糖尿病酮症酸中毒(DKA)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义:DKA是由于体内胰岛素缺乏而胰岛素的反调激素增加，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。1a糖尿病酮症酸中毒(DKA)发病机制和病理生理:胰岛素缺乏和胰岛素反调激素增加是DKA发病的主要原因.1、高血糖:一般在300~600mg/dl〔〕2、酮症形成3、脏器和组织病变4、代谢紊乱2a糖尿病酮症酸中毒(DKA)诱因:1型糖尿病的病人有发生糖尿病酮症酸中毒的倾向,2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸中毒,常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩均可诱发此病。3a糖尿病酮症酸中毒(DKA)临床表现：多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味〔丙酮〕。随着病情进一步开展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。局部病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。4a糖尿病酮症酸中毒(DKA)实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮阳性程度与血糖、血酮数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。血糖多数为16．7～33．3mmol／L〔300～600mg/dl〕，有时可达／L〔1000mg／dl〕以上。血酮体升高，多在4．8mmol／L〔50mg／dl〕以上。5a糖尿病酮症酸中毒(DKA)二氧化碳结合力降低．轻者为～／L〔30～40vol％〕，重者在／L〔20vol％〕以下。二氧化碳分压降低，pH<7．35。碱剩余负值增大〔＞／L〕。阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尽量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低。血尿素氮〔BUN〕和肌酐常偏高6a糖尿病酮症酸中毒(DKA)

血清淀粉酶升高可见于40％～75％的病人，治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升。白细胞数升高，中性粒细胞比例升高。7a糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断和鉴别诊断：对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，均应考虑DKA的可能性．尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也容易将医务人员的思维引入歧途。有些病人糖尿病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病情更为复杂，应注意区分。此外，应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之间的鉴别。8a糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA的危重指标：〔1〕临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷；〔2〕血PH<7.1,CO2cp<10mmol/L；〔3〕血糖，伴有血浆高渗现象；〔4〕严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高；〔5〕血尿素氮持续增高。9a糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗：1、治疗的目的①改善循环血容量和组织灌注；②降低血糖；③去除血酮体；④纠正电解质酸碱平衡紊乱；⑤去除诱因。10a糖尿病酮症酸中毒(DKA)2、治疗措施〔1〕补液、快速、足量①补液量一般为体重的10%，成人6-8升/天；②补液种类目前比较一致的认识是一般病例可先输等渗液，除非血钠>150mmol/L，血浆渗透压>330mosm/L，否那么不需低渗液。③速度及量第1h500~1000ml、第2~3h1000ml、第4~6h1000ml、以后每6~8h1000ml对有心肾功能不全或年老体弱者不宜太多太快，以免发生肺水肿。初治期不用葡萄糖液，直至血糖下降到250mg/dl时才开始5%葡萄糖盐水。11a糖尿病酮症酸中毒(DKA)〔2〕胰岛素正常人每日分泌的Ins总量约55u，对胰全切除的病人每天仅需补充Ins40~50u就能维持代谢正常，当血浆浓度维持在20~200uu/ml时就能有最大的降糖作用，而每小时输入Ins2~10u就能达此浓度。①剂量起始剂量应为体重/h，当血糖下降至250mg/dl时，那么Ins速度减为体重/h。12a糖尿病酮症酸中毒(DKA)②持续静脉滴注，每2h复查血糖，根据血糖下降情况进行调整A、如血糖下降幅度>Ins滴注前水平的30%，或平均每小时下降可维持原量滴注；B、如血糖下降幅度<滴注前水平30%，那么可将Ins剂量加倍13a糖尿病酮症酸中毒(DKA)③当病情严重时Ins以静脉和静推为首选。④疗效按目前所用疗法，大多于5~6h内血糖可降至250mg/dl，10h内酮症酸中毒控制，前者所用剂量一般为50~60u，后者总量在100u以下。血糖降至250mg/dl，相对稳定在此水平的好处是A、防止低血糖；B、防止和减少发生脑水肿；C、防止血压下降。14a糖尿病酮症酸中毒(DKA)〔3〕纠正电解质紊乱

补钾一般较重病例可失钾300~1000mmol，要在4~6天补足。一般在开始静脉滴注Ins和病人有尿后即行静脉补钾，补钾量每小时不超过20mmol/L〔相当克〕，24h补钾总量6~10g，如尿量<30ml/h暂不补，血钾暂不补。

15a糖尿病酮症酸中毒(DKA)〔4〕纠正酸中毒轻中度酸血症在酮体消失后酸中毒可自行纠正，只有当，CO2cp<20VOL%可适当补钾。体重，可使CO2cp升高1VOL%。①纠酸补碱时应注意补碱不当可导致血钾过低、高血钠、反响性碱中毒和影响氧合血红蛋白的解离。16a糖尿病酮症酸中毒(DKA)②注意混合性酸中毒，Androgue等报告46%的DKA病人为高阴离子间隙酸中毒，43%为混合性阴离子间隙酸中毒和高氯性酸中毒，11%仅有高氯酸中毒。高阴离子间隙是代谢性酸中毒存在的一个指征。阴离子间隙〔AG〕=Na+-(HCO3—+CI—)其值为12mEq/L〔范围8~16mEq/L〕17a糖尿病酮症酸中毒(DKA)△gap=△阴离子间隙-△碳酸氢根如果△gap>+6，说明并发有代碱，AG↑，HCO3—↓；如果△gap>-6，说明有高氯性酸中毒，AG↑，HCO3—↓；在无合并症的高阴离子间隙中毒〔DKA〕，阴离子每升高1mmol/L，同时有HCO3—浓度下降1mmol/L。在DKA的病人中，明显偏离此规那么的病人常提示混合性酸碱平衡紊乱。〔5〕消除各种诱因和积极治疗各种合并症。18a糖尿病酮症酸中毒(DKA)护理措施：(1)建立特别护理。严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。(2)吸氧。对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。