苏州市立医院润达社区卫生服务中心赵宗权资料讲解

苏州市立医院润达社区卫生服务中心赵宗权主要内容：1、全科学员全科思维培养方面教学需求2、全科学员在临床实践过程的教学需求3、社区实践教学的需求4、全科学员需要提升科研技能、具有开展科学研究能力2023/1/132全科医生全科思维培养方面教学需求2023/1/133基层医疗机构的工作性质所决定的。全科医生承担的工作包括基本医疗、基本公共卫生服务。

2023/1/134全科学员的带教要有全科思维。2023/1/135（1）全科医生与专科医生分工不同。全科学员需要带教老师时刻注意灌输全科理念。从总体上促使全科医师树立全科医学的思维理念，掌握全科医学基本理论和基本原则，加强全科医师的临床基本技能和社区综合服务能力的训练，用创新思维去审视医学领域的新情况2023/1/136（2）、全科学员在培训的过程中需要带教老师注重沟通、人际交往等技能的培训。2023/1/137（3）、需要带教老师注意预防理念培养。2023/1/138全科学员在临床实践过程的教学需求2023/1/1391、

岗前培训很必要

让全科学员对自己的职业生涯有一个大致的认识与了解。2023/1/13102、进科前集中授课培训

进科前集中培训很受益，把临床知识先系统回顾巩固一下，为进入临床科室作准备，另外让带教老师和学员有了一个沟通。2023/1/13113、进入科室

进入各临床科室，要有专门的带教老师负责，有针对性制定实习计划，针对全科学员实际需求制定科室培训计划。2023/1/13124、关于科室轮转

重点是要教会全科学员本科室的学习方法、特点，培养全科医生的自主学习的能力，以便以后能自己及时的充电学习。2023/1/1313病例分析与讨论能促进全科学员的较快掌握全科相关技能和思维

2023/1/1314全科学员积极参加科室的疑难病例讨论、死亡病例讨论、科室晨会的病情汇报2023/1/13155、全科学员在临床实践过程中：由于全科医学是集预防、保健、医疗、健康教育、计划教育、康复六位一体的全科工作，与专科医师的工作性质不完全一致的，所以对我们全科学员培训的侧重点也应有所不同。2023/1/1316（1）．培训的技能全科医生主要提供一般常见病、多发病和明确诊断的慢性疾病的医疗服务，而不是疑难病症的诊治，应减少各专科疑难病的教学，着重培养全科医生解决社区中常见病、多发病和主要健康问题的能力。2023/1/1317A、全科医生不需要达到专科医生的深度和水平，但却应该要求他们在常见问题上始终掌握最先进的知识和技能.

例如超过24小时的房颤控制心室率、抗凝比转复更重要，β受体阻滞剂应用于心衰患者的机理及原则等，把这些先进的知识提炼出来，简单明了的概括总结，使得全科医生能很好的理解、掌握并能自如的应用临床。2023/1/1318B、全科医生提供的是第一线的服务，充当基本医疗“守门人”的角色，所以要教会我们全科学员如何判断病情，学会何时需要转院比学会治疗更重要，在教学中多采用横向分析法。例如一个胸痛患者可能会有什么疾病，首先应进行什么检查、处理，什么情况下需要转院治疗，而不象培养专科医生一样，需强调不稳定心绞痛是何表现，低危、高危患者应如何处理等2023/1/1319C、加强急诊医学的培训：社区中遇到各种急症的机会多，全科医生首先应具备识别急症病例的能力，其次应掌握紧急处理或院前急救的基本知识和技术，另外还应具备作出转诊决定以及处理转诊过程中各种问题的能力。2023/1/1320因此，在教学过程中需转变观念和思维方式，掌握好教学内容的尺度和方法，指导全科医生掌握范围宽而浅的临床技能，而不是窄而深的知识，使他们在社区实践中能学有所用。2023/1/1321（2）、工作的重点专科医生的教学主要是针对疾病的治疗，对预防关注较少，而且是笼统教授心脏病患者应该进行一、二、三级预防，戒烟、减轻体重、适量运动等，但全科医学除提供基本医疗外，更为重要的一项工作是提供预防保健，故教学时需指导全科医生掌握如何进行健康教育，这些知识不能像专科教学那样泛泛的讲，而是要教授具体实施的方法，如心衰患者在院外很重要的一点是监测体重，全科医生要学会具体的测量方法(晨起空腹、排尿后、相同的衣着等)，还有如糖尿病饮食的能量计算、如何真正做到戒烟、何为适量运动等。使全科医生能在社区利用所学知识进行讲课、宣教，切实地指导患者避免有害诱发因素，提高患者对疾病的认识、预防，达到减少住院次数、降低病死率和减少医疗开支的目的。2023/1/13226、心理部分随着社区卫生服务的不断发展，社区居民对社区卫生服务、全科医生认可的程度也在不断增加，伴随着的将是精神/心理问题及社会问题逐渐增多2023/1/1323全科医生需要三维的思维去思考问题，其中一维就是心理问题。我们需要面对各种各样的心理问题：更年期的心理问题、青少年的成长伴随的心理问题、中年人生活工作压力带来的心理问题、老年人的抑郁问题等等，均是我们全科医生所要处理的心理问题。心理学知识对全科医生来说，必不可少。2023/1/1324一个训练合格的全科医生对筛检方法掌握良好，而且可以对精神/心理问题做出初步诊断，除了为精神疾病患者提供适当的转诊之外，还可以在社区层面为社区精神/心理的患者提供良好的治疗和康复服务。2023/1/1325控制稳定的抑郁症患者，一般可以在社区和家庭中得到逐渐康复。这就要求全科医生在社区中接诊患者时，不仅要了解患者所患疾病的种类、区别是躯体疾病所致的相关症状还是抑郁问题所导致，对精神辕心理问题给予真正的关注。精神/心理问题虽然是专科疾病，但基层医疗中很常见，全科医生必须了解该病的转诊指征和治疗原则。2023/1/1326应通过适当的培训形式提高全科医生对社区常见抑郁、焦虑等精神/心理问题的防治、筛检、转诊、随访等工作能力；培训内容上应集中在精神疾病筛检工具或量表、症状的早期识别、转诊指征、社区管理规范等，增加案例教学、门诊教学和案例讨论，适当减少理论学时。2023/1/1327通过参加心理学的相关培训，我们全科医生能更好地发现、识别、判断、处理临床培训和社区实践过程中遇到的住院病人或急、门诊病人的心理医学问题或心理障碍，尽可能最大限度地保障社区居民的心身健康，更全面的满足社区居民的卫生服务需求。2023/1/1328通过培训和学习，能够及时鉴别心理问题的类别，能判断转诊的指针。2023/1/1329以多侧重老年抑郁、情感障碍的诊断、治疗、心理疏导，属于心身疾病范畴如高血压、糖尿病、冠心病的心理治疗及疏导为主，社区医生很需要掌握这方面的技能。2023/1/13307、加强居民出院后的管理能力的培养。2023/1/1331社区实践教学的需求2023/1/1332国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序号类别服务对象项目及内容一建立居民健康档案#辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民1.建立健康档案2.健康档案维护管理二健康教育辖区内居民1.提供健康教育资料2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询服务4.举办健康知识讲座5.开展个体化健康教育三预防接种*辖区内0～6岁儿童和其他重点人群1.预防接种管理2.预防接种3.疑似预防接种异常反应处理四儿童健康管理辖区内居住的0～6岁儿童1.新生儿家庭访视2.新生儿满月健康管理3.婴幼儿健康管理4.学龄前儿童健康管理五孕产妇健康管理辖区内居住的孕产妇1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.产后访视5.产后42天健康检查六老年人健康管理#辖区内65岁及以上常住居民1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助检查4.健康指导七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检八重性精神疾病患者管理*辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*辖区内服务人口1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病和突发公共卫生事件的处理十中医药健康管理&辖区内65岁及以上常住居民和0～36个月儿童1.老年人中医体质辨识2.儿童中医调养十一卫生监督协管*辖区内居民1.食品安全信息报告2.职业卫生咨询指导3.饮用水卫生安全巡查4.学校卫生服务5.非法行医和非法采供血信息报告注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。2023/1/1333通过让全科学员早期接触社区疾病诊疗与预防工作，增加更多更广泛的社区训练，促使全科医师所需的临床技能在社区实习中养成。因此，“以社区为基础的教育结合社区为问题的学习”的培养模式，有利于职业信念的形成，有利于社区一体化临床诊疗技术和基本操作技能的培养，有利于社区预防保健和人际沟通技能的养成。2023/1/13341、强化社区实践的重要性：2023/1/1335（1）、社区是全科医生的肥沃的土壤，是全科医生成长、实现自身价值的地方。不加强社区实践，一味的去讲临床疾病的治疗，处理了多少疾病，处理了多少疑难杂症，这样培训出来的全科学员不会适应社区卫生服务的需求2023/1/1336（2）、社区实践中，要让我们全科学员端正态度，认识到社区实践的重要性。2023/1/13372、加强社区实践的管理2023/1/1338（1）合理分配社区实践时间。

因为社区的特殊性，不像医院分科细致，不能简单的按照医疗组、公卫组、检验组等功能科室分配社区实践时间。如果按照全科团队的模式，一个全科培训学员跟着一个全科团队参与社区实践可能是最佳选择。2023/1/1339（2）、在社区实践，要积极引导全科学员将全科理论运用于实践。2023/1/1340（3）、社区带教的过程中要发挥全科学员的主观能动性，发挥社区主人翁的精神。2023/1/1341（4）在处理实际问题的时候，引导全科学员思考解决问题的办法。2023/1/1342（5）、在社区实践的时候，要让全科学员去体验社区的管理模式。全科团队服务。家庭医生的实践。家庭病床的管理。慢性病的管理。全科门诊。2023/1/1343（6）、强化社区实践的考核。给全科学员足够的思考空间。SOAP书写健康教育社区诊断2023/1/13443、全科医疗

让全科学员体验全科医疗门诊。意识到全科门诊与专科门诊的区别，以及全科门诊的意义！掌握基层医疗的原则应用在全人医疗的原则应用在周全医疗里的原则应用在日常生活里的原则2023/1/1345

生物—心理—社会三维诊疗模式在基本医疗中的应用，目前需要在社区带教环境下整合完成2023/1/1346这三部分的结合，在对一个病人诊疗的全过程中体现，这是基层医生教学的需求，要了解应诊的九大任务。（1）、了解应诊的目的（2）、明白求诊的主要问题（3）、探求患者患病的经验和处境（4）、为患者的健康问题作出一个正确地诊断（5）、治疗求诊的主要问题2023/1/1347（6）、考虑其他的健康问题（7）、促进医生与病人的关系（8）、适当分配时间（9）、正确记录病历2023/1/1348

应诊技巧必须的技巧成功的条件对应诊技巧的评估

2023/1/13494、在社区实践要能掌握慢性病管理的相关技能。

熟悉和掌握慢性病管理模式和流程，常见慢性病管理的规范、随访细则。2023/1/1350（1）、重点是让我们全科学员去理解和熟悉慢性病的管理流程。2023/1/1351高血压患者健康管理服务规范

服务流程-高血压患者随访流程图2023/1/1352（2）社区慢性病分级管理内容2023/1/1353（3）、慢性病的分级管理—

管理级别的确定与调整2023/1/1354（4）慢性病管理的非药物治疗2023/1/1355管理案例患者徐某，男，70岁，高血压11年，不规则服用降压0号，近一周未服药。此次因头晕而来就诊。2年前心超提示左心室肥厚，此后没有再进行过心脏检查。有高血压家族史，父亲死于心肌梗死。吸烟，高盐饮食，缺乏体力活动。体征：血压175/86mmHg，心率70次/分钟，身高172cm，体重80Kg，BMI=27.04kg/m2，第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音。腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音，双下肢无浮肿。实验室及辅助检查：血常规、肝肾功能正常。血脂：LDL-C：4.7mmol/L,HDL-C：0.92mmol/L，TC:6.5mmol/L，TG:2.3mmol/L，静脉空腹血糖：10.2mmol/L，HbA1C:6.7%。心电图检查：窦性心律，70次/分钟，T波改变，左室高电压。颈动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化。2023/1/1356第一次就诊：1、查询居民的健康档案，未建档的完成建档。2、询问病史及体格检查3、实验室检查：尿常规；尿A/C；血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、血尿酸、肌酶、心电图、根据病情，必要时胸片、眼底检查、超生心动图、24小时动态血压监测ABPM，动态心电图、颈动脉内膜中层厚度（IMT）.4、初步诊断，拟定诊疗计划，根据病情选择合适的药物5、向居民交代注意事项、非药物治疗的方案，预约复诊时间。6、完成病历书写，记录健康档案，填写随访表2023/1/1357第二次就诊：1、查阅健康档案2、评估辅助检查的结果，复查血压、脉搏，了解治疗效果及居民的服药后的不良反应。3、进行高血压的分级、危险分层评估4、根据病情调整诊疗方案，对相关危险因素给予必要的药物治疗，明确下一步的诊疗计划和随访管理计划。5、书写复诊病历，填写随访表，记录健康档案。6、交代复诊的时间，进行相关健康教育，2023/1/1358第三次就诊：1、查阅居民健康档案，监测血压、脉搏，评估治疗的效果。2、血压控制满意，维持目前治疗，随访3、规律服药血压控制仍然不满意的，转诊上级医院治疗4、交代注意事项、主动随访5、健康教育6、记录健康档案。2023/1/1359高血压患者的社区健康管理内容（1）评估一、询问一般情况和近期症状；询问有无头晕、头痛、疲劳、心悸、颈项发硬等。二、询问并存的临床状况：1、心脑血管疾病：有无肢体运动和感觉障碍、言语不清、失语等。2、心脏疾病：有无胸闷、气短及心前区疼痛等。3、肾脏疾病：有无腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量显著增加或减少、颜面及下肢水肿等。4、血管疾病：有无胸腹剧烈撕裂痛、肢体发冷疼痛、间隙性跛行等。5、眼部疾病：有无视力模糊、眼部充血、球结膜出血三、询问生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态等。四、一般体格检查：测量血压、身高、体重、心率等。五、检查项目：1、尿常规；尿A/C2、血糖、血脂、肝肾功能、血电解质、血尿酸、肌酶3、心电图根据病情，必要时胸片、眼底检查、超生心动图、24小时动态血压监测ABPM，动态心电图、颈动脉内膜中层厚度（IMT）.六、检查与判断有无危险情况：如高血压急症、新发言语或肢体功能障碍、心绞痛尤伴心电图或心肌酶谱异常、严重心律失常、肾功能不全、蛋白尿、严重低钾血症等。检查有无其他疾病。七、综合以上分析，对高血压进行分级及危险因素评估。（2）根据评估对高血压患者进行分级管理。（3）为居民建立健康档案以及高血压档案，并预约随访时间。（4）进行行为生活方式指导、用药指导，健康教育等。3、控制标准：一般人群目标值<140/90mmHg，糖尿病或者慢性肾脏病合并高血压患者<130/80mmHg,65岁以上老年人收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。4、住院及转诊标准高血压患者经合理治疗后，如血压仍下降不明显，应考虑为难治性高血压或继发性高血压，可将病人转诊到上级医院进一步诊治。高血压病人若出现蛋白尿、肾功能不全、心绞痛、脑血管病变等重要脏器损害，及出现高血压急症时，及时送到上级医院。经上级医院明确诊断或者去除继发性因素者，大部分可参照上级医院降压方案在社区卫生服务机构长期随访。2023/1/13605、要掌握健康管理的相关技能而CHS的重要抓手就是社区健康管理。作为社区卫生服务的主体，全科医生必须承担起健康管理新使命。全科医学的一体化服务、家庭-社区-医院“一条龙”服务、预防-医疗-康复各专业合作、生命与疾病全程以及社区信息共享等特点都使得全科医师能够提供适宜技术和高情感的人性化的、基于生命周期的健康管理服务。2023/1/1361健康管理的重要基地和平台在社区。全科医生应培养健康管理理念。成为健康管理师型全科医生以适应社区居民的健康需求。评估居民的健康状况、建立健康档案、进行健康指导、定期随访管理与评估等。2023/1/1362全科医生的应诊模式和任务应当确认并处理居民现患问题、对慢性活动性问题进行处理、除了根据需要提供预防性照顾以及改善患者的就医和遵医行为，还需要对居民健康进行全方位连续性管理。2023/1/1363对全科医生进行健康管理培训的重要意义1、社区卫生服务事业发展的需要社区卫生服务和健康管理都是完善医疗服务体系、预防慢性病、降低医疗费用的有效举措，二者具有互相促进、互相补充的关系。健康管理与社区卫生服务的整合，是指在社区卫生服务中引入健康管理的理念、方法和技术手段，使之互相促进、协调发展，共同服务于居民的健康事业。健康管理与社区卫生服务的整合，能够促进社区卫生服务内容和服务方式的转变，对社区卫生服务可持续发展具有重要意义。对全科医生进行健康管理策略和技能的培训，改善、强化健康管理队伍的必备技能，改善健康管理、监测和评估的技能等等正是顺应了这一需求。2、增强社区卫生服务的生命力和竞争力的需要社区卫生服务有地理、人和、价格等方面的优势，社区医生有条件为居民提供个性化、连续的健康管理，并辐射到家人、周围的人群，扮演好健康“守门人”的角色，通过对慢性病的健康管理，可以与大医院的医疗服务形成互补，有利于形成社区卫生服务的特色。2023/1/13643、完善社区卫生服务功能的需要健康管理通过健康信息监测、健康档案建立、健康风险评估、健康干预等系统工程，使社区卫生服务真正将预防保健、健康教育和慢性病防治与管理结合到一起，能改变目前社区以“医疗”为主要内容的现状，充分发挥“六位一体”的功能2023/1/13654、全科医生素质要求的需要全科医生能够为病人个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效、全方位负责式的健康管理。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人，其服务内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题；能在所有与健康相关的问题上，为每个服务对象当好健康代理人。未来的全科医师首先必须是健康管理师，他们需要的是在“健康管理”理念的指导下开展临床工作。2023/1/13666、健康教育健康教育技能怎样在社区操作社区诊断找到主要卫生问题优先干预怎样实际操作（全人群）健康指导，慢性病患者的饮食、运动心理指导2023/1/13677、双向转诊指标的