闭经读书笔记培训讲学

闭经读书笔记第一部分

概述及基础知识闭经的分类闭经的病因闭经的诊断闭经的治疗一、概述：闭经是妇科疾病中常见症状。表现为无月经或月经停止。闭经分类（1）——依据既往有无月经来潮满14周岁无第二性征满16周岁有第二性征未来月经曾有规律月经来潮，由于某种原因持续3个周期或6个月以上未来月经原发闭经(Primaryamenorrhea)继发闭经(Secondaryamonorrhea)闭经的分类（2）——是否病理性青春期前：GnRH的分泌尚未启动妊娠期：胎盘分泌雌、孕激素支持内膜产后哺乳期：乳头吸吮刺激多个系统间断性的分泌PRL绝经后：卵子耗竭而月经停止下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道性闭经生理性闭经病理性闭经闭经的分类（3）——发病部位中枢神经－下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道性闭经闭经的分类（4）——按促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropichypogonadism）FSH≥30IU/L病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落

(hypogoadotropichypogonadism)FSHorLH<5IU/L病变在中枢（下丘脑或垂体）闭经的分类（5）——按严重程度分类Ⅰ度闭经卵巢具有分泌雌激素功能有一定雌激素水平用P有撤退出血Ⅱ度闭经卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止雌激素水平低落用P无撤退出血中枢神经－下丘脑因素功能性精神应激性神经性厌食体重下降多巴胺分泌下降过度运动器质性下丘脑垂体病变先天性疾病Kallman’s综合症药物性闭经的原因垂体性闭经垂体肿瘤催乳素腺瘤－促甲状腺激素腺瘤闭经溢乳高催乳素血症生长激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）:先天发育不全、肿瘤、手术破坏、妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小稀汉综合征

(Sheehan‘ssyndrome):产后大出血、休克垂体前叶梗死畏寒贫血无乳汁毛发脱落甲状腺功能不足：黏液性水肿肾上腺功能低下：性腺功能低下：闭经卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征

子宫性闭经先天性生殖道畸形综合征（MRKH综合征）Asherman综合征：子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎子宫切除腔内放疗闭经的诊断原发性体检第二性征外阴、阴道、子宫、卵巢激素测定染色体继发性病史：生活方式、饮食、运动、环境改变体格检查身高、体重妇科检查；外阴、阴道、子宫等实验室检查无撤退性出血有撤退性出血无有可逆正常或降低正常无撤退性出血有撤退性出血黄体酮试验有无假性缺失不可逆异常正常升高阻塞完全性阴道横隔处女膜闭锁先天性无子宫无阴道完全型雄激素不敏感综合征（睾丸女性化）有内源性雌激素性腺功能低落(无内源性雌激素)阴道性腺功能低落有内源性雌激素·生理性延迟·体重减轻/厌食·下丘脑性闭经·甲状腺机能减退·高催乳素血症·高雄激素血症·Cushing综合征·多囊卵巢综合征（PCOS）·高雄激素性长期无排卵·先天性肾上腺皮质增生症·Asherman综合征·先天性生殖道发育畸形：如MRS综合征子宫解剖学检查·46,XX单纯性腺发育不良·46,XY单纯性腺发育不全（Swyer综合征，XY）·46,XX卵巢早衰垂体－卵巢轴正常Tunner’s综合征：·45,X结构异常·45,X嵌合体性腺发育不全染色体核型检测FSH测定·嗅觉缺失综合征（Kallman综合征）·中枢神经系统肿瘤·中枢神经系统损伤·中枢神经系统感染·蝶鞍放射治疗·垂体机能减退乳房发育雌、孕激素试验雌孕激素试验正常继发闭经阴性阳性（I度闭经）阳性（II度闭经）孕激素试验阴性子宫性闭经血PRL测定高PRL性闭经正常血LH,FSH,E2,TLH,FSH,E2

GnRH试验下丘脑性闭经低下垂体性闭经LH/FSH↑,T↑

PCOSFSHE2卵巢性闭经CT或MRI腹腔镜，染色体HCG（—）（+）妊娠相关疾病闭经的治疗全身治疗激素治疗辅助生育手术治疗全身治疗精神安慰和心理疏导精神性厌食者压力大造成的中枢性闭经饮食调节精神性厌食者节食导致体重下降偏食、营养不良PCOS患者饮食结构和量的调节运动肥胖、PCOS患者进行运动调节激素治疗激素替代方法E－P人工周期－低雌激素性腺功能减退单E－无子宫单P－Ⅰ度闭经避孕药－多囊卵巢综合征原发性闭经治疗性幼稚，原发性闭经：主要目的为促进第二性征与生殖器官发育促进身高增长：小剂量雌激素促进乳房、生殖道发育雌激素有子宫者，当EN>7mm时，可周期性给予孕激素先天子宫缺如者:单用雌激素治疗继发闭经治疗激素替代人工周期治疗：低雌激素性激素

21d-28d后半周期加孕激素后半周期治疗：I度闭经后半周期用孕激素，10-14天有生育要求者——诱发排卵

1.克罗米芬适应证有一定内源性雌激素水平的无排卵卵泡发育差，虽有排卵但黄体功能不全者用药方法：时间：D3－5×5天剂量：50－150mg/天2.FSH/人绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素(HMG/HCG)适应症：中枢性激素低落的闭经者有一定内源性E水平的闭经或月经稀发，经CC治疗无效者辅助生殖需超促排卵者

用法及监测促卵泡发育FSHHMGI度闭经或PCO者：小剂量75IU/天起步II度闭经者：150IU/天起步诱发排卵:hCG时机:成熟卵泡≥18mm，＋CS≥8’剂量:2000-10000U手术治疗生殖道畸形矫形术Asheman综合征粘连分解肿瘤切除－垂体或卵巢肿瘤生殖道畸形矫形术-解除梗阻无孔处女膜阴道宫颈闭锁阴道横隔先天性无阴道无子宫手术治疗：切开引流，矫形，成型Asheman综合征粘连分解宫腔粘连

宫腔镜分离粘连置IUD刺激子宫内膜增殖，防止再粘连雌激素：大量，3个月孕激素撤退、取IUD提问与回答问：雌孕激素序贯试验怎么进行？答：此实验适用于孕激素试验阴性的闭经患者。每晚睡前服妊马雌酮1.25mg或乙烯雌酚1mg，连续21日，最后10日加用醋酸甲羟孕酮，每日口服10mg，停药后发生撤药性出血者为阳性，提示子宫内膜功能正常，为Ⅱ度闭经（患者体内激素水平低落）。无撤退性出血为阴性，应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。病例分析患者女性，35岁，因“停经6+月”来院检查。平素月经欠规律，4/30-90天。无其余不适。近期口服减肥药物，5个月体重下降15kg。查尿HCG（-）。B超：子宫内膜双层厚5mm，双侧附件未见明显异常。诊断：继发性闭经治疗：补佳乐1片Qd*21天，黄体酮胶丸与补佳乐同服后10天，停药一周来院复查。停用减肥药物，加强营养与锻炼。转归：患者停药一周月经来潮新进展闭经导致不孕给患者带来极大困扰。目前辅助生殖技术的不断发展与完善为因闭经导致不孕的患者带来了福音。辅助生殖的关键一步是促排卵治疗，目前促排卵药物的研究有一些新进展。新药介绍用于治疗雌激素依赖性疾病的芳香酶抑制剂(aromataseinhibitors，AIs)——来曲唑(letrozole，LE)，其促排卵作用已引起国内外学者的关注，近年来对其的研究和应用非常多。研究背景现在一般常用的促排卵药物有克氯米芬(clomiphenecitrate，CC)、人绝经期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin，HMG)、促卵泡素(folliclestimulatinghormone，FSH)、促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin­releasinghormoneagonist，GnRH­a)、促性腺激素释放激素颉颃剂(GnRHantagonist，GnRHA)、生长激素(growthhormone，GH)等，并且在实际操作中根据患者的具体情况而制定很多治疗方案。这些促排卵药的应用为获取多个卵子提供了保证。但是，又可以直接或间接影响内源性激素平衡，干扰子宫内膜的正常发育和内膜与胚泡发育的同步性，影响内源性甾体激素对子宫内膜的生理调节作用，使子宫内膜不同于自然周期，从而影响胚泡的着床和胚胎发育，导致临床妊娠率较低，约28%。此外，若使用不当还会产生不良反应，如流产、多胎、早产、孕期合并症，甚至发生严重的卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)。

来曲唑用于促排卵的优越性

LE可促进单一排卵LE对子宫内膜容受性影响小，更有利于胚胎着床，降低流产率LE可减少对子宫内膜监测的次数减少促卵泡成熟激素的使用量，降低外源性促性腺激素的影响来曲唑促排卵副作用小、安全性好、致畸形率小尤其对克氯米芬治疗反复失败患者、多囊卵巢综合症患者和卵巢癌患者应用上，较克氯米芬具有明显优势。适应症LE主要适应于内源性雌激素对促性腺激素释放起张力性负反馈作用，即WHOⅡ型（Ⅱ型：患者体内有一定的促性腺激素水平和雌激素水平,用黄体酮撤退可来月经者）无排卵不育妇女，但下丘脑性无排卵或卵巢衰竭即WHOⅠ及Ⅲ型无排卵不育妇女一般不采用。研究前景LE与CC和促性腺激素类药物相比显示出一定优势，在临床治疗中的地位日益突出，对其的深入研究将为辅助生育技术的发展开辟更广阔的应用前景。目前有很多专家认为在今后20年内LE将会替代CC成为第一线的促排卵药物。但是LE对卵子质量，子宫内膜的生长发育，性激素水平，胚胎着床期各种分子的表达以及妊娠后期影响，仍需要进一步的探索；对生育后代有无长期影响，还有待