重症患者侵袭性真菌感染诊断与药物选用课件

重症患者侵袭性真菌感染

诊断和药物选用

重症患者侵袭性真菌感染

诊断和药物选用

主要内容侵袭性真菌感染（）流行病学定义诊断治疗主要内容侵袭性真菌感染（）流行病学

流行病学患者侵袭性真菌感染（）的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占～)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。患者的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染的病死率达～，而念珠菌血症的病死率甚至高达～，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（）

流行病学重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（）年湖北省念珠菌数据年湖北省念珠菌数据近平滑念珠菌在血液及导管流液中分离率高居首位研究中期结果：导管引流液分离的菌株分布年全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究药敏测定方法：纸片扩散法仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位菌株研究研究结果：血液中分离的菌株分布()对于无法拔出导管的患者应接受棘白菌素或两性霉素治疗指南近平滑念珠菌在血液及导管流液中分离率高居首位研究中期结果：导

二、定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及病理生理过程。

二、定义三、诊断危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊临床诊断拟诊三、诊断危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊临床诊断拟诊

的诊断方法

—危险因素（）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。①患者因素②治疗相关性因素：

的诊断方法

—危险因素（）无免疫功能抑制的基础疾病①患者因素、老年（大于岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。持续定植指每周至少有次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在≥个部位分离出真菌，即使菌株不同。①患者因素、老年（大于岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿②治疗相关性因素、各种侵入性操作：机械通气>小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。、药物治疗：使用种抗生素广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔>小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。②治疗相关性因素、各种侵入性操作：（）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、感染、骨髓移植异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温>或<℃，满足下列条件之一的属于高危人群。①存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：

②高危的实体器官移植受者、中性粒细胞缺乏（<×）且持续天以上；、之前天内出现过粒缺并超过天；、之前天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂>周或静脉化疗>个疗程）、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松以上>周）。（）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤的诊断方法—临床特征临床特征指标主要临床特征侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部线和检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病—后，肺实变区液化、坏死，胸部线和检查可见空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎：胸部检查可见毛玻璃样肺间质浸润，伴有低氧血症次要临床特征满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项：具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影临床特征中大部分无免疫功能抑制的患者可无典型的影像学表现的诊断方法—临床特征临床特征指标主要临床特征侵袭性肺曲霉病：HalosignD0-5Air-spaceconsolidationD5-10Air-crescentsignD10-20侵袭性曲霉菌肺病影像改变.;HalosignAir-spaceconsolidati的诊断方法—微生物学（）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（）未留置尿管情况下，连续份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>）；所有标本应为新鲜、合格标本。包括：的诊断方法—微生物学（）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性的诊断方法

—微生物学（）气道分泌物直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；（）经胸、腹、盆腔引流管腹膜透析管等留取的引流液直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或真菌培养阳性；（）经脑室引流管留取的标本直接镜检细胞学检查发现菌丝孢子或培养阳性。（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）或，β葡聚糖（试验）检测连续两次阳性。指标试验试验适用真菌类型除隐球菌和接合菌之外的各种侵袭性真菌病仅适用于侵袭性曲霉病敏感性特异性敏感性：特异性：敏感性：(恶性血液病患者为)特异性：(恶性血液病患者为)最早出现阳性时间起病后数天发病前天的诊断方法

—微生物学指标试验试验适用真菌类型除隐球菌和接四、的治疗抢先治疗（临床诊断）：没有证据，仅由微生物学证据触发治疗靶向治疗（确诊）：组织学或血培养证实预防性治疗：无相关症状和体征，仅针对部分特定人群经验性治疗（拟诊）：具有高危因素的发热患者，无微生物感染证据四、的治疗抢先治疗（临床诊断）：靶向治疗（确诊）：预防性治疗（一）的预防性治疗对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗。(级)实体器官移植接受化疗的粒缺患者干细胞移植患者对于中无免疫抑制的患者一般不进行预防治疗。(级)（一）的预防性治疗对于免疫功能抑制的重症患者应该进行预防治疗（一）的预防性治疗

药物选用氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，氟康唑静脉使用剂量成人为。棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为。（一）的预防性治疗

药物选用氟康唑对于预防大部分非光滑侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)非粒缺患者氟康唑首日负荷剂量日()，继而日()；或棘白菌素卡泊芬净：首剂,维持每日；米卡芬净：每日两性霉素脂质复合体日；或两性霉素日氟康唑推荐用于感染程度较轻的患者以及近期未使用过三唑类药物的患者（）。棘白菌素适应于中重度至重度和或曾使用过三唑类药物患者。粒缺患者两性霉素脂质复合体日；卡泊芬净首日，随后换为日；或伏立康唑()，治疗次后换为()氟康唑首日负荷剂量日()，继而日()；或伊曲康唑()多数粒缺患者抗生素治疗天后仍持续发热者需要经验性抗真菌治疗（二）经验性抗真菌治疗侵袭性念珠菌病治疗首选备选备注疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗三、抢先性抗真菌治疗侵袭性念珠菌非中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏（<×^时称粒细胞缺乏症）氟康唑（首剂负荷剂量[]）,维持[]每日，或棘白菌素类（卡泊芬净：首剂,维持每日））棘白菌素类（卡泊芬净：负荷剂量,维持每日。（）光滑念珠菌推荐使用棘白菌素类治疗（）。对于初始接受氟康唑或伏立康唑的患者，如症状改善，患者随后的培养结果阴性，继续使用三唑类药物结束治疗是合理的（）。推荐使用棘白菌素类药物（）。近平滑念珠菌推荐使用氟康唑治疗。（）氟康唑和脂质体两性霉素推荐作为初始治疗的选择（）。克柔念珠菌伏立康唑首剂()一日两次，以后维持()一日两次（）棘白菌素类、脂质体两性霉素或者伏立康唑推荐用于治疗疗程推荐无转移病灶念珠菌血症的治疗疗程是，初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗天（）推荐疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗天（）非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者强烈推荐拔除静脉导管（）。可考虑拔除静脉内导管（）。三、抢先性抗真菌治疗侵袭性念珠菌非中性粒细胞缺乏中性粒细胞各类抗真菌药的参数各类抗真菌药的参数药物名称念珠菌属

曲霉菌

白色念珠菌杜氏念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌新型隐球菌烟曲霉黄曲霉土曲霉氟康唑±伊曲康唑±伏立康唑棘白菌素：米卡芬净、卡泊芬净多烯类：两性霉素、两性霉素脂质体常见抗真菌药物抗菌谱比较、无活性；±可能有活性；有活性，三线治疗（至少临床有效）；有活性，二线用药（临床作用稍差）；有活性，一线用药（临床常常有效）；、棘白菌素类、伏立康唑、多烯类尿中浓度很低；摘自于第版桑福德抗微生物治疗指南卡泊芬净新对新型隐球菌天然耐药药物名称念珠菌属曲霉菌白色念珠菌杜氏念珠菌光滑念珠菌四、重症患者的治疗肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能，若出现肝功能不全的临床表现且转氨酶升高至正常倍，应考虑停药。在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。卡泊芬净在轻度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍时需减量至。、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择（）肝功能不全时药物的选择和剂量调整四、重症患者的治疗、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择（）肝功能四、重症患者的治疗氟康唑由原型经肾脏排出，肌酐清除率>，不需调整，<剂量减半。伏立康唑其赋形剂磺丁β环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率<时，不推荐静脉给药。口服制剂生物利用度达以上，若患者肠道吸收功能尚可，可考虑改为口服用药[]。卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。（）肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整四、重症患者的治疗（）肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整通用名不良反应肝功能指标增加概率肝肾血液静脉滴注后电解质紊乱常见不良反应两性霉素胆红素；；；寒颤、高热；几乎所有患者在疗程中均可出现不同程度的肾功能损害。本品静滴时易发生血栓性静脉炎。两性霉素脂质体胆红素；；；不良反应与两性霉素类似，但发生率较低伏立康唑胆红素；；；；皮疹，一过性视力模糊，肝酶升高，恶心、腹泻氟康唑：消化道反应：恶心、呕吐、腹泻伊曲康唑胆红素；；；；充血性心力衰竭，肝酶升高，胃肠道反应卡泊芬净;肝酶升高；静脉炎血栓性静脉炎；皮疹、瘙痒症米卡芬净;肝脏和肾功能改变，皮疹、骚痒、面部肿胀、血管扩张和注射部位反应特比奈芬

未查询到相关数据胃肠道症状(胀满感，食欲降低，消化不良，恶心，轻微腹痛，腹泻），轻微的皮肤反应（皮疹，荨麻疹），骨骼肌反应（关节痛，肌痛）。五、抗真菌药物严重不良反应汇总侵袭性真菌感染的诊治现状(中国感染与化疗杂志年月日第卷第期)通用名不良反应肝功能指标增加概率肝肾血液静脉滴注后电解质紊乱胃肠道反应：特比奈芬>咪康唑>两性霉素>两性霉素脂质体>伊曲康唑>伏立康唑、氟康唑>米卡芬净、卡泊芬净肝功能不良反应：两性霉素>两性霉素脂质体>卡泊芬净、米卡芬净>伊曲康唑>伏立康唑>氟康唑米卡芬净说明书中黑框警告：有严重肝损害的