临床应用培训-麻醉新版

临床应用培训-麻醉新版..........1970Swan-Ganz肺

动脉导管1993Swan-Ganz

SvO2/CCOmbo

导管2005FloTrac传感器2007PediaSat血氧测定法导管2010VolumeView套件2000Vantex导管1971Swan-Ganz热稀释法

导管1980Edwards肺水

计算机1984Swan-Ganz

血氧测定法导管1989Swan-Ganz

容积测量

导管2003PreSep

血氧测定法

导管工欲善其事，必先利其器第二页，共45页。VigileoMonitorFloTracSensorFloTracVigileo&FloTrac第三页，共45页。EV1000第四页，共45页。“RangeofScreensforChoiceandFlexibility”趋势解析界面干预分析界面仪表盘界面数据记录界面模拟生理界面决策树界面清晰直观参数分析解读

图标数值界面EV1000:图形界面的魅力NEWSCREENSGPS目标导向界面第五页，共45页。FloTrac:APCO-ORCCO/CI,SV/SVI,SVR/SVRI,SVVVolumeView:TPTD-ICUCO,SV,SVR,SVVGEDV,GEF,EVLW,PVPIPreSep:OxymetryCVC–OR&ICUScvO2EV1000

临床监测平台EVNextGenerationClearSightSwanGanz第六页，共45页。

血流动力学管理血流动力学是研究和衡量循环系统血液流动循环效率、心脏收缩性能、评定心脏泵功能的重要指标，是研究心内、体循环、肺循环的变化。旨在判定心血管疾病的心功能状态。血流动力学改变早于临床症状的出现。HDM监测容量、流量、压力和阻力参数关注氧供、氧耗的平衡第七页，共45页。

围术期高风险患者的管理回顾围术期发现，术后出现并发症的患者氧供DO2、心脏指数CI低于正常ScvO2/SvO2低于正常乳酸水平高于正常

贫血缺氧血容量不足心衰

发热

低体温

休克

败血症

疼痛

应激紧张氧债（Oxygendebt）VO2氧消耗氧供应DO2氧失衡第八页，共45页。

GDT改善HRS预后GDT能改善患者预后降低死亡率减少并发症减少住院天数大量询证医学证据表明高风险患者围术期的目标导向治疗，不仅改善其近期预后而且影响其长期生存率大部分目标导向治疗，始于术中，并持续应用至术后问题：如何确定目标导向治疗中的“目标”？第九页，共45页。

HDM是GDT的工具传统监测手段必须结合流量相关参数传统监测手段，ECG,HR,BP(MAP),CVP,SpO2失血量<20%，MAP可保持稳定MAP不能预估容量反应性，组织低灌注往往早于低血压的出现出血性创伤患者的氧供和SBP之间无必然联系单纯监测HR和SBP无法揭示低容量，反而可能掩盖了低灌注状态流量相关参数（CO,CI,SV,SVI,SVV,PPV…）在GDT中应用，预知容量反应性综合运用上述指标，结合GDT治疗方案（Protocol）补液、输血强心、血管活性药物调整麻醉、机械通气参数….第十页，共45页。动态流量指标：SV,CO,SVV

StrokeVolume每搏量CardiacOutput心输出量NealW.Fleming,MD,PhDDavidD.Rose,CRNA,PhDGudrunKungys,MDStrokeVolumeVariation每搏量变异度结论：以容量为导向的血流动力学治疗方案可以优化氧供，减少术后院内感染，必须被强烈推荐，尤其对于高危手术人群。第十一页，共45页。容量优化的产品

FloTrac CO/SV/SVV Vigileo PreSepScvO2FloTrac/Vigileosystem第十二页，共45页。

系统配置压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪

病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数与调零（输入病人年龄、性别、身高、体重）开始监测1分钟内可获得血动数据无需人工校准第十三页，共45页。APCO计算CO传统心排量计算公式：CO=HeartRate(心率)xStrokeVolume(每搏量)FloTrac系统心排量计算公式:

CO=PulseRate(脉率)x[std(BP)*c

①]PR(脉率)•以次/分钟为单位•跳动次数由波形上升段计数•通过计数20秒内的脉搏，据之推算分钟脉率•精确脉率识别，可区别全灌注时的脉搏动脉血压标准差•以mmHg为测量单位•以

std(BP)与脉压(PP)与每搏量(SV)成比例为基础•基于每一次心跳采样计算“c

”是一个多变量多项方程式,可评估不断变化的血管张力对脉压的影响•通过生理学数据评估的患者间差异•通过数据和动脉波形分析评估血流动力学变化•平均60秒更新数据①

c(khi)是一个多变量多项方程式，可用于评估患者不断变化的血管张力对脉压的影响。χ是通过分析患者的脉率、平均动脉压、平均动脉压标准差，由人口统计学数据计算的大血管顺应性以与动脉压波形的偏斜(Skewness)和峰度(Kurtosis)得出第十四页，共45页。FloTrac监测的参数—全面评估心功能状况HR、PREDVMAP/CVP/RAP/PAP/PAWPSVR/SVRIPVP/PVRISV/SVICO/CIEFSVV/PPV/ΔSV心率前负荷后负荷心肌收缩力心输出量的影响因素第十五页，共45页。优化液体管理第十六页，共45页。

优化液体管理第十七页，共45页。thresholdSVVFloTrac=9.6%thresholdSVVPiCCO=12.1%thresholdPPV=15.4%SVIincrease≥25%AUCSVVFloTrac=0.824AUCSVVPiCCO=0.858AUCPPV=0.71840patientsafterCABGCritCare2008;12:R82SVV预测液体反应性相比CVP更加敏感第十八页，共45页。每搏量前负荷SVV每搏量变异度陡峭上升支容量少，SV的变异大，因此需要的液体多平台期容量优化达到最佳，SV的变异小，因此需要的液体少。正压通气下的SV变化值显示了病人处于FS曲线上的位置第十九页，共45页。SVV许多研究都显示SVV是预测液体反应性非常准确的指标： SVV>15%：对液体负荷有反应

SVV<10%：对液体负荷无反应**第二十页，共45页。SVV升级2sec4sec6sec8sec10sec12sec14sec16sec18sec20secFloTracSVV:Upto2PVC’sfilteredevery20secondsFloTracSVVextra:升级至每20秒过滤最多7个早搏第二十一页，共45页。被动抬腿试验(PLR)—用于ICU相当于150–300ml的容量对病人的影响<30秒...最多不超过4分钟自体血容量的冲击负荷试,可逆性,对病人无伤害临床研究表明：如果病人对被动抬腿试验PLR有反应(即SV发生了变化)，那么病人对液体容量治疗有反应，可改善心功能。CO或SV增加10％以上表示患者对液体治疗有液体反应性，可给予液体治疗第二十二页，共45页。InternationalPanelPointofViewArticle;2009停止补液-补液不会改善每搏量液体冲击—自主呼吸的患者单位时间内的变化率可以在Vigileo与EV1000中计算出第二十三页，共45页。何种患者会得益于血流动力学的优化？Previousseverecardiorespiratoryillness—acutemyocardialinfarction,chronicobstructivepulmonarydisease,orstrokeLate-stagevasculardiseaseinvolvingaortaAge>70yearswithlimitedphysiologicalreserveinoneormorevitalorgansExtensivesurgeryforcarcinoma(e.g.oesophagectomy,gastrectomyorcystectomy)Acuteabdominalcatastrophewithhaemodynamicinstability(e.g.peritonitis,perforatedviscus,pancreatitisAcutemassivebloodloss>8unitsSepticaemiaPositivebloodcultureorsepticfocusRespiratoryfailure:PaO2<8.0kPaonFIO2>0.4ormechanicalventilation>48hoursAcuterenalfailure:urea>20mmol/lorcreatinine>260mmol/l血流动力学不稳定患者严重的心脏和呼吸系统疾病，例如：急性心梗、COPD、休克等广泛的肿瘤切除术，如：食管切除术、胃切除术、胆囊切除术，超长时间的手术（>8小时）严重的多脏器创伤，例如：>3个器官，或者涉与>2个系统，或者开放性创伤达2处急性大量出血（>8个单位），血容量BV<1.5L/m2，红细胞压积Hct<20%年龄超过70岁，存在一个或者多个重要生命器官生理功能的储备明显受限的证据急性肾功能衰竭（BUN>50mg/dl，肌酐>3mg/dl）累及主动脉的晚期血管疾病第二十四页，共45页。何种患者会得益于血流动力学优化？

第二十五页，共45页。FloTrac临床应用范围脊柱融合术全髋关节置换术腹部胃肠大手术肝胆外科大手术神经外科手术血管外科--腹主动脉瘤修复术老年病人高危非心手术第二十六页，共45页。CO理论+实践=挣扎我们懂得许多理论知识但在临床实践中却总疑惑纠结第二十七页，共45页。

GDT方案第二十八页，共45页。前负荷容量反应性指标SVV>13%是输液否SVI正常SVI降低SVI增高缩血管药物正性肌力药物利尿剂简化生理方案第二十九页，共45页。举例：59岁男，63Kg,直肠癌术后半年；术前诊断：T10-L2转移癌并椎体破坏；拟行手术：T10-L2椎弓根钉内固定，T12全椎板切除减压，椎体成形，椎间植骨术；术前访视：心肺功能正常。Hb12g/dL。第三十页，共45页。第三十一页，共45页。31麻醉：入室：常规监测（ECG、NIPB、SpO2）；右颈内V、左桡A穿刺置管；CVP：8mmHg；诱导：丙泊酚、芬太尼、顺式阿曲库铵；维持：七氟烷、丙泊酚，间断追加顺式阿曲库铵；深度控制：Narcotrend值(NI)维持在50±5；第三十二页，共45页。过程：麻醉后，俯卧位前：MAP76mmHg,HR80bpm,CVP8mmHg;CO5.8L/min,CI3.6L·min-1·m-2；SV72mL/b,SVI45mL·b-1·m-2,SVV9%▲判断：正常。处理：无特殊处理。▲WuCY,etal.

Doestargetedpre-loadoptimisationbystrokevolumevariationattenuateareductionincardiacoutputintheproneposition?Anaesthesia,2012,67(7):760–764.俯卧前使SVV<14%，可有效减少俯卧后CO的明显下降。

如果存在院前失血，SVV更有参考价值。第三十三页，共45页。俯卧后：循环参数：MAP73mmHg,HR88bpm,CVP5mmHg;CO3.9L/min,CI2.4L·min-1·m-2；SV44mL/b,SVI28mL·b-1·m-2,SVV13%判断：回心血减少；处理：观察。第三十四页，共45页。快速失血前的循环维持：切皮后20min,MAP55mmHg,CI2.0,SVV16%,NI56，CVP2mmHg判断：容量不足；处理：以Gel500mL快速输入；结局：MAP82mmHg，CI2.7，SVV

10%,CVP3mmHg。切皮70min，MAP50,CI2.8,SVV8%,NI42,CVP4,SVR821dyne/cm2

判断：麻醉过深，外周阻力低；处理：间羟胺0.3mgiv，减浅麻醉；结局：MAP90mmHg,CI2.8,SVV8%,NI58,CVP4mmHg。第三十五页，共45页。快速失血时：判断：反复估算失血量；综合分析MAP、VigileoTM的各数据；必要时行血气分析。失血1600mL时：输入液体：LRS2500mL+Gel1500mL各数据基本正常：MAP70,CI2.7,SVV11%,NI60,CVP4血气：Hb7.1g/dL,Hct22%第三十六页，共45页。失血后处理：RBC4U+FFP400mL；尿量550mL；复查血气：Hb9.0g/dL，余正常；手术时间260min，术毕清醒，拔管回病房。第三十七页，共45页。有关液体的选择：无一种液体被证明优于其他液体；根据条件合理选用。血流动力学稳定：胶体优于晶体；晶体+合理用药。合理选用血制品即时监测，把握指征。第三十八页，共45页。总结：术前评估，术中完善的监测是手术成功的关键俯卧位前输液，使SVV<14%术中通过目标导向指标(CO\SV\SVV)控制输液、用药维持循环稳定密切关注出血，即时纠正容量、内环境失衡。