肿瘤标志物检测的影响因素和临床应用说课讲解

肿瘤标志物检测的影响因素和临床应用人体常见的恶性肿瘤的发生部位肿瘤早期诊断早期根治的重要性肿瘤是严重威胁人类健康的重大疾病，死亡率高，因此人们害怕肿瘤。而防治肿瘤的最好办法是早期诊断、早期治疗。如胃癌早期行根治术，5年生存率达90%，如侵及肌层则下降为50-70%，如侵入浆膜则仅为8-17%。

所以人们对肿瘤标志物的检测寄予了极大的希望。那么肿瘤标志物测定能否达到早期诊断的目的？能否对一般人群进行筛查？其临床意义到底有多大？评价有多高？引起了医学界的争议。目前临床应用中常见的问题1.对肿瘤标志物在肿瘤诊断中的作用认识和评价不一致，甚至错误。2.纠正“不用”和“滥用”两个极端。一、肿瘤标志物的定义肿瘤标志物（tumormarker，TM）是指在肿瘤的发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身所产生的或者是由机体对肿瘤细胞反应而产生的，反映肿瘤存在和生长的一类物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）、多胺等。可在肿瘤患者血液或体液中检测到肿瘤标志物。

二、理想的肿瘤标志物应具有：

⑴灵敏度100%；⑵特异性100%；⑶器官特异性；⑷与肿瘤的大小或分期有关；⑸与预后有关；⑹监测肿瘤的复发。

然而目前所应用的肿瘤标志物均未达到上述要求，但如正确合理使用，仍有很大临床价值，关键是要正确评价肿瘤标志物检测的临床意义。三、影响血液和体液中肿瘤标志物浓度的因素

1．肿瘤的大小和肿瘤细胞的数目：肿瘤越大细胞越多，肿瘤标志物的浓度越高。

2．肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度：肿瘤细胞合成和分泌肿瘤标志物的速度越快，血液循环中肿瘤标志物的浓度越高。3．肿瘤组织的血液供应好坏：若血液供应差，血液循环中肿瘤标志物的浓度低。4．肿瘤细胞是否有坏死和坏死的程度：肿瘤细胞坏死后，释放出大量肿瘤标志物，使肿瘤局部和血液中肿瘤标志物的浓度升高。5．肿瘤细胞的分化程度和肿瘤的分期：肿瘤细胞分化程度越差，恶性程度越高，越晚期，产生的肿瘤标志物越多。

6．肿瘤细胞是否表达和合成肿瘤标志物：有些肿瘤细胞不表达、不携带肿瘤标志物，则在血液和体液中就检测不到。

7．肿瘤标志物在体内的降解和排泄速度：若肝、肾功能差，排泄速度慢，则肿瘤标志物在体内可异常升高。四、肿瘤标志物检测的影响因素㈠分析前

1.标本采集对检测结果的影响:⑴前列腺按摩、前列腺穿刺、射精、导尿和直肠镜检查后，血液PSA和PAP值可升高(宜在此操作过后一周取样）；⑵肝、肾功能异常和胆道排泄不畅、胆汁淤滞等均可造成如CEA、ALP、GGT等浓度增高。

⑶某些药物会影响肿瘤标志物的浓度，如抗雄激素治疗前列腺癌时可抑制PSA产生，导致PSA假阴性结果。⑷唾液和汗液污染标本可使鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）、CA19-9浓度升高，CEA也会轻度升高。2.标本保存对检测结果的影响:⑴血液标本采集后应及时离心，若从采血到血清分离的间隔时间﹥60min，NSE浓度会从血小板中释放而增高；保存於4℃冰箱中，24小时内测定；如在2～3个月内测定，则应-20℃保存，避免反复冻融。

⑵酶类和激素类肿瘤标志物不稳定，易降解，应及时测定或低温保存。

⑶由于红细胞和血小板中也存在神经元特异性烯醇化酶（NSE），因此，样本溶血可使血液中NSE浓度增高（RBC中有大量的NSE，1%的溶血可使血清NSE升高5ug/L)。黄疸血样本，会引起PSA的检测值升高。㈡分析中

1.测定方法和试剂对检测结果的影响：

从方法学来看，肿瘤标志物测定方法很多，有放射免疫测定法，酶联免疫测定法，化学发光免疫测定法等，每种测定方法有自己的精密度和重复性，但手工操作的方法重复性较差，误差比较大，操作时要特别认真；用自动化仪器进行测定，重复性好，误差小。

有研究报道，使用12种不同的CEA试剂盒检测某一混合血清中CEA的浓度，结果其差异超过100%。导致分析间误差的主要原因是没有测定的标准化，包括缺乏统一的抗原、抗原成分、校正品和参考方法等。因此，在工作中要尽量使用同一种方法，同一种仪器和同一厂家的试剂盒进行测定。2.交叉污染对检测结果的影响：当测定非常高浓度标本时，交叉污染成为一个导致假阳性的潜在问题。所以应不时地复查有无标本被交叉污染。

3.嗜异性抗体对检测结果的影响：大多数肿瘤标志物的测定中常使用一对鼠单克隆抗体来与肿瘤抗原反应，如果病人血清中存在嗜异性抗体（特别是人抗鼠抗体），它可能在两种鼠单克隆抗体间起“桥梁”作用，导致在无抗原的情况下，出现肿瘤标志物浓度增高的假象。㈢分析后：

1．参考值范围：不同标本如血液、尿液、胸、腹水等，必须有不同的参考值。不同地区、不同人群、不同方法、不同试剂和设备应建立自己的参考值范围。

治疗0123456月

2．病人基础测定值的变化，对于结果的分析极有价值。故应监测病人治疗前、治疗中和治疗后各个阶段肿瘤标志物含量的变化，最好画一张肿瘤标志物含量的变化的曲线图，以便综合分析。

3．一般病人的结果在排除检测方法引起的误差后，上升或下降25％都有临床价值。对于测定结果特别异常的标本必须复查，以防测定误差。4．由于肿瘤标志物测定其临床意义的特殊性，必须加强与临床的交流和沟通当改变肿瘤标志物检测方法和试剂时，必须通知临床，否则会影响结果的判断。

5．必须知道肿瘤标志物的半寿期（手术后降到一半所需的时间），这有助解释某些肿瘤标志物，如AFP和hCG的浓度变化，对于临床疗效判断有重要意义。主要肿瘤标志物经手术后半寿期

肿瘤标志物

半寿期

参考范围CEA3～4天＜10ng/mLCA19-98.5天<37UmlAFP4～5天<10.9ng/mLPSA2.3～3.2天<4ng/mLHCG12～20小时<2.9mIU/mLCA15-38～15天<28U/mlCA1254.8天<35U/mlSCC20分<1.5μg/LCYFRA21-14天<3.3ng/mL

五、肿瘤标志物的联合应用1.有关标志物联合检测--提高特异性2.阳性标志物动态观察--提高准确性

肿瘤标志物检测的目的是要达到肿瘤的早期诊断，早期治疗，因此，希望找到特异性强，敏感性高的肿瘤标志物。肿瘤标志物的联合应用有助于提高检测的敏感性。

一种肿瘤可分泌多种肿瘤标志物，而不同的肿瘤或同种肿瘤的不同组织类型可有相同的肿瘤标志物，而且在不同的肿瘤患者体内，肿瘤标志物的质和量变化也较大。因此，单独检测一种肿瘤标志物，可能会因为测定方法的灵敏度不够而出现假阴性，联合检测多种肿瘤标志物有利于提高检出的阳性率。为此，选择一些特异性较高，可以互补的肿瘤标志物联合测定，对提高肿瘤的检出率是有价值的。

一个肿瘤细胞经过10次分裂能增殖至103个细胞，达1ug重的微小病灶，再经10次分裂，达106个肿瘤细胞，重约1mg。

用生物物理方法，如X线，CT和超声等检查，只有当肿瘤大小至少到1～2cm时才能发现，而此时肿瘤细胞已达10亿（109）甚至更多。

用免疫学方法检测时，肿瘤细胞需达到1百万个（106）才可检出，但此时可能已经发生肿瘤转移，而且也不是所有肿瘤在此时都能被检出。常用肿瘤标志物联合检测的临床应用肿瘤首选标志物补充标志物

肺癌CEA、NSE、CYFRA21-1TPA、SCC、ACTH、降钙素、TSA肝癌AFPAFU、γGT、CEA、ALP乳腺癌CA15-3、CEACA549、hCG、降钙素、铁蛋白胃癌CA72-4CEA、CA19-9、CA242前列腺癌PSA、f-PSAPAP结肠直肠癌CEACA19-9、CA50胰腺癌CA19-9CA50、CEA、CA125卵巢癌CA125、CA724CEA、hCG、CA19-9睾丸肿瘤AFP、hCG宫颈癌SCCCA125、CEA、TPA膀胱癌CYFRA21-1TPA、CEA骨髓瘤本-周蛋白、β2-M

为了使肿瘤标志物检测在临床中发挥更好的作用，中华检验学会肿瘤标志物专家委员会制定了《肿瘤标志物临床检测应用原则》肿瘤标志物临床检测应用原则（1）肿瘤标志物是肿瘤辅助诊断、预后判断、疗效观察、复发检测的重要指标。实验室应使用国家有关机构批准的仪器和试剂，做好室内质控和参加室间质评，以保证实验结果的准确性和重复性。

肿瘤标志物临床检测应用原则（2）

由于肿瘤标志物对于恶性肿瘤的诊断目前尚无足够的灵敏度和特异性，故主要用于肿瘤的辅助诊断。不能单凭肿瘤标志物阳性进行诊断；也不提倡对无症状人群进行普查（除甲胎蛋白和前列腺特异性抗原外），但可用于高危人群的筛查。

肿瘤标记物检测的临床意义一般人群筛选－有限在有症状的人群中作辅助诊断－可以肿瘤分期－有限预测预后－可以监测治疗效果－可以追踪疾病的复发－可以肿瘤标志物临床检测应用原则（3）

应用肿瘤标志物对高危人群进行筛查时应遵循下列原则：1、该肿瘤标志物对早期肿瘤有较高的灵敏度。2、测定方法的灵敏度高、特异性和重复性良好。3、对该肿瘤有较好的早期治疗的方法。4、筛查费用经济、合理。

肿瘤标志物临床检测应用原则（4）

由于绝大多数肿瘤标志物的器官特异性不强，因此肿瘤标志物阳性不能对肿瘤进行绝对定位。但极少数肿瘤标志物，如前列腺特异性抗原、前列腺酸性磷酸酶、甲胎蛋白和甲状腺球蛋白等对器官定位有一定价值。肿瘤标志物临床检测应用原则（5）

一般而言，肿瘤标志物浓度与肿瘤大小和临床分期之间存在着一定的关联。但需注意各分期的肿瘤标志物浓度范围较宽，会有互相重叠。肿瘤标志物临床检测应用原则（6）

肿瘤标志物的临床应用价值主要是对肿瘤的疗效判断和复发监测。它有助于评价手术、放疗、化疗和生物治疗手段是否有效。为确定何种肿瘤标志物适用于该患者的疗效、复发监测，应在治疗前寻找明确升高的肿瘤标志物作为监测指标。

肿瘤标志物临床检测应用原则（7）

使用不同方法、不同试剂测定同一种肿瘤标志物时，其值可能出现差异。同一患者在治疗前后及随访时，应采用同一种方法和试剂；在更换检测方法和试剂时，应作比对。

肿瘤标志物临床检测应用原则（8）

治疗结束后应测定治疗前升高的肿瘤标志物作定期随访。随访中如发现升高（高于首次值25%），应在1月内复测1次，若2次增高，则预示复发、转移，且早于临床发现。

肿瘤标志物临床检测应用原则（9）

同一肿瘤或不同类型肿瘤可有一种或几种肿瘤标志物浓度异常，同一肿瘤标志物可在不同肿瘤中出现。为提高肿瘤标志物的辅助诊断价值和确定肿瘤患者的随访指标，经科学分析、严格筛查，合理选择几项（3-5项）灵敏度高、特异性好的肿瘤标志物进行联合检测。

肿瘤标志物临床检测应用原则（10）

检验医学工作者应了解肿瘤标志物的方法学评价并积极参加对肿瘤标志物的评估和临床应用的讨论；检验医学学术团体应制定相应的肿瘤标志物应用原则。

1．甲胎蛋白（AFP）

AFP是早期诊断原发性肝癌最敏感、最特异的指标，适用于大规模普查。2.癌胚抗原（CEA）

CEA是一种重要的肿瘤相关抗原，70-90%的结肠腺癌患者CEA高度阳性，在其它恶性肿瘤中的阳性率顺序为胃癌（60-90％）、胰腺癌（70-80％）、小肠腺癌（60-83％）、肺癌（56-80％）、肝癌（62-75％）、乳腺癌（40-68％）、泌尿系统肿瘤（31-46％）。3.糖类抗原125（CA125)CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物，迄今为止是用于卵巢癌的早期诊断、疗效观察、预后判断、监测复发及转移的最重要指标。CA125升高也可见于多种妇科良性疾病，如卵巢囊肿、子宫内膜病、宫颈炎及子宫肌瘤,胃肠道癌、肝硬化、肝炎等也有不同程度的升高。

4.糖类抗原153（CA153)CA15-3是乳腺癌的最重要的特异性标志物。30%-50%的乳腺癌患者的CA15-3明显升高，是乳腺癌患者诊断和监测术后复发、观察疗效的最佳指标。CA15-3动态测定有助于II期和III期乳腺癌病人治疗后复发的早期发现。

肺癌、胃肠癌、卵巢癌及宫颈癌患者的血清CA15-3也可升高。

5.糖类抗原199（CA199）CA19-9是胰腺癌，胃癌，结、直肠癌、胆囊癌的相关标志物，是至今报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9测定有助于胰腺癌的鉴别诊断和病情监测。肿瘤切除后CA19-9浓度会下降，如再上升，则可表示复发。胃癌、结直肠癌、胆囊癌、胆管癌、肝癌的阳性率也会很高。胃肠道和肝的多种良性和炎症病变，如胰腺炎、轻微的胆汁郁积和黄疸，CA19-9浓度也可增高，但往往呈“一过性”，必须加以鉴别。

6.糖类抗原724（CA724）CA72-4是目前诊断胃癌的最佳肿瘤标志物之一，对胃癌具有较高的特异性，其敏感性可达28-80%，CA72-4水平在术后可迅速下降至正常。在70%的复发病例中，CA72-4浓度首先升高。与其它标志物相比，CA72-4最主要的优势是其对良性病变的鉴别诊断有极高的特异性，在众多的良性胃病患者中，其检出率仅0.7％。

CA72-4对其他胃肠道癌、乳腺癌、肺癌、卵巢癌也有不同程度的检出率。CA72-4与CA125联合检测，作为诊断原发性及复发性卵巢肿瘤的标志，特异性可达100%。

7.糖类抗原50（CA50）CA50因其广泛存在胰腺、胆囊、肝、胃、结直肠、膀胱、子宫，它的肿瘤识别谱比CA199广，因此它又是一种普遍的肿瘤标志相关抗原。CA50在多种恶性肿瘤中可检出不同的阳性率，对胰腺癌和胆囊癌的阳性检出率居首位，占94.4%；其它依次为肝癌（88%）、卵巢与子宫癌(88%)和恶性胸水（80%）等。有报导萎缩性胃炎患者胃液CA50的浓度与正常人比较有显著改变。通常认为萎缩性胃炎是癌前高危期，因此CA50可作为癌前诊断指标之一。在胰腺炎、结肠炎和肺炎发病时，CA50也会升高，但随炎症消除而下降。8.糖类抗原242（CA242）CA242是一种新的肿瘤相关抗原，当消化道发生肿瘤时，其含量升高。对胰腺癌、结直肠癌有较高的敏感性与特异性，分别有86％和62％的阳性检出率，对肺癌、乳腺癌也有一定的阳性检出率。用于胰腺癌和良性肝胆疾病的鉴别诊断及预后，也用于结直肠癌病人术前预后及复发鉴别。

9.非小细胞肺癌相关抗原（CYFRA21-1）

CYFRA21-1是非小细胞肺癌最有价值的血清肿瘤标志物，尤其对鳞状细胞癌患者的早期诊断、疗效观察、预后监测有重要意义。CYFRA21-1也可用于监测横纹肌浸润性膀胱癌的病程，特别是对预计膀胱癌的复发具有较大价值。如果肿瘤治疗效果好，CYFRA21-1的水平会很快下降或恢复到正常水平，在疾病的发展过程中，CYFRA21-1值的变化常常早于临床症状和影像检查。

10.小细胞肺癌相关抗原（神经元特异性烯醇化酶，NSE）NSE被认为是监测小细胞肺癌的首选标志物，60-80%的小细胞肺癌患者NSE升高。在缓解期，80-96%的患者NSE含量正常，如NSE升高，提示复发。小细胞肺癌患者首轮化疗后24-72小时内，由于肿瘤细胞的分解，NSE呈一过性升高。因此，NSE是监测小细胞肺癌疗效与病程的有效标志物，并能提供有价值的预后信息。

NSE也可作为神经母细胞瘤的标志物，对该病的早期诊断具有较高的临床应用价值。血清NSE水平的测定对于神经母细胞瘤的监测疗效和预报复发均具有重要参考价值，比测定尿液中儿茶酚胺的代谢物更有意义。

对胺前体摄取脱羧细胞瘤、精原细胞瘤及其它脑肿瘤的诊断也有重要意义。

11.鳞状细胞癌抗原（SCC）SCC是一种特异性很好而且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC在正常的鳞状上皮细胞中抑制细胞调亡和参与鳞状上皮层的分化，在肿瘤细胞中参与肿瘤的生长，它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测，例如：子宫颈癌、肺癌（非小细胞肺癌）、头颈部癌、食管癌、鼻咽癌以及外阴部鳞状细胞癌等。对子宫颈癌有较高的诊断价值：在宫颈癌根治术后SCC浓度显著下降；可及早提示复发，50%患者的SCC浓度升高先于临床诊断复发2-5个月，它可以作为独立风险因子加以应用。

12.总前列腺特异性抗原（TPSA）PSA是前列腺癌的特异性标志物，也是目前公认的唯一具有器官特异性肿瘤标志物。血清TPSA升高一般提示前列腺存在病变（前列腺炎、良性增生或癌症）。血清PSA是检测和早期发现前列腺癌最重要的指标之一,前列腺癌的诊断特异性达90％-97％。TPSA也可用于高危人群前列腺癌的筛选与早期诊断，是第一个由美国癌症协会推荐用于筛查50岁以上男性前列腺癌的肿瘤标志物。

13.游离前列腺特异性抗原（FPSA）单项的血清总PSA（TPSA）测定不能明确鉴别前列腺癌和良性的前列腺增生，通过FPSA/TPSA比值达到鉴别前列腺癌或良性的前列腺增生的目的。前列腺癌患者的FPSA/TPSA比值明显偏低，良性的前列腺增生患者的FPSA/TPSA比值显著增高。一般癌症患者F/T<20%。

14.β2-微球蛋白（β2-MG）β2-MG是恶性肿瘤的辅助标志物，也是一些肿瘤细胞上的肿瘤相关抗原。在淋巴系统肿瘤如慢性淋巴细胞白血病、淋巴细胞肉瘤、多发性骨髓瘤等中尤为明显，在肺癌、乳腺癌、胃肠道癌及子宫颈癌等中也可见增高。由于在肿瘤早期，血清β2-MG可明显高于正常值，故有助于鉴别良、恶性肿瘤。血清β2-MG不但可以在肾功能衰竭、多种血液系统疾病及炎症时升高，而且在多种疾病中均可增高，故应排除由于某些炎症性疾病或肾小球滤过功能减低所致的血清β2-MG增高。15.