睡眠呼吸暂停低通气综合症

关于睡眠呼吸暂停低通气综合症第一页，共四十页，2022年，8月28日睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是一种在睡眠期间发生的以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。低通气

睡眠时呼吸气流量比正常时下降50%以上，同时伴有＞4%的血氧饱和度下降。呼吸暂停

是指在睡眠过程中，口鼻气流停止超过10秒钟。概述第二页，共四十页，2022年，8月28日定义

若成年人于7小时的夜间睡眠时间内呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上；或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI，即平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低通气次数）≥5，则称为睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）。

SAS是心血管疾病的独立危险因素。第三页，共四十页，2022年，8月28日分型中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（CSAHS）：亦称膈肌型，口腔和鼻腔无气流，同时胸腹式呼吸也不存在。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：亦称周围型，口腔和鼻腔无气流，但胸腹式呼吸仍存在。混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征（MSAHS）：指一次呼吸暂停中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。第四页，共四十页，2022年，8月28日阻塞性中枢性混合性第五页，共四十页，2022年，8月28日

病因和主要危险因素

1、肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别：男性患病者明显多于女性；第六页，共四十页，2022年，8月28日4、上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、Ⅱ°以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物病因和主要危险因素

第七页，共四十页，2022年，8月28日7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。

病因和主要危险因素

第八页，共四十页，2022年，8月28日第九页，共四十页，2022年，8月28日睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状第十页，共四十页，2022年，8月28日临床表现一

白天症状：嗜睡困倦乏力晨起血压升高和头痛记忆力下降、智力减退、注意力不集中食管返流引起烧心、胸骨后疼痛烦躁、焦虑，情绪低落第十一页，共四十页，2022年，8月28日临床表现二

夜间症状：打鼾躁动、多梦呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐梦游、遗尿、阳萎第十二页，共四十页，2022年，8月28日临床表现三

主要症状：睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状：当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。第十三页，共四十页，2022年，8月28日

肥胖（≥标准体重20%）颈短粗

软腭下垂

重度扁桃体肥大

腺样体肥大

悬雍垂过长、增粗

咽腔狭小

小颌畸形、

下颌退缩

舌体肥大

舌根后坠

咽部肿瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔肿瘤

肢端肥大

体征第十四页，共四十页，2022年，8月28日

体检及常规检查项目

体重指数BMI=体重(kg)/身高2(㎡)体格检查：包括颈围、血压、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的检查；心、肺、脑、神经系统检查等红细胞计数、HCT、MCV、MCHC动脉血气分析肺功能检查第十五页，共四十页，2022年，8月28日X线头影测量（包括咽喉部测量）及胸片心电图可能发生的合并症部分患者应检查甲状腺功能体检及常规检查项目第十六页，共四十页，2022年，8月28日多导睡眠图（Polysomnography，PSG）确诊SAS的金标准确定其类型及病情轻重

主要实验室检测方法

第十七页，共四十页，2022年，8月28日多导睡眠图（PSG）监测整夜PSG监测：是诊断OSAHS的最佳方法，不少于7小时的睡眠适用指征：

①临床上怀疑为OSAHS者；

②临床上其它症状体征支持患有OSAHS，如夜间喘憋、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；

③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；

④原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；

⑤监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；

⑥评价各种治疗手段对SAHS的治疗效果；

⑦诊断其它睡眠障碍性疾患。第十八页，共四十页，2022年，8月28日表1SAHS的病情分度

主要指标轻度中度重度AHI（次/小时）5—1515—30>30夜间最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考第十九页，共四十页，2022年，8月28日诊断临床诊断：根据睡眠时打鼾、呼吸暂停、反复憋醒、晨起头痛、白天嗜睡和记忆力减退等病史，肥胖，短颈及其他上呼吸道狭窄或堵塞的体征，可作出推测性诊断。确诊：需做PSG监测，若于7小时睡眠中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h就可确诊。第二十页，共四十页，2022年，8月28日

鉴别诊断1．单纯鼾症：夜间有不同程度鼾症，AHI<5次／h，白天无症状。2．上气道阻力综合征：夜间可出现不同频度、程度鼾症，虽上气道阻力增高，但AHI<5次／h，白天嗜睡或疲劳，试验性无创通气治疗有效支持诊断。3．肥胖低通气综合征：过度肥胖，清醒时CO2潴留PaC02>45mmHg(1mmHg=0．133kPa)，多数患者合并OSAHS第二十一页，共四十页，2022年，8月28日

鉴别诊断4.发作性睡病：主要临床表现为难以控制的白天嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病，主要诊断依据为MSLT时异常的REM睡眠。鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及PSG监测的结果，同时应注意该病与OSAHS合并的可能性很大，临床上不可漏诊。第二十二页，共四十页，2022年，8月28日

一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。第二十三页，共四十页，2022年，8月28日

口腔矫治器适用于：单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI<15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍。优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。第二十四页，共四十页，2022年，8月28日

口腔矫治器口腔矫治器第二十五页，共四十页，2022年，8月28日

气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法持续气道正压通气（CPAP）双水平气道正压通气（BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP第二十六页，共四十页，2022年，8月28日第二十七页，共四十页，2022年，8月28日原理：提供一个生理性压力支撑上气道，保证睡眠时上气道的开放。适应证：

①OSAHS，特别是AHI在20次/小时以上者

②严重打鼾

③白天嗜睡而诊断不明者可进行试验性治疗4④OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”

⑤OSAHS合并夜间哮喘

⑥手术治疗失败或复发者⑦不能耐受其它方法治疗者气道内正压通气治疗第二十八页，共四十页，2022年，8月28日在应用CPAP后气道大小的变化CPAP-0cmH20CPAP-15cmH20第二十九页，共四十页，2022年，8月28日以下情况应慎用：

1）胸部X线或CT检查发现肺大泡

2）气胸或纵隔气肿

3）血压明显降低(血压低于90/60mmHg)，或休克时

4）急性心肌梗塞患者血流动力学指标不稳定者

5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时

气道内正压通气治疗第三十页，共四十页，2022年，8月28日

CPAP压力的设定设定合适CPAP压力水平是保证疗效的关键理想的压力水平能够消除在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平（>90%），并能为患者所接受第三十一页，共四十页，2022年，8月28日初始压力设定：可从较低压力（4—6cmH2O）开始。CPAP压力的调定：

临床观察有鼾声或呼吸不规律、或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测中发现呼吸暂停时，将压力上调0.5—1.0cmH2O；鼾声或呼吸暂停消失、血氧饱和度平稳后，保持CPAP压力或下调0.5—1.0cmH2O观察临床情况及血氧监测，反复此过程以获得最佳CPAP压力。

有条件可应用自动调定压力的CPAP（AutoCPAP）进行压力调定。CPAP压力的设定第三十二页，共四十页，2022年，8月28日

外科手术治疗适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占２０％）手术后复发率高（50%－70%）仅限于轻中度OSAS患者

第三十三页，共四十页，2022年，8月28日

外科手术治疗

手术治疗主要基于二个目的

1绕开睡眠时易发生阻塞的咽气道

2针对不同的阻塞部位,去除解剖狭窄、扩大气道

由于其有创性及疗效有限,手术治疗ＯＳＡ的主导地位已被ＣＰＡＰ取代。第三十四页，共四十页，2022年，8月28日

外科手术治疗适应征适应范围窄，复发率高适用于口咽部狭窄的患者（仅占２０％）手术后复发率高（50%－70%）仅限于轻中度OSAS患者

第三十五页，共四十页，2022年，8月28日

国内最常用的术式：悬雍垂腭咽成形术（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手术适应证：上气道口咽部阻塞（包括咽部粘膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI<20次/小时者；禁忌证：肥胖者及AHI>20次/小时者。外科手术治疗第三十六页，共四十页，2022年，8月28日手术方式还包括：

激光悬雍垂、软腭成型术LAUP

鼻部手术

扁桃体、腺样体摘除成型术

气管