临床安全用药

药物的安全使用.

事件

全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药国外统计，药源性损害可占到住院病人的6.5%。而高达19%的医疗致残是药物不良事件引起，其中又有45%与不合理用药相关不合理用药在我国的基本数据目前尚无确切的统计。但是在“以药补医，以药养医”的体系背景下，各地的药源性损害事件不断上升.

事件

2006年“欣弗”事件我国已造成了99例不良反应事件，以及10人死亡2008江西“博雅”静脉注射用人免疫球蛋白，先后有6名患者死亡2008年2月，中国出口肝素钠原料药生产的注射液，在美国几十家医院引起1000多例病人的严重不良反应，并有81名病人死亡2008年10月6日，黑龙江“刺五加注射液”，6名患者出现严重不良反应，3例死亡2009年2月，“双黄连注射液”，3名患者发生不良事件，死亡1例2009年3月，广东“香丹注射液”，13名患者出现严重药物不良反应.

事件

北青报报道“2008.03”年过八旬的老人，被送入某医院急诊室就医当晚护士给老人打针时，应注射10分钟的液体，护士5分钟内注射完毕，老人当场死亡鉴定结论认为，医院在对老人诊疗过程中，存在告知不足、静脉注射速度过快等医疗过失，赔偿王老人家属3.6万元.事件中广网报道

2009.11.28某院实习护士拿错药，给患者输入治疗阑尾炎的药物却错输成胰岛素山东某医院实习护士，违规独立操作输液，输入变质药物（含絮状物），致患者陷入亚植物状态，法院判决医院赔偿13万元现代护理报报道，护士尊医嘱给酒精中毒病人用安定后死亡.

护士在用药中的相关法律法规

《护士条例》第十七条规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出《护士条例》第三十一条规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告者卫生主管部门给于警告情节严重的，暂停其6个月以上一年以下执业活动.

保证安全用药的因素

落实规章制度——核心了解药物知识——基础补救——完善.

药物配伍

维生素K1合用维生素C；维生素K1合用酚磺乙胺（止血敏）维生素K1系醌式结构物质,可被维生素C还原破坏。两者极性均较大,且均易溶于水,相遇则发生氧化还原反应,故导致二者的作用减弱或失效维生素K1注射液中含聚氧乙烯基,能与止血敏分子的酚羟基化合物氢键结合,形成复合物而使之失效.

配伍

奥美拉唑与10%葡萄糖伍用奥美拉唑为弱碱性药物，仅能与的０.9%氯化钠或５％的葡萄糖注射液液配伍，且在０.9%的氯化钠溶液中较５％葡萄糖稳定。配制应注意0.9%氯化钠及5%的葡萄糖的量应为100ml，用500ml及250ml配制易发生变色，其原因不明确，有可能为奥美拉唑对光不稳定

.

盐酸氨溴索与常用药物的配伍情况分析

1.盐酸氨溴索+碳酸氢钠注射液,立即产生白色浑浊

2.盐酸氨溴索+头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟输液时,均即产生白色浑浊

3.盐酸氨溴索+替硝唑注射、青霉素混合后，含量下降

4.盐酸氨溴索+中药注射液，浑浊、微粒显著增加、含量下降.

盐酸氨溴索与常用药物的配伍情况分析5.盐酸氨溴索+氨茶碱,可使氨溴索含量明显下降,故不可伍用。可延长氨茶碱（治疗指数较窄）消除半衰期，应适当调整氨茶碱用量（监测血药浓度）。

6.盐酸氨溴索的pH为5.0左右,当与其它PH较高的药液混合时,因PH增加而导致氨溴索游离沉淀。

7.相继输液时，冲管很重要！8.盐酸氨溴索+甲硝唑、左氧氟、阿米卡星、头孢呋辛、头孢唑林混合6h内,外观、pH值、微粒、含量均无明显变化,可以伍用.

美罗培南与多种维生素配伍禁忌美罗培南的粉针中辅料物质加有碱性物质，使美罗培南羧酸溶解时能成盐，增大溶解度。多种维生素注射液均为酸性，维生素盐的酸性会与美罗培南粉针中的碱性物质中和，从而导致美罗培南的溶解度降低，导致沉淀

.

胰岛素和氨茶碱葡萄糖和氨茶碱维生素C和红霉素维生素C和胰岛素：VC可逆氧化还原反应使胰岛素失活喹诺酮类药物和氨茶碱减慢氨茶碱的清除速度，使其在人体内堆积，血药浓度升高.

溶媒选择注射剂中辅料/附加剂对治疗的影响输液速度.

PH的变化增溶剂浓度变化影响药物溶解度盐析现象对渗透压的影响

.

PH影响药物的溶解度葡萄糖注射液含少量盐酸，PH为3.2~5.5,磺胺嘧啶PH为9,混合后有沉淀产生PH导致药物降解青霉素稳定PH为6.5，将其溶于生理盐水（PH4.5~7.0)，溶液须于0.5~1h滴完青霉素及大部分头孢类抗生素溶于葡萄糖溶液降解肝素钠溶于葡萄糖溶液降解呋塞米溶于葡萄糖溶液降解.

PH影响药液的吸收非离子型药物易吸收，在应用磺胺类药物时，常同时应用NaHCO3,使PH升高，使非离子型的磺胺变成离子型，减少肾小管吸收，增加排泄PH影响给药途径药物PH与血浆PH（7.35~7.45)相差过大，超过血液自身的缓冲能力，损伤血管内膜，易引起刺激甚至静脉炎.常用溶媒的PH值

品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液1乳酸钠林格注射液2复方乳酸钠葡萄糖注射液3灭菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+.品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存青霉素头孢唑啉头孢噻肟以注射用水或生理盐水溶解，供肌注。青霉素钠可供静注。青霉素钾盐如无高钾症，也可溶于生理盐水中静滴以注射用水、生理盐水溶解供肌注以生理盐水或5%～10%葡萄糖液20～30ml溶解后，缓慢肌注或静滴;以药厂附带的的助溶剂溶解则仅供肌注（因内含利多卡因）（现少用）以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀释成10ml缓慢静脉注射。再以生理盐水或10%葡萄糖液100ml稀释后静滴，20分钟内滴完。

立即使用。对酸、碱不稳定。忌与庆大霉素、新福林、Vc合并滴注。水溶液稳定性较差。立即使用。常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性.常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存多西环素（盐酸强力霉素）

两性霉素B

万古霉素

以注射用水、生理盐水或5%葡萄糖液稀释成1mg/ml，供静滴。

以注射用水溶解后，5%葡萄糖液稀释，一般浓度为0.1mg/ml供静滴（不能以生理盐水稀释，因易产生沉淀）

先以10ml注射用水溶解，再以生理盐水或5%葡萄糖液稀释，缓慢静滴立即使用。应防止漏出血管。

PH3~11时，至少24h稳定。滴注时应避光。

室温中在酸性及中性溶液中稳定。.中药注射液溶媒的选择问题：中药注射液与输液配伍后，可能出现PH、澄明度的变化或不溶性微粒超标等危害：局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等,潜在危害较大

中药注射液溶媒的选择也是用药安全的关键环节.例1：清开灵注射液

清开灵

注射液的PH质控在6.8～7.5；

其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前中微粒数明显少.

例2：葛根素注射液

葛根素注射液,质控PH3.6与5%葡萄糖注射液

配伍后的混合液，PH变化较小在0.9%氯化钠注射液中PH值下降2左右

.

例3：痰热清不良反应的发生以开始用药至给药后30min

内居多，合计超过80％，提示痰热清的ADR以即发型和速发型为主。选择适当溶剂，建议选择5%的葡萄糖注射液，且不得和其他药物混合滴注说明书规定的每次20mL，儿童按体重0．3～0．5mL/kg给药(最高剂量不超过20mL)，滴速宜控制在60滴/min

以下.中药注射液溶媒的选择药名溶媒选择大蒜素鱼腥草穿心莲内酯痰热清生脉舒血宁香丹灯盏细辛灯盏花素血栓通血塞通※脑心通醒脑静苦碟子瓜萎皮舒肝宁消癌平康艾银杏叶提取物（HC20030009）（金纳多）盐酸川芎嗪(H11020960)葛根素（H20020392）

GSGNS5%～10%GSGSNS5%GS5%GS5%GS5%～10%GS0.9%NS5%～10％GSNS10%GS5～10%GS5%GS5~10%GSNS5%GSNS5%GS10%GS5%～10%GS5%～10％GSNSNSGS低分子右旋糖酐.5%GSNS5%GSNS.盐析对注射液的影响非电解质和弱水有机离子溶液中加入强电解质溶液，如Na+、K+、Ca2+等，药物水溶性下降，而产生沉淀甘露醇注射液（20g/100ml），为过饱和溶液，应单独滴注，若加入浓度较高的电解质，如KCl（1g/10ml），甘露醇出现盐析现象.溶媒对渗透压的影响胸腺肽α1，组织胺丙种球蛋白，绒促性素，用0.9%氯化钠注射液作溶媒进行注射可减轻病人疼痛程度，比注射用水更适于临床应用青霉素、链霉素、氨苄青霉素、精破抗（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率明显高于生理盐水为溶媒的皮试液.纲要溶媒选择注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液速度.含酸/碱性附加剂的注射液氨茶碱与VK3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺，可使VK3分解析出黄色结晶沉淀氨茶碱与VC：二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊，又促进VC氧化分解，内酯环水解后，聚合呈色，混合液颜色加深.含酸/碱性附加剂的注射液

氨茶碱与多巴胺：前者的乙二胺使后者氧化变色；氨茶碱与尼可刹米：前者的乙二胺使后者水解为烟酸和二乙胺，而浑浊.含酸/碱性附加剂的注射液

呋塞米与甲磺酸酚妥拉明：二者混合，前者的附加剂氢氧化钠与甲磺酸作用而出现浑浊乳酸环丙沙星与三磷酸腺苷二钠：前者因酸性附加剂，PH3.5~5.0，与后者混合30min出现针状结晶.含酸/碱性附加剂的注射液乳酸环丙沙星与氨苄西林钠：前者因酸性附加剂，PH3.5~5.0，与后者（碱性药物），出现白色沉淀悬浮于溶液中.含碳酸盐附加剂的注射液头孢菌素类系酸性广谱抗生素，需碱性附加剂中和以提供适当的溶解度和生理上的耐受性例：

注射用头孢拉啶添加碳酸钠，与乳酸林格氏液等含钙的注射液配伍时，可生成碳酸钙沉淀而使溶液浑浊.含葡萄糖酸钙附加剂的注射液例：辅酶A

100U，地塞米松5mg，5%葡萄糖液500ml静滴。产生白色沉淀原因分析：辅酶A中的赋形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐发生相互作用，产生磷酸钙沉淀建议：将两种药物分别以250ml5%葡萄糖液稀释，静滴.乙醇含乙醇的药物：氢化可的松注射液（含乙醇50%）、尼莫地平注射液，藿香正气水等双硫仑样反应：在应用某些药物（头孢类等）期间及停药后7日内饮酒或饮用含有酒精的药品、饮料、食物，甚至有些病人用酒精对皮肤消毒也会导致体内的“乙醛蓄积”中毒，发生双硫仑样反应症状：腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、出汗、口干、胸痛、面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊，甚至出现血压下降、呼吸困难、神志不清、急性心衰、惊厥、脑出血、心肌和肝肾损害等症状.能引起双硫仑反应的药物头孢菌素类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦

头霉素衍生物类：头孢拉宗、头孢米诺第二代头孢菌素：头孢呋辛钠、头孢孟多酯钠第三代头孢菌素：头孢他啶、头孢哌酮（舒巴坦）、头孢曲松、头孢匹胺氧头孢烯类：拉氧头孢硝基呋喃类：呋喃唑酮硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑磺酰尿类降糖药：甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲、妥拉磺脲、醋酸己脲内分泌系统：溴隐停.

纲要

溶媒选择注射剂中辅料或附加剂对治疗的影响输液速度

.分类一般速度:5ml/min快速:10～15ml/min

慢速:1ml/min

随时调速.临床应用时注意滴速的药物肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水、电解质及酸碱平衡药物其他.肠外营养药物氨基酸类药物，若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞内脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过速或过缓等现象。对老年、心肺功能差的病人尤应注意。特别是一些肾病患者，更应控制滴速，应用氨基酸滴速应控制15滴•min-1.肠外营养药物脂肪乳

不良反应多与滴速过快有关。急性反应症状有：发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，以免输注速度过快，引起脂肪代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者.血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象

--万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”

--氨基糖苷类持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋.易刺激血管引起静脉炎的药物红霉素、磷霉素、万古霉素、两性霉素B、kcl、去甲肾等

例：患者自行放快速度，0.9g红霉素加入500ml液体在1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩（滴速在40滴•min-1左右），以免刺激周围神经.调节电解质平衡的药物氯化钾使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量，其输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间。如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏.调节电解质平衡的药物钠盐也不能过快，以免中枢神经系统中浓度高，引起颅内压升高和各种神经毒性反应如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷以致死于脑病等.

抗生素左氧盐酸莫西沙星硫酸依替米星.其他多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人的血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平.养成阅读说明书的习惯---用药才能心中有数.医嘱正确操