基本药物的合理使用

基本药物的合理使用主要内容合理用药与基本药物的关系临床不合理用药物的分析药师在合理用药中的重要作用广东省基本药物临床应用指南233WHO对合理用药的定义

患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。

44合理用药的基本原则正确的疾病诊断和正确的药物选用，做到有的放矢，防止误诊误治注意病史和用药史，明确用药指征，防止由于病史和用药史不明而导致药源性疾病发生用药个体化。根据监测患者的血药浓度变化、药物基因组学及药物反应来不断调整给药方案，达到用药个体化

55合理用药的基本原则严格掌握适应证，防止药物滥用而造成不良后果注意药物相互作用（包括体内及体外）注意药物不良反应根据药物和其制剂的药动学及药效学特点，合理选择（高效、低毒）和应用。包括合理的给药途径、恰当的剂量、准确的给药时间和间隔、适宜的疗程等

66合理用药的相关政策：

医改相关政策《抗菌药物临床应用指导原则》2004年《处方管理办法》2007年《医院处方点评管理规范（试行）》2010年《医疗机构药事管理规定》2011年《抗菌药物临床应用管理办法》2012年《国家基本药物临床应用指南》和《处方集》2013年77

合理用药并不能保证用药绝对无风险，但要尽可能取得最好的治疗效果，承担最小的治疗风险，支付合理的费用，保证患者的用药安全。

88十大促进合理用药的国家措施

循证标准治疗指南

基于治疗需求的基本药物目录

医院药物与治疗学委员会

基于问题的药物治疗培训

把医学继续教育作为获得行医执照的基本要求

独立的药物信息，如公告和处方集

监督、监测和反馈

药品的公共教育

避免错误的经济激励恰当而有力的药品法规99一方面，基本药物政策的推行实施，对临床合理用药具有极大的指导意义另一方面，合理用药的广泛开展又能促进基本药物政策的进一步推广实施国外实践也证明：基本药物政策的正确实施是促进合理用药水平提高和控制药费增长的有力手段合理用药水平与国家基本药物政策之间存在紧密联系1010

《国家基本药物目录》、《临床应用指南》和《处方集》是WHO推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。A世界卫生组织由1977年提出B主要特征：安全、必须、有效、价廉C能够满足基本医疗卫生需求基本药物基本药物是指适应基本医疗卫生需要，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。是用以满足民众健康医疗需求的基本药物，它是安全性高、疗效好、价格合理、质量符合国家规定、使用方便的药品。国家基本药物国家基本药物目录是医疗卫生机构配备使用药品的依据。111212

基本药物概念如今已发展成一个全球性的概念。WHO反复强调：基本药物是能够承担得起的最好药物基本药物不是二等药，而是最适用的药物基本药物不仅适用于农村，也同样适用于城市，适用于科研、教学领域基本药物不仅适用于贫穷国家，也同样适用于发达国家

主要内容合理用药与基本药物的关系临床不合理用药物的分析药师在合理用药中的重要作用广东省基本药物临床应用指南13近年，临床上使用的药物品种日益增多，新药不断涌现，加之患者病情复杂，多药合用非常常见。鉴于药物的理化特性、剂型、作用机制等方面的差异，多药合用极易导致不良反应的发生据统计，世界上30%的患者死亡与用药不合理相关世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球1／3的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。用药不当主要表现在：单次用药剂量过大，用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药临床不合理用药现状142007年全国大输液使用71亿瓶(袋)2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。在国外输液治疗是有严格控制的，门诊输液率一般在10%以下，在我国输液率却高达20%-50%；住院病人则更高，在国外为45%，而在我国达到90%以上。注射剂临床使用存在的问题

根据卫生部门划分的医院等级，从广东省一、二、三级综合医院中各抽取3家参与调查，共9家医院，研究内容包含三部分。共抽取一、二、三级医院1天-3天处方，选择了门诊输液处方各150份，急诊输液处方各150份（一级医院未抽取），住院输液病历各90份（一级医院30份）。临床不合理用药现状16表1抽样调查广东省各级医院处方及住院医嘱情况项目一级医院二级医院三级医院P门诊性别n（%）男77（51.33）73（48.67）74（49.33）0.891女73（48.67）77（51.33）76（50.67）年龄（岁）Mean±SD34.13±24.5536.13±25.0437.15±25.060.667急诊性别n（%）男﹣82（54.67）72（48.00）0.248女﹣68（45.33）78（52.00）年龄（岁）Mean±SD﹣39.27±20.0944.82±23.210.073住院性别n（%）男14（46.67）46（51.11）44（48.89）0.903女16（53.33）44（48.89）46（51.11）

年龄（岁）Mean±SD54.83±18.3353.44±16.3657.56±19.550.25617图1静脉输液医嘱中各类药物使用情况β-内酰胺类：青霉素、哌拉西林、头孢曲松等；克林霉素左氧氟沙星营养神经类：奥拉西坦、神经节苷脂等；改善循环类：血栓通、丹参酮等；中成药：参附、参麦等门诊：维生素类；住院：转化糖电解质、氨基酸、脂肪乳等各级医院静脉输抗菌药物、辅助药物、营养类药物比例总和达60%~75%，这三类药物组成静脉输液治疗的主要药物，尤其是抗菌药物。18表4门、急诊输液处方及住院输液病历合理性点评门、急诊静脉输液处方不合理率=门、急诊不合理使用静脉输液处方数/门、急诊静脉输液总处方数×100%住院静脉输液病历不合理率=住院不合理使用静脉输液病历数/住院静脉输液总病历数×100%*一、二、三级医院两两对比差异均有统计学意义（P<0.0167）#一级医院与二、三级医院两两对比差异均有统计学意义（P<0.0167）项目一级医院二级医院三级医院P门诊处方合理输液50（33.33%）72（48.00）102（68.00）0.001*不合理输液100（66.67%）78（52.00）48（32.00）急诊处方合理输液—75（50.00）108（72.00）0.001不合理输液—75（50.00）42（28.00）住院医嘱合理输液7（23.33%）49（54.44%）61（67.78%）0.001#不合理输液23（76.67%）41（45.55%）29（32.22%）19项目不合理输液处方/病历（份）不合理使用百分比（%）抗菌药物辅助药物营养类药物其它药物门诊一级医院10071.0014.0017.0022.00二级医院7866.6721.792.5615.38三级医院4877.082.088.3320.83急诊一级医院—————二级医院7557.3328.001.3317.33三级医院4259.5214.297.1430.95住院一级医院2365.2234.7839.1330.43二级医院4121.9560.974.8717.07三级医院2927.5948.2810.3417.24表5不合理输液处方/病历中药物不合理使用情况门、急诊处方静脉输液不合理现象：一、二、三级医院均主要表现为抗菌药物的不合理使用；住院病历静脉输液不合理现象：二、三级医院主要表现为辅助药物的不合理使用，一级医院主要表现为抗菌药物的不合理使用，还包括营养类药物。20表6抗菌药物合理性点评注：抗菌药物不合理使用率=静脉输抗菌药物不合理处方数/静脉输抗菌药物总处方数×100%抗菌药物不合理使用情况百分比=抗菌药物不合理使用处方（病历）数/抗菌药物总处方数（病历数）×100%项目抗菌药物处方/病历（份）抗菌药物处方/病历不合理率（%）不合理使用情况百分比（%）适应症不适宜注射剂溶媒不适宜用法用量不适宜联合用药不适宜重复给药疗程不适宜遴选药品不适宜门诊一级医院12059.1715.83028.3323.3312.5—3.33二级医院8065.009.881.2343.2112.352.47—6.17三级医院10136.635.94026.731.980—1.98急诊一级医院—————————二级医院7557.339.336.6730.676.670—2.67三级医院7632.896.58022.371.321.32—1.32住院一级医院2462.504.174.1754.178.3312.58.330二级医院5815.521.72005.1706.903.45三级医院5315.090000015.09021“三素一汤”

抗生素

激素

维生素

输液

医疗机构不合理用药现象严重！

22临床不合理用药的后果临床后果：

(1)

治疗延误、失败、不良反应加重;

(2)

导致药源性疾病;社会后果：

(1)医疗机构和医生信誉受损，病人投诉;

(2)

社会资源浪费，病人负担增加;

(3)

误导医药产业发展;23主要内容合理用药与基本药物的关系临床不合理用药物的分析药师在合理用药中的重要作用广东省基本药物临床应用指南24药动学及药效学不良反应药学知识药物治疗学药师协同临床给药方案疗效用药教育药师在药物治疗及合理用药中的作用药剂学“稀缺”或“多余”把这样一对矛盾的词语用在药师身上，似乎有点不是很恰当，但这确实是我们当前相当一部分药师的工作写照，是药师在工作中所处尴尬地位的缩影。

自动化处方调剂系统及设备的推广应用，传统意义上的“发药人”已渐行渐远，无法满足时代需要！然而现实中，虽然大众对用药安全的关注度大大提高，但是对药师的认知度仍然有限，还停留在“以药品为中心”的药品供应上面。所以虽说药师是整个医学服务体系中不可缺少的一部分，但是重视医师医嘱，轻视药师药嘱的现象又普遍存在，显得药学服务又是“多余”的一纸空文。

我们“稀缺”的是能够真正指导患者用药、解答咨询，充当药方最后“把关人”的药师。药师的舞台越来越宽广，从原来的比“卖”药到如今比“指导”用药，包括指导监督医生用药、指导服务患者用药，并指导和参与专家诊治疑难病例。药师在医疗过程中的作用和地位将更加凸显，他们的核心技能包括处方审核、处方调配、发药交代、用药咨询、临床药学服务、不良反应监测、精准化用药等方面。药师-安全用药的参与者！合理用药的守门人！临床药师的工作内容日常工作1参与临床或药学查房2入院时药物重整3医嘱审核4慢病管理、药历书写5入院或出院用药教育6药品不良反应上报7危重患者救治和病历讨论8参与会诊9药物咨询与信息提供质控与评价10处方点评11五类药物专项点评12抗菌药物质控检查13医务处协作工作14抗菌药物监测网15临床用药质控检查15其他工作1临床科室讲课2合理用药宣传3编辑药讯4实习生带教情况5论文及课题6参与编书等门诊药师的工作内容1调配药品、发药交待2审核处方、医嘱3处方点评4上报不良反应5合理用药宣传6药物咨询与信息提供…………15药物治疗成功的因素医师处方正确药品药师调剂正确药品患者正确使用药品用药指导药师的审核处方审核规范性审核适宜性审核干预与点评合理用药发药交待注重沟通技巧语言通俗易懂准确高效明晰合理用药的两个重要环节药师审核处方（医嘱）重要性

是医疗卫生法规赋予医院药师的神圣职责是医院药事管理的核心工作是医院药学学科建设最基础、最日常、最重要的内容是保障临床合理用药不可或缺的一道防线是医院药师地位、价值的亮点所在是医改实行药品零差率乃至医药分开倒逼推动必行之路是医院药学服务转型的最佳时机，否则医院药学学科将可能被边缘化。JCI

(国际医疗卫生机构认证联合委员会)论证

--将药师审核处方制度的落实列入论证重要内容

药师审核处方比“处方点评”更重要如果医院有落实处方药师审核的体制、机制，又有一批高水平审核处方的药师，并能认真履行药师审核处方职责，药师审核处方完全可替代“处方点评。”---事前干预“处方点评”将可作为考核处方审核药师工作质量实行持续改进的手段。

---事后干预依据：

药品说明书中华人民共和国药典-临床用药须知处方集、临床诊疗指南等。合理用药的相关政策如：《抗菌药物临床应用指导原则》2015年，《处方管理办法》2007年、《医院处方点评管理规范（试行）》2010年、《医疗机构药事管理规定》2011年、《抗菌药物临床应用管理办法》2012年、《国家基本药物临床应用指南》和《处方集》2013年、《麻醉精神药品临床应用指导原则》、《糖皮质激素临床应用指导原则》等。

药品说明书具有法律效力。医学上，其建立在临床试验结论基础之上；法律上，其反映行政许可权的运用，既是监管手段，又是监管的目的。药品说明书是医学与法律的结合运用。提示：教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。说明书的重要性

对药品说明书的擅自修改是违法的。对药品说明书进行修改或者废止，必须依法申请，由政府审批后由药企执行，医院、医师和药师无权更改。医师开具处方、药师调剂处方都应当服从“诊疗规范、药品说明书”。----是指临床实际使用药品的适应症、给药方法或剂量不在说明书之内注明的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症、用药方法或给药途径与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药。超说明书用药对超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。说明书

的重要性1、满足广东省药学会颁布专家共识5个标准内容；2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3、使用时与患者签署《超药品说明书知情同意书》；4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5、药师严格依据《超药品说明书知情同意书》及以上规定调剂药品。临床医生因医疗需要确实需要超说明书用药时超说明书用药6药物相互作用5不良反应4禁忌症3用法用量2适应症成份1说明书中的必看信息发药交待

--是处方中指导患者合理用药的最后环节1交待药名234交待药物用法、用量、用药时间5交待患者正确使用药物交待用药注意事项交待药品贮存条件和方法发药交待具体内容空服：指清晨至早餐前或餐后2小时，餐前1小时晨服：清晨起床后服用；餐前服：饭前半小时服用；餐中服：进食少许后服药餐后服：饭后15-30min服用；睡前服：睡前半小时服用；顿服：出现症状时服用一次；即刻服：指疾病发作时马上服必要时服：出现症状时服用,多为退热药；每日1次：每天都在同一时间服用；每日2次：早晚各一次，如早8点，晚8点；每日3次：早中晚各一次；每日4次：早8点、中午12点、下午4点、晚8点各一次。适宜的用药时间能发挥更佳效果Textinhere降血糖药

磺脲类药物用药时间应在餐前30分钟内；非磺脲类药物瑞格列奈用药时间应在餐前15分钟内服用或进餐时服用；双胍类有恶心、呕吐和腹泻等不良反应，宜在餐中或餐后服用；胰岛素增敏剂（罗格列酮、比格列酮）和格列美脲等长效制剂的用药时间宜每日早餐前0.5小时服用一次；α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖等）能抑制双糖转化为单糖，从而减慢葡萄糖的生成速度并延缓葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或与第一口主食咀嚼服用。适宜的用药时间能发挥更佳效果Textinhere他汀类调血酯药

由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用晚间顿服比每日3次服药效果更好。适宜的用药时间能发挥更佳效果口服钙剂，空腹、餐时？餐时结合磷，可用于慢性肾功能不全高磷血症。

餐前服药TEXTTEXTTEXTTEXT餐后服药睡觉服药可参考使用的发药交待标识摇匀整粒服用TEXTTEXTTEXTTEXT哺乳期禁用禁止饮酒孕妇禁用可参考使用的发药交待标识用药后避免日照TEXTTEXTTEXTTEXT冷藏保存晨起服用阴凉处保存可参考使用的发药交待标识外用TEXTTEXTTEXTTEXT易困必要时服用隔时服用可参考使用的发药交待标识良好发药交待的成效保障用药安全提升患者满意度药师工作价值得以体现药学服务质量得以提升50处方点评《医院处方点评管理规范（试行）》对处方点评的定义：卫医管发〔2010〕28号处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

处方点评的结果合理处方不合理处方：

1.不规范处方；

2.用药不适宜处方；

3.超常处方；52案例一

患者，男，47岁。因患有中度脂肪肝收住入院。2年前使用伊曲康唑治疗灰指甲，入院后行胆囊切除术后出现黄疸，AST、ALT升高，胆汁分泌小于100ml/d等。诊断：伊曲康唑引起的药物性肝病。处方：甘草酸二铵（天晴甘平）、硫普罗宁（凯西莱）、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸。问题：保肝药的选用是否合理？53案例一分析：大多数保肝药需在肝内经生物转化而排出体外。如果应用过多的保肝药物，就会增加肝脏的负担，使肝功能损害进一步加重。

故保肝药物不可滥用，以少用为佳，建议选用2～3种药品。

谷胱甘肽是机体赖以清除亲电子物质和自由基的关键成分，肝内生成的反应性代谢产物，都是在耗竭谷胱甘肽的基础上，产生其毒性作用。甘草酸二铵具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。

因此推荐患者选用还原型谷胱甘肽，和甘草酸二铵。54案例二某病区护士长发现，临床上常用的利尿合计（生理盐水100ml+呋塞米100mg+多巴胺5mg）配制后当天因故没有及时应用，大约三小时后输液变为茶色，随着时间的延长，颜色逐渐变深为黑褐色，而原来厂家呋塞米（乙制药）按上述配伍使用时，并没有出现外观上的变化。问题：为何会出现上述情况？55案例二分析：尽管呋塞米与多巴胺配伍在药理作用上有协同作用，但在物理化学上存在不良的理化性配伍变化。呋塞米为加入碱制成的钠盐注射液，PH范围8.5-10.0，酸性环境中可以析出呋喃苯胺酸沉淀，增加输液体系中的不溶性微粒，大量输入静脉，可在血管中产生微粒沉积，产生不良预后。故静脉注射时溶媒选择氯化钠注射液，而盐酸多巴胺注射液PH3.0-4.5均属于弱碱强酸盐，在碱性条件中不稳定，可析出多巴胺沉淀；经查阅产品说明书发现，甲、乙两个厂家的药品辅料有差异，乙制药的呋塞米辅料采用氢氧化钠、盐酸、抗氧化剂无水亚硫酸钠，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较好；而甲制药的呋塞米辅料采用无水碳酸钠、氯化钠，未加入抗氧剂，与多巴胺配伍时物理化学稳定性较差。56案例三患者，男，73岁。前列腺增生病五六年，夜尿次数多且排尿不畅。后来经医生指导用前列康治疗，症状有所好转。

最近，患者受凉，鼻塞、流鼻涕，于是不经就医，自主服药，口服两粒速效伤风胶囊，服用