检验科质量及安全管理工作记录本电子版

质量与安全管理小组工作记录本科室：年度：1/7检验科质量与安全管理小组科室医疗质量质量与安全小组成员 ：组长：成员：质控员：科室质量与安全管理小组职责1、科室质量与安全管理小组由科室负责人、质控员等相关人员 3-6人组成；科主任是科室质量与安全管理第一责任人。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。3、在院办和医务科的指导下，负责本科室质量控制检查工作，抓好科内检验质量。4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质量与安全管理小组工作制度2/71、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、质量与安全管理小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、对科室检验工作的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习操作常规、规范，强化质量和安全意识。检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目 基本要求 缺陷内容（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，

科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性（2）缺科室质量管理小组及制度体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的 （3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有实验室信息系统（LIS）进行检验数据管 质量管理活动理，存在问题有分析、处理程序及 （4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题一、质量管理

改进措施，有记录文件21次科室质量与安全工作会

重复出现无改进（5）缺完善的实验室信息系统未按规定召开科室质量与安全工作会议缺改进工作措施及督办记录有记录 （3）未体现全面、全过程质量管理3、制定全员培训计划，全员参与质量管理

缺全员培训计划与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、（2）员工对质量管理要求不熟悉程序与方法3/7无专业人员的知识更新继续教育内容无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度4、制定专业人员继续教育计划，做到知识 （3）无开展特殊检验项目的审批报告不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业 （4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、和操作规程讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水 （5）无开展新技术、新业务的批准文件平的技术项目，有本科工作统计数据资料，（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训有与院外先进水平比较的检查项目 讨论记录和操作规程缺乏代表科室特色及水平的技术项目缺本科工作统计数据资料无与外院先进水平比较的诊治项目1、开展临床检验项目必须是经批准的准应建立实验项目临床应用指南或手册，定

缺检查服务项目清单不能提供24h急诊服务不能满足临床工作需要开展的检验项目未经批准、准入程序期更新，对本院尚未开展或条件不具备的 （5）开展特殊检查的实验室未经验收、 准入程部分检验项目应有规范的外送运行机制， （6）缺实验项目应用指南或手册并签订有保障合同或协议及委托合同或协 （7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制议，有检查服务项目清单，能够提供2h （8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人急诊服务，能够满足临床工作需 分要2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一

科室布局与流程不符合医院感染控制要求缺医院感染控制制度缺废弃物处理程序二、工作规范

针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐 （4）未落实医院感染控制制度器具的处理应符合医院感染控制规范 （5）未落实废弃物处理程要求，具有生物危害标志，使用正确缺室内质控制度缺室内质评制度3、有室内质控制度及室内质控失控处理程 （3）缺室内质控失控处理程序序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的 （4）缺对EQA回报不及格结果的处理程室间质评，有记录，有EQA回报不及格结 （5）缺实施室内质控记录果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪 （6）缺实施室间质评记录器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行

缺实施室内质控失控处理记录缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料， （1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试

缺设备操作规范缺设备定期校准和保养记录缺主要检验设备（10万元以上）的相关资剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜 料配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装 （5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的置等）4/7录资料5、对检查结果报告实行归口管理，有报询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、24h48h

未对检查结果报告实行归口管理缺报告管理与签发制度和复核规定缺为临床工作提供咨询服务的制度资料缺服务承诺或未落实相应措施1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，

容不了解

《条例》内《条例》计有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、划及记录，或安全制度、措施不到位三、医疗安全

毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验

未制定“差错及事故报告处理制度”处理程序未建立差错及事故登记本1次扣分未登记、讨论发生的差错或事故管使用制度用不力员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解异常医疗信息发生后科室难以处置缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序不能及时提供检查结果对告知内容不了解，每人次扣分未落实告知程序，每例次扣分科室未落实告知项目目录未维护尊重患者的权益作需要急诊报告时间延时结果回报时间：临检≤60min

30min，生化≤

缺急诊实验室工作制度急诊检验人员为经过资格验证5、科室工作人员要严守工作岗位，有事 （1）缺人员紧急替代制度5/7外出要告知值班人员去向，有明确的“