真菌感染诊断标准与治疗指南培训课件

深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病

每年每百万人发病率

1970年1976年1980-1982年1992-1993年组织胞浆菌病19.723.013.97.1

球孢子菌病10.317.911.215.3曲霉病1.94.88.412.4隐球菌病1.32.34.065.5念珠菌病1.81.82.672.8孢子丝菌病0.90.22.4＜4芽生菌病0.60.50.60

真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20221深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病真菌感染的诊治重要性及困难Δ实体、骨髓器官移植增多Δ接受侵袭性治疗措施者增多Δ条件致病真菌寄殖或菌交替诊断为感染痰、尿、粪中培养阳性者不能诊断真菌

■尸解中发现侵袭性曲霉菌病（IA）1-2%，而临床未明确诊断Δ影像学检查难以鉴别病原学■与细菌、结核、真菌、原虫鉴别■与肿瘤的鉴别Δ深部真菌感染的诊治仍面临新的挑战真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20222真菌感染的诊治重要性及困难Δ实体、骨髓器官移植增多真菌感染诊内容□深部真菌感染的定义及病原学分类□深部真菌感染的诊断标准

■临床、实验室、及影像学特性□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性及安全性比较□常见深部真菌感染的治疗■念珠菌、隐球菌■曲霉、毛霉属真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20223内容□深部真菌感染的定义及病原学分类真菌感染诊断标准与深部真菌病□各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病□表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染－浅部真菌病真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20224深部真菌病真菌感染诊断标准与治疗指南10/3/20224病原菌□致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等□条件致病性真菌－念珠菌、隐球菌、曲霉毛霉属、放线菌、奴卡菌等、毒力低、正常人不感染、免疫功能低下时发病真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20225病原菌真菌感染诊断标准与治疗指南10/3/202IFI的诊断宿主因素拟诊IFI临床标准微生物标准真菌血症深部组织感染临床诊断IFI确诊IFI酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染霉菌感染真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20226IFI的诊断宿主因素拟诊IFI临床标准微IFIs确诊标准（深部组织感染）霉（Molds）□活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病理学检查菌丝存在，并显微镜检或影像学检查有组织损害□自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培养阳性（除外获自尿、窦、粘膜等标本），同时伴该部位感染的临床和影像学依据真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20227IFIs确诊标准（深部组织感染）霉（Molds）真菌感染诊断IFIs确诊标准（深部组织感染）酵母（yeasts）□活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病病理学检查见酵母细胞（念珠菌可为假菌丝和真菌丝）□自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培养阳性或脑脊液显微镜检阳性或CSF隐球菌属抗原阳性（需注意除外假阳性）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20228IFIs确诊标准（深部组织感染）酵母（yeasts）真菌感染DefiniteinvasivefungaldiseaseClinicalfeaturesHostfactorTissueMycology+++真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/20229Definiteinvasivefungaldisea□IFIs拟诊标准

□宿主因素标准1项+微生物学标准1项+临床主要标准1项或次要标准2项

□肺曲霉病宿主因素标准1项+晕环症□IFIs疑拟诊断标准

□宿主因素标准1项+微生物学标准1项+临床主要标准1项（或次要2项）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202210□IFIs拟诊标准真菌感染诊断标准与治疗指南10/3/20Probableinvasivefungal

infectivediseaseHostfactor+Clinicalfeatures+Mycology真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202211Probableinvasivefungal

infePossibleinvasivefungaldiseaseHostfactorClinicalfeaturesMycology++真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202212PossibleinvasivefungaldIFIs诊断的微生物学标准□痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球菌阳性□痰或支气管肺泡灌洗液细胞学/直接显微镜检查霉或隐球菌阳性□支气管肺泡灌洗液、脑脊液或≥2份血标本曲霉抗原阳性□血标本隐球菌抗原阳性□未置导尿管情况下，尿念珠菌培养阳性真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202213IFIs诊断的微生物学标准□痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染的宿主因素□粒缺（＜500粒细胞/mm大于10天）□高危患者中对适当的广谱抗生素治疗不敏感，持续发热超过96小时□体温＞38或＜36，并且有下列易感情况：在过去60天内持续粒缺＞10天，过去30天内近期或日前使用显著免疫抑制剂，在过去粒缺阶段曾发生确诊或拟诊的侵袭性真菌感染，或同时有临床AIDS□症状和体征提示GVHD，尤其是严重（级别≥2）或慢性广泛性疾病□在过去60天内有长期使用激素史（＞3周）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202214癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染的宿主因素□粒缺（＜500临床标准□下呼吸道感染□主要

■CT出现任何下列新的侵润：■晕环征、空气半月征、或实变空洞□次要■下呼吸道感染的症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难）：■体检发现胸膜摩擦音：■任何没有达到主要标准的新的侵润：胸腔积液真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202215临床标准□下呼吸道感染真菌感染诊断标准与治疗指南深部真菌感染实验室诊断□培养方法□非培养方法

■血清学试验■代谢物检测■分子生物学检测■影像学检查真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202216深部真菌感染实验室诊断真菌感染诊断标准与治疗指南10/3/2血清学试验：抗原检测□临床应用■隐球菌荚膜多糖抗原试验，CSF阳性率可达92％组织浆菌病的尿抗原阳性率为60％-90%■曲霉半乳甘露聚糖抗原检测，在欧洲应用，国内正在监测中■敏感度为67～100％，特异度为86～98.8%■2份血标本曲霉抗原阳性有临床意义■放免法检测HPA为参考实验室诊断组织浆菌病和监测治疗反应的方法真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202217血清学试验：抗原检测□临床应用真菌感染诊断标准与治疗指南1血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）国内□确诊■深部组织感染：霉菌、酵母菌

■真菌血症：霉菌、酵母菌□临床诊断■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+临床主要标准1项（或次要2项）□拟诊■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项或临床主要标准1项（或次要2项）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202218血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则

（草案）国内□确诊

■至少符合宿主因素1项＋肺部感染的1项主要临床特征（或次要2项）＋微生物标准1项或1项组织病理学依据□临床诊断■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+肺部感染的1项临床主要标准（或次要2项）□拟诊■至少符合宿主因素1项+肺部感染的1项主要临床特征（或次要2项）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202219侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则

（草案）国内□确诊真菌深部真菌的治疗原则□根据感染部位、病原菌种类选择□疗程需要较长，一般为6～12周或更长□严重感染的治疗宜联合用药，两性B+5FC□治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病□深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜生物），根据病情需外科手术治疗真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202220深部真菌的治疗原则□根据感染部位、病原菌种类选择真菌感染诊抗真菌感染治疗全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静)、伏立康唑、卡泊芬净青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉素（眼曲菌病0.1％溶液、1％软膏）

真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202221抗真菌感染治疗全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）真菌感染诊念珠菌属药敏*（体外敏感率％）菌科％念珠菌属FluconazoleItracoVoriconAmpBCaspofnazoleazoleungin白念珠菌41-6597（S)93(S)99(S)>95(S)S

光滑念珠菌10-1585-90(S-DD)50(R)92(S-I)>95(S-I)S近平滑念珠菌15-2499(S)4((S-DD)99(S)>95(S)S-I热带念珠菌5-1098(S)58(S)99(S)>95(S)S克柔念珠菌2-105(R)69(R)99(S-I)>95(S-I)S季也蒙念珠菌1>95(S)?(S)>95(S)?(R)S葡萄牙念珠菌1>95(S)?(S)>95(S)?(R)S□IDSAGuidelines,CID2004,38:161□S：敏感S-DD：增加剂量敏感R：耐药S-I：体外活性低，临床可能有效真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202222念珠菌属药敏*（体外敏感率％）菌科几种抗真菌药的适应症比较真菌氟康唑伊曲康唑伏立康唑两性B卡泊芬净念珠菌血症适应症？适应症适应症适应症念珠菌脑膜炎适应症－？适应症－

（联合5FC）其他部位感染适应症适应症适应症适应症适应症肺曲霉－适应症适应症适应症适应症中枢曲霉－－？适应症－肺隐球菌病适应症适应症适应症适应症－隐球菌脑膜炎适应症－？适应症－

（维持应用）

（联合5FC）

粒缺发热－适应症？－适应症经验治疗ThesanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006,P79-80实用抗感染治疗学2004真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202223几种抗真菌药的适应症比较真菌几种抗真菌药的不良反应比较不良反应氟康唑伊曲康唑伏立康唑两性B卡泊芬净常见临床胃肠道（总不胃肠道（恶心10％视力模糊寒颤、高热明显少于两反应良反应16％）腹泻8％呕吐6％）胃肠道静脉炎性B,输液相关

肝功能影响AST↑20％胆红素↑6％AST↑13.4％肝功能损害轻度肝功能损持续肝功能肝损2.7％中度肝损甚至衰竭害无需减量损害需停药持续肝功能口服剂量减半中度70mg-损害需停药35mg肾功能影响CCr﹤50ml/mCCR﹤30ml/mCCR﹤50ml/m几乎疗程中均轻度肾功能损in调整剂量in停用静脉in停用静脉→po可有肾损肾毒害无需减量性15％注意事项偶有严重肝损

充血性心力衰竭密切随访肝小剂量开始近期有报道不宜用环孢素肾功能密切随访血对环孢素浓

环孢素尿肝肾功能度无影响ThesanfordGuidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006,P79-80实用抗感染治疗学2004真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202224几种抗真菌药的不良反应比较不良反应氟康唑侵袭性真菌感染治疗□美国感染病学会念珠菌病治疗指南■CID2004,38;161-189□血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）国内■中华内科杂志2005年44（7）□侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）国内■中华内科杂志2006年45（8）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202225侵袭性真菌感染治疗□美国感染病学会念珠菌病治疗指南真菌感染诊念珠菌血症治疗指南*伴随情况首选替代选用疗程及备注非粒缺成人两性B或氟康唑IV或两性B联合氟康唑4-7末次血培养阳性和临PO；或卡泊芬净日，继以氟康唑床症状及体症消失后14日，拔除静脉导管儿童两性B或氟康唑IV或卡泊芬净临床症状和体症消失PO14-21日s反复血培养阴性新生儿两性B或氟康唑静滴卡泊芬净同上粒缺两性B或两性B含脂制氟康唑IV或PO末次血培养阳性和临剂或卡泊芬净

床症状、体症消失后14日，粒细胞恢复正常*IDSAGuidelinesforthetreatmentofcandidiasisCID2004,38;161-189真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202226念珠菌血症治疗指南*伴随情况念珠菌病治疗指南感染首选替代选用疗程及备注肺部感染两性B每日0.7-1mg/kg喉部感染氟康唑（轻症患者）骨髓炎两性B2-3周，继以氟康唑6－12月关节炎两性B或氟康唑6－12月泌尿系感染氟康唑或两性B腹透相关腹两性B或氟康2－3周膜炎心内膜炎两性B±氟胞嘧啶两性B含脂复合物PVE者术后氟康唑后续延长程疗程至少6周

真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202227念珠菌病治疗指南感染隐球菌病□存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者致病□非脑膜炎，非AIDS器官移植，接受免疫抑制剂者危险性为57％□肺部：病变轻，少数呈肉芽肿样，X线侵润性病变或粟粒□脑膜炎：颅底病变者，1/3患者颅N累及（视、动眼外展），脑刺激征，颅N受损□皮肤粘膜损害：10-15％丘疹、结节、脓肿病原检查墨汁涂片阳性率早期＞85％(透明厚壁),直接涂片易漏诊真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202228隐球菌病□存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者隐球菌病的抗真菌治疗伴随情况首选药物替选药物备注非脑膜炎氟康唑400mgiv/po伊曲康唑溶液单用氟康唑非AIDS8周－6月400mgpo6-12月90％有效

重症:两性霉素B→氟或两性霉素B康唑﹢5－Fc脑膜炎两性霉素B﹢5－Fc有人建议氟

康唑2年以减少复发HIV﹢AIDS两性霉素B﹢5－Fc轻症：氟康唑血症或脑膜炎或两性霉素B脂质体抑制治疗（慢性氟康唑200mgpo/d伊曲康唑200mg/qd伊曲康唑疗效维持疗法）无症（不能耐受氟康唑者）不及氟康唑状CSF（－）

ThesanfordCmidetoAntimicrobiolTherapy,36ed,2006,p79-80真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202229隐球菌病的抗真菌治疗伴随情况曲霉菌□熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲霉等肉芽肿样损害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症□肺曲霉病：

支气管炎－肺炎型变态反应型曲霉球：常在TB空洞内形成□皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤□外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜→穿孔→中耳炎□鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏□眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50％以上真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202230曲霉菌□熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲霉等肉芽肿样损害霉为特侵袭性曲霉病治疗□PracticeGuidelinesforDiseasesCaused

byAspergillus.CID2000,30:696-709

TheSanfordGuidetoAntimicrobial

Therapy36ed.,2006,USA真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202231侵袭性曲霉病治疗□PracticeGuidelines曲霉病治疗指南*感染治疗方案侵袭性肺及肺外★伏立康唑6mg/kgIVq12h第一日，继曲霉病(IPA)以4mg/kgIVq12h或200mgpoq12h（≥40kg），100mgpoq12h（＜40kg）★或含脂AmB★或AmB

1-1.25mg/kgqd静滴，总量2-2.5g★或伏立康唑联合卡泊芬净

替代选用：卡泊芬净70mgIV第一日，继以50mg/dIV√以上所以方案如治疗反应良好，2-3周后均可转为伏立康唑口服治疗

TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed.,2006,P75-76真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202232曲霉病治疗指南*感染曲霉病治疗指南*感染治疗方案过敏性支气首选肾上腺皮质激素替代选用伊曲康唑200mg管肺曲霉病poqd×16周或更长（ABPA）过敏性曲霉全身用激素+外科清创治疗失败者可试与伊曲康窦炎80％有治疗反应，2/3唑200mgpobid×12个月复发此方案有争议曲霉球抗真菌药疗效未证实，伊曲康唑（po）10/14患者受益（JAmAcadDem23:6071990)另1列有治疗反应，200mg/dpo×3个月（IDCP7：122，1998）TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy36ed.,2006,P73-74真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202233曲霉病治疗指南*感染毛霉病□易侵入血管（尤其动脉）引起血栓及组织缺血、梗死□鼻脑型：鼻腔→上腭→眼眶眼结膜→眼眶→大脑额叶、面肿、涕中带血□心肺型：支气管炎、肺炎血管栓塞－肺梗塞临床表现□胃肠、皮肤（烧伤后)□治疗两性霉素B(最新推荐联合治疗：科赛斯+两性霉素B）真菌感染诊断标准与治疗指南10/5/202234毛霉病□易侵入血管（尤其动脉）引起血栓及组织缺血、梗死真菌感目前常用的抗真菌治疗药物比较AndrioleVTJAntimicrobChemother1999;44:151–162;GrollAHAdvPharmacol1998;44:343-500;OnishiJ

AntimicrobAgentsChemother2000;44:368–377;StoneEAClinTher2002;24(3):351-377;Sporanox™(Itraconazole)InjectionPrescribingIn