杜拉芬净和泊沙康唑经验较少。可选治疗推荐55IDSA念珠菌治疗指南2009

可疑侵袭性念珠菌病的经验56IDSA念珠菌治疗指南2009

新生儿念珠菌病治疗新生儿念珠菌病治疗AmB-d(1mg/kg/d)：推荐用于新生儿播撒性念珠菌病(A-II)如排除泌尿系统感染，可以使用LFAmB(3-5mg/kg/d)(B-II)氟康唑(12mg/kg/d)：可选治疗(BII)新生儿念珠菌病的推荐疗程为3周(B-II)棘白菌素谨慎使用通常限于因耐药和毒性而无法使用氟康唑或AmB-d的情况(B-III)下列情况采用氟康唑经验性治疗在侵袭性念珠菌病发生率高的婴儿室、出生体重<1000g的新生儿(A-I)需要观察抗真菌药物耐药、毒性和新生儿发育情况(A-III)56IDSA念珠菌治疗指南2009

新生儿念珠菌病治疗新生儿57IDSA念珠菌治疗指南2009

念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗实体器官移植受者&ICU患者肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐氟康唑200~400mg(3~6mg/kg/d)L-AmB1~2mg/kg/d疗程7~14天成人ICU高危患者预防性抗真菌治疗推荐(B-I)氟康唑400mg/d(6mg/kg/d)57IDSA念珠菌治疗指南2009

念珠菌病高危患者的预防性58IDSA念珠菌治疗指南2009

念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗化疗诱导中性粒细胞减少患者&干细胞移植患者化疗诱导中性粒细胞减少患者在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)卡泊芬净50mg/d(B-II)伏立康唑(200mg，2次/d)有效(A-I)，但较其他药物的优势很小，且耐受性较差干细胞移植受者合并中性粒细胞减少的预防性抗真菌治疗推荐氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)米卡芬净50mg/d(A-I)58IDSA念珠菌治疗指南2009

念珠菌病高危患者的预防性59IDSA念珠菌治疗指南2009

气道分泌物分离出念珠菌的意义气道分泌物有念珠菌气道分泌物有念珠菌生长很少提示侵袭性念珠菌病，因此对此类患者不应进行抗真菌治疗。大量研究证实气道分泌物分离出念珠菌的预测价值极低。念珠菌性肺炎和肺脓肿极罕见。气道分泌物有念珠菌气道分泌物分离出念珠菌是气道或口咽部定植菌，无致病意义。59IDSA念珠菌治疗指南2009

气道分泌物分离出念珠菌的60IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗念珠菌泌尿系统感染

无症状念珠菌尿通常不予治疗，除非是高危患者或者进行泌尿系统操作患者(AIII)--

有症状的膀胱炎氟康唑200mg/d(3mg/kg)，治疗2周(A-III)AmB-d0.3-0.6mg/kg/d治疗1-7天(B-III)氟胞嘧啶25mg/kg，4次/d，治疗7-10天(B-III)肾盂肾炎氟康唑200–400mg(3–6mg/kg)，治疗2周(B-III)AmB-d0.5-0.7mg/kg/d+/-5-FC25mg/kg，4次/d(B-III)；或5-FC单用2周(B-III)尿真菌球强烈推荐外科切除(B-III)氟康唑200-400mg/d(3-6mg/kg/d)或AmB-d0.5-0.7mg/kg/d+/-5-FC25mg/kgqid(B-III)--60IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治61IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗外阴阴道念珠菌病非复杂性阴道炎：局部用药或氟康唑150mg单次剂量(A-I)--慢性播散性念珠菌病稳定患者：氟康唑400mg/d(6mg/kg)(A-III)严重患者LFAmB3-5mg/kg/d或AmB-d0.5-0.7mg/kg/d(A-III)稳定后换用氟康唑(B-III)棘白菌素数周，随后氟康唑(B-III)骨关节念珠菌感染骨髓炎氟康唑400mg/d(6mg/kg)，6-12个月；或LFAmB3-5mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑6~12个月(B-III)棘白菌素或AmB-d0.5-1mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑6-12个月(B-III)化脓性骨髓炎氟康唑400mg/d(6mg/kg)，至少6周；或LFAmB3-5mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑(B-III)棘白菌素或AmB-d0.5-1mg/kg/d治疗数周，随后氟康唑(B-III)61IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治62IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗CNS念珠菌病LFAmB3-5mg/kg+/-5-FC25mg/kgqid治疗数周，随后氟康唑400-800mg/d(6-12mg/kg)(B-III)对LFAmB不耐受的患者：氟康唑400-800mg/d(6-12mg/kg)念珠菌眼内炎AmB-d0.7-1mg/kg+5-FC25mg/kgqid(A-III);氟康唑6-12mg/kg/d(B-III)重度眼内炎:外科干预(B-III)LFAmB3-5mg/kg/d(B-III)伏立康唑mg/kgq12h，共2剂，随后3-4mg/kgq12h(B-III)棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)非生殖道粘膜念珠菌病口咽克霉唑10mg，5次/d(B-II)制霉菌素悬液或膏qid(B-II)氟康唑100-200mg/d(A-I)伊曲康唑口服液200mg/d(A-II)；或泊沙康唑400mgqd(A-II)伏立康唑200mgbid；或AmB口服液(B-II);棘白菌素（如卡泊芬净）或AmB-d0.3g/kg/d(B-II)食道氟康唑200-400mg/d(3-6mg/kg)(A-I)棘白菌素（如卡泊芬净）或AmB-d0.3-0.7mg/kg/d(B-II)伊曲康唑口服液200mg/d；或泊沙康唑400mgbid;或伏立康唑200mgbid(A-III)62IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治63IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治疗替代治疗新生儿念珠菌病AmB-d1mg/kg/d(A-II);或氟康唑12mg/kg/d(B-II)，治疗3周LFAmB3~5mg/kg/d(B-III)心血管系统念珠菌感染心内膜炎LFAmB3-5mg/kg+/-5-FC25mg/kgqid;或AmB-d0.6-1mg/kg/d+/-5-FC25mg/kgqid;或棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)稳定患者、敏感微生物、血培养阴性：降阶梯至氟康唑400-800mg/d(6~12mg/kg)(B-III)心包炎或心肌炎LFAmB3-5mg/kg/d或氟康唑400-800mg/d(6~12mg/kg)或棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)稳定后，降阶梯至氟康唑400-800mg/d(6-12mg/kg)(B-III)化脓性血栓性静脉炎LFAmB3-5mg/kg/d或氟康唑400-800mg/d(6-12mg/kg)或棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)稳定后，降阶梯至氟康唑400-800mg/d(6-12mg/kg)(B-III)起搏器、ICD或VAD感染LFAmB3-5mg/kg+/-5-FC25mg/kgqid;或AmB-d0.6-1mg/kg/d+/-5-FC25mg/kgqid;或棘白菌素（如卡泊芬净）(B-III)稳定患者、敏感微生物、血培养阴性：降阶梯至氟康唑400-800mg/d(6-12mg/kg)(B-III)63IDSA念珠菌治疗指南2009

特殊人群的管理疾病一线治64NCCLS抗真菌药物的体外药敏试验标准NCCLS推荐的稀释法2002年NCCLS的M27-A2酵