蛋白质营养不良教学内容

蛋白质营养不良典型病例1.病史摘要：

杨××，女，10个月。主诉：体重不增2个多月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3.5kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。病史分析：患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2月，生长缓慢，体重不增;病史中有反复腹泻3月；食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能营养不良；应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。病史分析：病史特点：①女婴，10月婴儿；②有反复腹泻病史③喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。2.体格检查T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。体检分析：(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。.3.辅助检查实验室检查：血常规：WBC5.2×10９/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBDH2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；肾功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：阴性。辅助检查分析患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害；乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。该患儿诊断1.蛋白质-能量营养不良2.慢性腹泻病该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显水肿。诊断依据(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0.4cm。(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。鉴别诊断(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。营养不良的分度及分型标准（1）临床分度标准：1.分度I度II度III度2.体重低于正常均值15～25％25～40％>40％3.腹部皮下脂肪厚度0.8-0.4cm<0.4cm消失4.消瘦不明显明显皮包骨状营养不良的分度及分型标准（1）临床分度标准：5.肌张力基本正常减低，肌肉松弛肌肉松弛或萎缩6.精神状态基本正常不稳定，易疲乏萎靡，反应低下7.皮肤弹性正常较差极差营养不良的分度及分型标准（2）临床分型标准：1.体重低下轻度：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差中度：高于或等于中位数减3个标准差重度：低于中位数减3个标准差

此指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。营养不良的分度及分型标准（2）临床分型标准：2.生长迟缓轻度：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差中度：高于或等于中位数3个标准差重度：低于中位数减3个标准差

此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。营养不良的分度及分型标准（2）临床分型标准：3.消瘦小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差为轻度高于或等于中位数减3个标准差为中度低于中位数减3个标准差为重度此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。营养不良的治疗原则采取综合措施调整饮食合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增祛除病因，治疗继发性疾病。关于蛋白质-能量营养不良的相关理论定义

能量和/或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。中国5岁以下儿童营养不良患病率（1990－2002）低体重率%生长迟缓率％地区城市农村全国城市农村全国

19908.022.620.09.441.435.019954.617.814.48.939.131.619982.712.69.64.122.616.720003.413.811.42.920.316.020023.19.37.84.917.314.3中国1990－2002年营养状况的变化来源：1990，1995，1998，2000年－中国食物营养监测

2002年－2002年中国居民营养与健康状况调查儿童低体重率和生长迟缓率均下降50％以上。营养不良发生的高峰年龄是2岁以下临床分型消瘦型(marasmus）浮肿型（kwashiorkor)消瘦-浮肿型(Marasmic-Kwashiorkor)浮肿型消瘦型浮肿型全世界半数以上儿童患病及死亡与营养不良有关。在发展中国家，两亿多5岁以下小儿患营养不良，每年造成600万5岁以下儿童死亡，幸存者易患病，智力及学习受到明显影响。在我国目前重度营养不良已属罕见，但轻、中度营养不良仍常可见。提示营养不良食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物供给不足

饮食习惯不良精神因素代谢异常疾病病因→负氮平衡→总蛋白↓→胶体渗透压↓→水肿

蛋白质不足病理、生理改变白蛋白↓酶功能↓→代谢低下

Ig↓→免疫低下能量不足→→糖原消耗→→低血糖

相对总水量↑→→水电解质紊乱脂肪消耗→→血胆固醇↓→→肝细胞营养不良→→细胞内K+到细胞外↓低渗状态↓肾浓缩功能↓↓尿量↑比重↓

营养素缺乏组织器官功能障碍膳食供给不足(原发)疾病(继发)↓↑↓组织器官功能改变↓形态改变→体内贮存下降→组织营养不足→生化改变胸腺、淋巴组织萎缩,Ig↓

抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱临床类型消瘦型能量供应不足为主

浮肿型蛋白质供应不足为主

消瘦-浮肿型介于两者之间临床表现—并发症

营养不良性贫血维生素的缺乏，以VitA、VitD为常见微量元素的缺乏呼吸道、消化道和皮肤的反复感染低血糖VitA缺乏症眼球表现自发性低血糖的表现：体温不升，面色灰白，神志不清，脉搏缓慢乃至呼吸暂停，但无抽搐，若不及时静脉注射葡萄糖溶液，可因呼吸暂停而死亡。提示实验室检查无特异性

血糖↓、血胆固醇↓、血淀粉酶↓、血脂酶↓、血胰酶↓、血浆PEAAs↓、免疫功能↓、血前蛋白(PAS)↓、血转铁蛋白↓、视黄醇结合蛋白(RBP)↓、血总蛋白、白蛋白↓、血VitA,B,C↓Hb↓、电解质紊乱尿肌酐↓、尿羟脯氨酸↓、酮尿症婴幼儿营养不良诊断标准程度体重下降%皮下脂肪与肌肉全身情况Ⅰ度15-25

Ⅱ度26-40

Ⅲ

＞40腹部皮下脂肪减少厚度0.8～0.4cm肌肉松驰腹部皮下脂肪近消失厚度<0.4cm皮肤弹性差肌肉明显松弛腹部皮下脂肪消失肌消瘦或萎缩面色正常或稍发白一般情况好面色苍白抑郁不安食欲下降

精神萎靡反应低下烦躁不安晚期高度抑制,拒食治疗原则（个体）

中度营养不良去病因补充适量蛋白质、能量和相应的营养素；重度营养不良控制感染与其他合并症纠正水电解质紊乱高蛋白、高能量营养素/能量的密度比为治疗的指导原则4～6月逐渐恢复体重身长追上需较长时间恢复指征营养素补充

调整饮食

能量：中、重度40～55kcal/（kg·d）（按实际体重、实际身高的平均体重、年龄的平均体重计算，逐步少量增加）

蛋白质：1.5～2.0g/(kg·d)充足的微量营养素调整饮食补充营养调整的原则：由少到多，由稀到干，由单一到多样化，直到小儿恢复到正常进食，营养改善为止。过早给与高蛋白饮食可引起腹胀和肝大。

近来世界卫生组织推荐了一种“F-100”的治疗奶方，即在早期食疗奶中加植物油、维生素及微量元素组成的混合奶，用以治疗严重营养不良所致的微量元素失衡，每100克奶可提供100千卡热量，能最大限度的增加体重，使儿童营养状况得以较快的恢复。提示营养不良预防牛奶是一种接近最完美的食物，牛奶中