医药分开政策分析.教学文案

“医药分开(fēnkāi)”政策分析社会管理(guǎnlǐ)与社会政策第一页，共49页。问题的提出文献综述理论框架“医药分开”改革的历史演变“医药分开”的两种典型模式分析关于“医药分开”模式的讨论主要内容“医药分开(fēnkāi)”政策分析第二页，共49页。问题(wèntí)的提出第三页，共49页。问题(wèntí)的提出近年来，“看病难、看病贵”逐渐成为中国百姓对于在各类医院就医的主要印象(yìnxiàng)，过高的就医费用，成为百姓生活中的一项负担。根据卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据，“城镇居民中约有48．9％的人有病不就医，29．6％的患者应该住院而不住院”，而“医药分开”的话题一直是社会的热门，因为其被认为是解决“看病难、看病贵”问题的主要途径。第四页，共49页。问题(wèntí)的提出

长期“以药养医”已经形成了顽固的体制(tǐzhì)惯性，药品利润是医院生存和发展的重要来源。以药养医是以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。以药养医是起源于1950年代的中国医疗体制(tǐzhì)，由于政府财力不足，放权给医院将药品加价后卖给消费者，改革开放后，医院要负担自身的发展资金和医生的工资，在医疗服务价格受物价局制约的情况下，不得不通过药品销售维持医院运行。

第五页，共49页。问题(wèntí)的提出

所谓“医药分开”，就是医治和用药分开，医只是医治，药不随医，降低医疗费用。改革以前，在中国的医疗体制中，患者在医院诊断和治疗之后，如果要使用药物治疗，就必须(bìxū)到医院的药房拿药，而改革之后，医院药房的收入成为医院正常经济运转的重要部分，因为经济利益驱动导致不合理用药的情况，所以，一些经济层面上的学者开出了治疗这些情况的“药方”-----“医药分开”。第六页，共49页。文献(wénxiàn)综述第七页，共49页。文献综述（一）国内研究现状(xiànzhuàng)1、必要性和可行性研究2、模式和路径研究（二）国外研究现状(xiànzhuàng)（三）以往研究的不足文献(wénxiàn)综述第八页，共49页。文献(wénxiàn)综述一、国内研究(yánjiū)1、必要性和可行性研究(yánjiū)就我国医药分开的必要性和可行性形成了两派观点：一派是：医药分开不利于医院的正常运营，医药分开不利于用药安全；另一派：基于“以药养医”诟病的批判，对实行(shíxíng)医药分开持肯定意见。

第九页，共49页。文献(wénxiàn)综述汤志刚（2005年）指出医药分开是顺利实行医疗保险制度改革(gǎigé)的必然要求，实行医药分开管理有利于各项卫生事业的改革(gǎigé)和发展，有利于医师集中精力提高医疗技术水平，有利于人民群众，并增强社会效益，在市场经济下，医药分开是遏制药价虚高的根本途径。周敏（2008年）认为医药分开割断医院和药品之间的直接利益关系，使医师和患者处于同一利益共同体，有利于从根本上解决医疗开支的不断攀升问题，有利于从根本上解决药价虚高的问题，更有利于解决医患之间的矛盾；从医院的角度来看，可以消除药品采购和销售环节的腐败问题；甚至还可以加速区域卫生规划的落实，促进卫生改革(gǎigé)的深入推进。范丽洁（2009年）提出，“以药养医”的现状决定了必须实施医药分开，医药分开可以为药品市场建立一个公平合理的环境，有助于控制药品费用的过快增长，有助于医疗机构药学人员以及临床药师发挥其真正作用，有助于广大人民群众能够服用安全有效、质优价廉的放心药。第十页，共49页。文献(wénxiàn)综述2、模式(móshì)和路径研究

“医药分开”泛指“将医疗机构和药品收益间的利益链条分开，降低甚至取消医疗机构对药品收入的依赖”（孙玉国2009年）。而“医药分开”的具体内容，则包括具体实现医疗机构与药品收益间关系的各类方法。广义来说，“医药分开”的讨论内容主要包括“医药分工”、“医药分业”和“医药分离”三大类。

肖茜，朱昌惠在其《我国医药分业模式分析》一文中认为有改建(gǎijiàn)模式、托管模式、剥离模式。文章通过对三种模式的优缺点分析，认为在医疗、医保改革还没有到位的情况下，医药分业应采取“三步走”的策略，循序渐进地进行：第一步，医药分开核算、分别管理，“收支两条线”，可考虑“改建(gǎijiàn)模式”；第二步实现药房的所有权与经营权的分离，可考虑“托管模式”；最后再采取“剥离模式”，彻底实行医药分业。第十一页，共49页。文献(wénxiàn)综述

郭彦在其《医药分开的原则是实现医药分业》一文中则认为，目前关于“医药分开”有以下几种模式。一是“收支两条线”。以上海市长宁区和松江区为代表，按照“两级财政、分级管理”的原则，对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。二是形式上的“医药分开”。以武汉市江汉区北湖社区卫生服务中心为代表。三是“药房托管”。以南京市二级医疗机构“药房托管”为代表。即在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下，医疗机构将药房委托给药品经营企业经营，托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定向医疗机构上缴一定(yīdìng)的利润。四是芜湖模式。芜湖市成立了“药品管理中心”，集中开展全市药品的网上集中采购、公开招标，集中配送，集中与各医疗单位结算费用。文章认为医药分开的原则是医药分业，医药分业势在必行，其正确之路是剥离医院门诊药房。孙玉国（2009年）以南京、武汉、常熟这三种医药分开的模式作为案例研究，分析各种医药分开存在的普遍问题(wèntí)，提出四段式的“医药分开”模式。第十二页，共49页。文献(wénxiàn)综述二、国外研究(yánjiū)由于国外并无对“医药分开”这一主题的研究，而只有“医药分业”一说，故在此部分使用“医药分业”来介绍国外有关医药分开的情况。美国每家医院均设有药剂部，下设住院药房，收入归医院所有；多数大医院和部分中、小医院不设门诊药房。德国实行医院与诊所两级分诊制度，医生看病与药店(yàodiàn)卖药严格分开，医院只接受住院和急诊病人，门诊病人则要到诊所就医，患者凭医疗保险卡到医院或者诊所看病，持医生处方到药店(yàodiàn)拿药。日本提倡发展社区卫生事业，引导患者到社区诊所就诊，一般凭处方在药店(yàodiàn)取药，在医院门诊就诊患者可在医院药房或药店(yàodiàn)取药。韩国医药分开共酝酿30多年，到2000年1月正式实施，措施包括：医生负责诊断、药刘师负责配药，明确职责；医院除住院部药店(yàodiàn)外，不再设门诊药房，国民看病首先到医院，从医生那里拿到处方，然后再到药局去取药，住院患者仍在住院部药店(yàodiàn)取药。第十三页，共49页。文献(wénxiàn)综述三、研究(yánjiū)不足一是缺乏对我国不同医药分开模式的试点实施医药分开后的效果的详细评估。二是缺乏对这些试点实施医药分开政策后的各方影响的研究。三是缺乏对医药分开政策实施是否可以从根本上解决这些试点“以药养医”问题(wèntí)的研究。四是缺乏对由试点推广到全国实施医药分开政策情况的预测研究。第十四页，共49页。理论(lǐlùn)框架第十五页，共49页。理论框架（一）市场失灵理论（二）政府失灵理论（二）制度(zhìdù)变迁理论理论(lǐlùn)框架第十六页，共49页。（一）市场失灵理论1.信息不对称2.竞争失效或垄断（产品之间有差别；存在不同程度的不可代替性）3.公共产品的提供4.外部效应的存在（即某些(mǒuxiē)个人或企业的经济行为影响了其他个人或企业，但都没有为之承担应有的成本费用或没有获得应有的报酬；教育、污染）5.收入分配不公问题（既定分配格局下的帕累托最优，不能完全公平）6.宏观领域的失灵（经济波动等原因）理论(lǐlùn)框架第十七页，共49页。a.供需双方的地位不平等(píngděng)以及信息不对称理论(lǐlùn)框架患者(huànzhě)医院供药方第十八页，共49页。b.垄断造成的市场失灵由于医药的不分，公立医院垄断了几乎80%的药品销售市场，医院既是药品的买方又是卖方，使得(shǐde)医院成了决定药品价格的均衡点，完全与经济学的由供求双方决定的理论相违背，造成市场机制特别是价格机制对药品的供求调节完全失灵，从而影响市场机制自发调节经济的作用。理论(lǐlùn)框架第十九页，共49页。（二）政府失灵理论1.公共政策失效或失误2.公共产品供给的低效率3.内部性与扩张性（政府部门及其官员追求自身的组织目标或自身利益而非公共利益或社会福利，这种现象被人们称为内在(nèizài)效应或内部性；导致政府扩大公共物品或增员）4.寻租及腐败行为的产生理论(lǐlùn)框架第二十页，共49页。（二）制度变迁(biànqiān)理论理论(lǐlùn)框架■道格拉斯·C·诺思(DouglassC.North)①制度供求状态：均衡一非均衡一均衡制度的历史过程：孕育一创立一试验(shìyàn)一发展一成熟一实施一落后一淘汰一再孕育②路径依赖：“过去对现在和未来的强大影响”■医疗改革中的“医药分开”第二十一页，共49页。“医药分开”改革(gǎigé)的历史演变第二十二页，共49页。历史演变（一）滥觞福利事业（15%差价）利益最大化（以药养医）（二）起步1997年：医疗收支和药品收支分开核算、分别管理2000年：分开核算，分别管理、统一上交、合理返还（三）发展2002年：西宁市、青岛市和柳州市3个试点(shìdiǎn)；2007年全国卫生工作会议；2009年“新医改”启动三年计划；2012年6月起，18个省份311个县；2014年改革试点(shìdiǎn)增加到1011个，惠及农村5亿人口“医药分开”改革的历史(lìshǐ)演变第二十三页，共49页。“医药(yīyào)分开”的两种典型模式分析第二十四页，共49页。“医药(yīyào)分开”的两种典型模式分析两种典型模式（一）“药房托管”模式(móshì)（二）“药房剥离”模式(móshì)第二十五页，共49页。“医药分开(fēnkāi)”的两种典型模式分析“药房(yàofáng)托管”模式1.概念2.南京地区实施情况介绍3.“药房托管”模式(móshì)的实施对三方的影响医院患者药商第二十六页，共49页。所谓药房托管，是指保持药房产权、人事不变，医疗机构将药房委托给医药公司经营。托管企业(qǐyè)负责所有药品经营事宜，并按照合同向医疗机构上缴一定的利润。药房的所有权和经营权分开“药房托管(tuōguǎn)”概念第二十七页，共49页。南京(nánjīnɡ)地区的实施情况介绍南京市药房托管工作始于2003年，当年8月在栖霞区尧化医院率先实行了药房托管改革试点，但仅限于零星的小型医疗机构；2004年9月，雨花台区区属5家医院也先后实行药房托管。2006年2月，由南京市纪委牵头，开始运作大规模医疗机构药房托管。2006年5月，南京市政府部门提出将在全市13个区156家二级以下医疗机构全面推行药房托管计划。9月份，玄武区在实行集中托管的基础上又实施(shíshī)了药品收支两条线政策。10月份，己经有数十家医院进行了药房托管，其中南京医药在竞标中拿到了93%的医院药房托管权。至2007年，全市156家二级以下医疗机构己全部实行药房托管。2008年3月，南京市在总结经验的基础上决定在9家市属三级医院实行“政府主导、集中托管、统一收支、全程监管”为特征的药品购销新模式，把药房托管工作全面推开。第二十八页，共49页。实施(shíshī)特点第一、成立专门机构，保证药房托管运作规范。第二、坚持“四个不变”，降价让利患者(huànzhě)。第三、引入市场化竞争机制，公正选择受托企业。第四、制定用药基本目录，制约医生用药行为和受托企业采购行为。第五、借助电子信息平台，为政府监督提供技术支撑。第六、政府实行全程监督。第二十九页，共49页。“药房托管”对三方(sānfānɡ)的影响1.对医院的影响正面：一方面，医院管理得到加强，医院效益得到提升。另一方面，药房托管削弱了医药利益链条，商业贿赂得到一定遏制。

反面(fǎnmiàn)：一方面，医药分开后医疗机构的维持问题受到影响。另一方面，医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在。第三十页，共49页。“药房(yàofáng)托管”对三方的影响1.对患者的影响正面：药房托管使得药品费用下降，患者得到(dédào)一定实惠反面：某些托管医院通过多开化验单和检查单变相增加医院的收入，使得患者看病费用不降反升医药分开会导致患者的安全存在隐患，医疗与医药的责任分开导致药品质量得不到保障，会威胁到患者的生命安全。第三十一页，共49页。“药房托管(tuōguǎn)”对三方的影响1.对药商的影响正面：药房托管挤压流通环节，药商企业效益增强。药业公司借此机会占领市场，扩大销售规模并得到一部分稳定的销售渠道。

反面：药品流通局部(júbù)易形成垄断产生不良销售行为第三十二页，共49页。“医药(yīyào)分开”的两种典型模式分析“药房剥离”模式1、概念界定2、背景3、“北湖模式”实施情况介绍4、实施的影响和运行效果的分析5、北湖“药房剥离”模式运作的阻力(zǔlì)及不足6、“北湖模式”的思考第三十三页，共49页。“药房剥离(bōlí)”模式武汉北湖地区2005年开始实行的医药分开模式，实质(shízhì)上是在所有权不变的前提下将药房从医院剥离出去，完全交给企业经营管理，且医院不再参与药品利润的分成，可称之为药房剥离模式1、概念(gàiniàn)界定第三十四页，共49页。“药房(yàofáng)剥离”模式居民看病贵,看病难的原因之一就是医药价格虚高。解决医药价格虚高的政策很多,其中最有效(yǒuxiào)的当属“医药分开”。武汉市江汉区2005年推行了医药分开试点政策，“北湖模式”应运而生。2、背景(bèijǐng)第三十五页，共49页。“药房剥离(bōlí)”模式2005年10月，北湖中心(zhōngxīn)药房正式与中心(zhōngxīn)本部脱钩，转由万佳乐医药有限公司独立经营管理。2006年1月10日，民权街社区卫生服务中心(zhōngxīn)引进北湖街社区卫生服务中心(zhōngxīn)医药分家做法，将药房交由万佳乐医药公司经营。随后全区13个社区卫生服务中心(zhōngxīn)中的9个也推行了“医药分开”，并积累了一些经验。3、“北湖模式(móshì)”实施情况介绍（1）实施进程第三十六页，共49页。“药房剥离(bōlí)”模式a、政府主导b、医院和药房经营管理分开(fēnkāi)c、医院不再参与药品利润分配d、医务人员的收益与药品收入分开(fēnkāi)3、“北湖模式”实施情况(qíngkuàng)介绍（2）具体办法第三十七页，共49页。“药房(yàofáng)剥离”模式（1）患者(huànzhě)a、普通患者(huànzhě)b、特困户4、实施的影响和运行效果(xiàoguǒ)的分析第三十八页，共49页。“药房剥离(bōlí)”模式（1）药商相比较其他(qítā)的药店,药商获得了比其他(qítā)药店更懂医学的销售人员,这样当顾客买药时就会获得这些有行医经验的销售人员的指导,就会买到自己更适合的药,那么顾客得到实惠后就会为药店创造好的口碑,使药店的生意得到兴旺,药店就会不断的扩大,不论是销售还是影响,一定时期就会形成规模效应。一旦药店的经营达到规模,药店的利润就会增长。通过这种方式,药店在医药分开的政策之下,依然获得了自己应该有的利益,甚至更多。4、实施(shíshī)的影响和运行效果的分析第三十九页，共49页。“药房剥离(bōlí)”模式（3）医务人员实行药房剥离模式以后，医务人员可以有更多的精力专注于医药服务(fúwù)，提高医疗业务水平和服务(fúwù)水准，重新树立良好的医务形象。同时也有利于缓和医患关系。4、实施的影响和运行效果(xiàoguǒ)的分析第四十页，共49页。“药房(yàofáng)剥离”模式医药分开政策(zhèngcè)试点在很多的地区都进行过,可是常常以失败而告终。韩国医药分开初期曾遭到了医师团体的游行示威的强烈反对。北湖作为一个试点,在运作过程中同样受到了多层阻力。5、北湖“药房剥离”模式运作的阻力(zǔlì)及不足（1）人员编制难以得到妥善解决（2）利润获取途径的转变并不顺利（3）出现用药意外事件,难以判定责任主体第四十一页，共49页。“药房(yàofáng)剥离”模式医药分开政策在北湖的试点基本上是成功的,北湖模式成了一种(yīzhǒnɡ)专业术语。但是社区医院毕竟涉及面有限,医药分开需要推广到更大的医院。三甲医院自身拥有雄厚的实力,不会太在乎是否需要通过其他的途径来使其名气或者医疗水平得到更大提升,而社区医院由于自身定位和容量有限,进行医药分开不会使其有更大的突破,恰恰是位于两者之间的市级医院应该积极执行医药分开政策,来扩大自身的影响力和医疗水平,切实为更多的居民带来实惠。6、“北湖模式(móshì)”的思考第四十二页，共49页。关于(guānyú)“医药分开”模式的讨论第四十三页，共49页。关于“医药(yīyào)分开”模式的讨论讨论（一）完善医院补偿机制（二）规范医院和医生服务(fúwù)行为（三）完善药物流通过程（四）健全相应的配套设施第四十四页，共49页。关于“医药(yīyào)分开”模式的讨论一、完善医院(yīyuàn)补偿机制1.将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助改为服务收费和财政补助;2.要适度提高医务人员的技术劳务服务项目价格，如提高诊疗费、护理费、手术费，或增设医事服务费、药事服务费等，让公立医院真正(zhēnzhèng)能够凭借技术服务来维持正常运营;3.政府加强补偿力度弥补医院收入缺口，保障医生的合法权益，同时还应该设计符合市场经济规律的医院经济运行机制，确保医院运行的可持续性。第四十五页，共49页。关于“医药分开(fēn