江苏从业人员预防性健康检查合格证明【范本模板】

PAGEPAGE9附件1江苏省从业人员预防性健康检查机构基本条件一、机构要求获准的并具有预防保健科和皮肤科相符;（二）持有《放射诊疗许可证》；(三)有固定的与开展健康检查相适应的工作场所；（四）有健全的内部管理制度、工作程序和质控体系.二、人员要求（一）管理体系文件。(二）专职技术负责人和质量控制负责人应当熟悉本专业5医（技）师以上技术职称，从事相关专业工作3（三）应当具有不少于10名专职的专业技术人员，至少有3名以上执业医师，执业医师执业地点应在本机构。1律法规标准,主检医师的执业地点应在本机构.2、至少各有1名内、皮肤科、影像执业医师.3、至少有1名以上执业护士。4、具有2年以上临床检验技术人员不少于2名，不少于1名中级以上技术职称的专业技术人员。51(兼）职网络直报员三、实验室及仪器设备配置要求(一）1）。（二）足工作的需要，且运行良好。（三）仪器设备应当定期进行计量检定，并贴有检定或校和检验方法并进行定期校验.仪器设备应当有完整的操作规程。（录应当符合要求。（五）实验室应当布局合理，有健全的管理制度。仪器设控制进入等安全措施。（六）凡是检测方法或检测仪器有要求的，应当按要求对确的测量并记录.(七）.序号设备名称数量要求（台序号设备名称数量要求（台/件/套)一功能检查仪器1听诊器22血压计23X线诊断机（100mA以上）1序号 设备名称二 实验室检查仪器细菌培养实验室(20平方米以上、操作

数量要求（台/件/套)4台、纱窗、纱门、紫外线灯，最好配备 1二级生物安全柜)5电热恒温培养箱26高压蒸汽灭菌器27电热恒温干燥箱28冰箱29显微镜210电炉211天平(万分之一）112玻璃试管（15*150mm）50013平皿（Ф90mm)50014生化分析仪1其它器械：试管架、搪瓷罐、搪瓷杯、1接种环（针)、玻璃棒酶标仪 1电热恒温水浴箱 2离心机 2微量振荡器 2移液器 5序号序号设备名称21相关试剂（血清ALP、甲肝IgM抗体、数量要求（台/件/套)1戊肝IgM抗体检测）23相关培养基和血清（沙门菌、志贺菌检1验）三其他配套设施24电脑及打印设备225网络及服务器126身份证读卡器227照相机1

日江苏省从业人员预防性健康检查用表日体检日期： 年 月 日 编号：单位： 单位性:即往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间心肝即往病史病名肝炎痢疾伤寒肺结核皮肤病其它患病时间心肝脾肺体征皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑）病渗出性皮肤病化脓皮肤病其它医师签名X线胸透或胸部拍片医师签名：检查项目检查结果检验师签名痢疾杆菌实验室大便培养检查伤寒或副伤寒（化验肝功能谷丙转氨酶单附甲肝抗体（IgM）后)戊肝抗体（IgM）其它检查结论:主检医师签名:年月(公章）日备注：1、发现谷丙转氨酶异常者的，应加做甲肝抗体和戊肝抗体检查。2、关于大便培养的痢疾杆菌、伤寒或副伤寒检查项目，应统一规范检验报告格式，并按规定如检出，应明确检出的病原菌名。附件3江苏省从业人员预防性健康检查合格证明(式样）江苏省从业人员预防性健康检查合格证明江苏省从业人员预防性健康检查合格证明姓名：性别：年龄：相身份证号：片编号:发证机构：发证日期：年月日备注：1.预防性健康检查合格证明的规格为：长8.5cm×宽5。4cm。2。预防性健康检查合格证明必须加盖发证机构印章，并压盖照片下部分.3。证件编号由各发证机构根据《江苏省从业人员健康合格证编号规则》统一编印.附件4江苏省从业人员健康合格证编号规则17,6行政区划代码、326号四部分组成。××××××××苏×××××× ×××××××××××行政区划代(6位) 体检流水(6位)机构代(3位) 发证年(2位)1、地区代码(6）（GB2260—2007国家统计局网站可查询)公布全省统一行政区划代码组成。2、机构代码(3位)户网站公布的健康检查机构形成的机构代码。3、年份（2位)24、体检流水号(6）为从业人员预防性健康检查机构当年体检人员流水号。5、例：南京市玄武区某医疗卫生机构（的该机构序列号005）2016年为当年第一个健康检查合格的苏32010200516000001附件5江苏省从业人员预防性健康检查机构基本信息登记表单位名称（公章)填表日期： 年 月 日地址联系人检查项目

电话体检区域使用面积从事健康检查工作人员数

电话提交资料检查单位承诺书

□1（)□2.《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件□3。专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件□4.仪器设备一览表□5。卫生计生行政部门认为需要提交的其