以社区为范围健康照顾

以社区为范围的健康照顾Community-orientedHealthCare全科医学教研室DepartmentofGeneralPractice社区医学

CommunityMedicine社区的定义社区的要素社区医学DefinitionofcommunityElementsofcommunityCommunitymedicine（一）什么是社区

Whatiscommunity?

Tonnies:Communitywaslifebasedonbondsofkinship,Geographicalbondsandthesentimentofbelongingtoagroup(blood,place,mind).

Community,definedasaterritorialgroupofpeoplewithacommonmodeoflivingstrivingforcommonobjectives

社区定义

Definitionofcommunity1881年德国社会学家腾尼斯首次提出定义社区“是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合”。

我国著名社会学家费孝通定义：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体

FeiXiaotong:Community—aLargecollectivecompostedofseveralsocialgroups(families,clans)orsocialorganization(govern.party)gatherwithinthe

geographicareas.世界卫生组织的社区定义DefinitionofWHO1987年，在阿拉木图召开的初级卫生保健国际会议将社区定义为：以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。agroupofpeoplegatheredtogetherthroughsocialorganizationoragroup（二）社区构成五个要素

Fiveelementsofcommunitycomposition

共同的地理环境，

共同的文化，

共同的信念，

共同的利益，

共同的问题，

共同的需求。

AgroupofpeopleCommongeographicalsurroundingCommoncultureCommonbeliefCommoninterestsCommonproblemsCommondemands二、以社区为导向的基层医疗CommunityOrientedPrimaryCare（copc）（一）背景Background产生于20世纪30年代以色列Dr．SidneyL．Kark提出是在以色列屯垦区多年实践经验的总结并推荐的基层医疗模式Kark医生强调健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，没有理由把初级保健局限于个体疾病的治疗，应该把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。（二）COPC定义

DefinitionofCOPC是基层照顾的一种模式是对社区医学和家庭医学在社区实践中的优化组合以社区医学为指导基层医疗为基地以家庭／全科医疗的形式实施照顾Definitionofcommunity-orientedprimarycare:Aprimarycarepracticeprovidingaccessible,comprehensive,coordinated,continuous-over-time,andaccountablehealthcareservices.COPC关注社区通过社区诊断发现问题分析社区内影响健康的因素动员基层医疗和社区的力量实施以社区为范围的健康目标（三）开展COPC的基本要素

BasicelementsofCOPC

基层医疗机构

Primarymedicalservices社区人群Communitypopulation解决问题过程Problemsolvingprocess

（四）COPC的实施过程Implementationprocess

ofCOPC确定社区和目标人群进行社区诊断制定社区卫生计划，实施干预监测并评价干预效果▲Definingand

characterizingthecommunity▲Conductingacommunitydiagnosis▲Developingandimplementinganintervention▲Evaluation（五）以社区为导向的意义

Significance

ofCOPC1、通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的来龙去脉。因为仅从医院、诊所的疾病去研究健康，无法获得全部的因素。2、以社区背景观察健康问题，以系统论将健康问题还原于原位，暴露涉及的全部因素。3、以社区为范围，医生关心健康人群、求助者和病人，这样方能维护居民的健康，将预防、疾患、传播方式包含其中，社区预防较个体诊治对人群更具意义。4、以社区为范围的服务，能合理利用卫生资源，动员群防群治，最大限度满足居民的健康需求。维护群体健康是社区及社会的责任，社区积极参与可弥补卫生资源的不足，使维护健康的活动在制度、行政干预下，成为群众参与的行为，摆脱纯粹医疗无法取得的效果。5、以社区为范围的服务，能控制疾病在社区的流行。

6、社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。（六）COPC分级

LevelsofCOPC

0级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题。1级：对所在社区的健康资料有所了解，缺乏第一手资料，以医生的主观印象推断解决健康问题的方案。2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和评价的能力。3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90％以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施。

4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗的措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。三、影响社区人群健康的因素

Health

Indicators影响人体健康的因素环境因素对健康的影响生物因素对健康的影响生活方式对健康的影响健康照顾系统对健康的影响（一）影响人体健康的因素

影响人体健康的主要因素第一位：生活方式(Lifestyle)第二位：环境因素(Environment)第三位：生物因素和健康照顾系统

(Biologyandhealth-caresystem)（二）环境因素对健康的影响(Effectsofenvironmentonhealth)

自然环境因素对社区健康的影响自然环境因素主要指地理和气候因素社会环境因素对社区健康的影响

社会环境因素主要包括：社区文化背景经济发展社会心理因素社区的社会文化思想意识风俗习惯道德法律宗教文化教育社区文化背景

决定着人群的健康信念决定着人群的就医行为和对健康维护的态度影响群体的生活行为方式和自我保健（三）生物因素对健康的影响Effectsofbiologicalfactorsonhealth传染性疾病对健康的影响慢性疾病对健康的影响遗传性疾病对健康的影响（四）生活方式对健康的影响Effectsoflife-styleonhealth生活方式是在维持生存、延续种族和适应环境的变化中形成的行为模式传统的生活习惯较难改变，而不是不能改变不良生活方式是影响健康的重要因素不良生活方式

Unhealthylifestyle吸烟酗酒饮食不当缺乏体育锻炼药物滥用不良性行为

（五）健康照顾系统对健康的影响

Effectsofhealth-caresystemonhealth社区的健康照顾系统是指社区的卫生、医疗和卫生人力的统筹安排社区健康照顾对人群健康影响的大小，显示人们在那里是否能够得到及时有效的治疗，或在社区是否被耽误救治，且费用能否承担得起居民得到有效健康照顾的条件

社区有高水平的医务人员社区医疗有可及性当前我国社区健康照顾的瓶颈

是缺乏高品质的家庭／全科医生廉价有效的药物服务的真诚态度四、社区诊断

（communitydiagnosis）（一）所谓社区诊断,是借用临床诊断一词，指社区卫生工作者运用社会学、流行病学和管理学等研究方法对社区人群健康问题及社区资源进行调查，发现和分析社区人群的主要健康问题及其影响因素的一种调查研究方法。DefinitionofCommunityDiagnosisCommunitydiagnosisgenerallyreferstotheidentificationandquantificationofhealthproblemsinacommunityasawholeintermsofmortalityandmorbidityratesandratios,andidentificationoftheircorrelatesforthepurposeofdefiningthoseatriskorthoseinneedofhealthcare.（二）社区诊断目的

Goal发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问题的程度和能力提供符合社区需求的卫生计划资料AnalyzethehealthstatusofthecommunityEvaluatethehealthproblem,identifyprioritiesanddeterminecoursesofactiontoimprovethehealthstatusofthecommunitySetworkplans为什么要做社区诊断社区卫生服务发展的要求：把脉居民需求防治兼能全科医生防治兼顾医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师卫生部《全国社区慢性非传染性疾病综合防治方案》提出，社区应进行社区诊断，并以此为基础制定慢病综合防治规划。北京市慢病绩效考核标准中对社区诊断部分进行了具体的要求。（三）社区诊断与临床诊断比较社区诊断临床诊断诊断对象社区群体单个居民诊断问题社区人群主要健康问题个体的症状和体征诊断方法综合资料，运用社会学、流行病与卫生统计学等方法调查分析依据病史、体格检查、医学检查进行临床推理诊断结果发现社区卫生问题，找出原因，制定社区干预计划确定病名，找出病因，开处方，确定诊疗方案（四）社区诊断步骤

Stepsofcommunitydiagnosis汇集诊断资料（以社区调查为基础）确定解决卫生问题的优先顺序社区计划的实施计划效果评估Collectandanalyse

EstablishandprioritiseareasforimprovementConductingcommunityplanEvaluationⅠ汇集诊断资料原有的相关统计资料、社区调查及筛检资料、有关报刊文件索取的资料、社区访谈资料等。关键是根据社区的需求，有目的的收集有关资料1．收集需求评估所需的相关资料1）确定评估所需要的资料2）收集评估所需资料的方法有两个途径：一是利用现存资料，二是进行社区调查。Ⅱ确定解决卫生问题的优先顺序

根据社区人群的需要，资源状况的可行性，计划目标及内容进展等，急需、可行及易行的具体情况先后实施1．发现社区人群的需求通过对所收集资料进行相应的分析，可以发现社区人群对卫生服务的需求。2．确定需要优先满足的需求（确定问题的优先权）原则：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性

资料来源收集资料资料汇总、数据清理、统计分析、综合归纳分析资料确定主要问题确定优先解决问题撰写社区诊断报告（1）引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位；（2）潜在寿命损失的主要原因和疾病；（3）本社区发病死亡情况严重于全国平均水平的疾病；（4）与这些疾病和死亡相关的主要危险因素。举例：北京丰台方庄社区生活方式疾病社区诊断.中国全科医学,2005;8(14):1123-26.内容资料名称主要指标来源社会学诊断社区特点人口学特征经济状况人口数量、构成、发展趋势人均收入统计局、派出所流行病学诊断死亡和患病情况死亡率、患病率、就诊率、医疗费用医院、死因统计、流行病学抽样调查行为与环境诊断行为、生活方式、社区条件和设施吸烟、饮酒、超重、高血压、血脂异常监测、定量或定性调查教育与组织诊断慢病防治需要依靠的主要组织机构和人员倾向因素、促成因素、强化因素定性调查管理与决策诊断现有的卫生、疾病防治政策政策现状、经费来源，机构和人员统计资料、政策文件例如：2008年某社区的健康档案分析发现下列5个问题：①60岁以上人口达15%，在有老年人的家庭中空巢家庭占30%；②家庭病床按人口计算只有2‰，而社区中有15%的家庭反映需要家庭病床；③居民卫生知识较为贫乏；④慢性病人急性期后在家中只有20%得到康复指导；⑤母乳喂养率不到10%。1）确定需要解决的最主要问题：①问题发生的频率：如问题2的家庭病床太少(2‰)；②问题的严重性：如问题2将影响到居民的正常生活、学习工作、居民的健康水平。2）排列需要解决问题的次序：参与者为社区中的有关人员，不仅仅是社区医生。可采用定性调查的方法（如专题小组讨论、选题小组等）和简单的投票方式。Ⅲ社区计划的实施

一旦计划确定，制定切实可行的实施方法付诸行动，在操作中作好实施的详细