临床医学甲状腺腺瘤的护理

甲状腺腺瘤的护理芜湖市第一人民医院程燕掌握甲状腺解剖的重要性甲状腺疾病是临床常见病很多甲状腺疾病需要手术治疗甲状腺具有重要的生理功能甲状腺手术具有一定的手术风险和较高的并发症发生率,需引起足够重视CompanyLogo甲状腺的解剖生理概要甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶CompanyLogo

甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。正常甲状腺重量约30g。甲状腺肿大指其体积超过正常1倍。CompanyLogo甲状腺的固定甲状腺随病人吞咽咽部运动而上、下移动临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。CompanyLogo甲状腺的血管甲状腺的动脉：甲状腺上动脉—发自颈外动脉。甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉。甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉。甲状腺下静脉—汇入无名静脉。CompanyLogo喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。CompanyLogo喉返神经喉返神经来自迷走神经，支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。CompanyLogo甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。分泌甲状旁腺素，调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐CompanyLogoCompanyLogo甲状腺的生理功能甲状腺素分泌储存合成CompanyLogo甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞用氧效能及热量产生13促进人体的生长发育及组织分化促进蛋白质、碳水化合物和脂肪分解2CompanyLogo甲状腺检查法(一）甲状腺功能检查法(二）形态学检查法1颈部物理检查2超声波检查3甲状腺同位素扫描4颈部X线5CTCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo甲状腺疾病一甲状腺功能亢进症二结节性甲状腺肿三四甲状腺肿瘤甲状腺炎症CompanyLogo

甲状腺腺瘤甲状腺肿瘤甲状腺癌CompanyLogo甲状腺腺瘤病理分型：乳头状囊性腺瘤和滤泡状囊性腺瘤。A好发于40岁以下中青年女性。B单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。C甲状腺腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，应早期手术。

D一般应行患侧甲状腺大部切除（包括腺瘤在内）；如腺瘤小，可行单纯腺瘤切除。切除标本须立即行冻结切片检查以判定有无恶变。

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病例患者刘东芳，女，53岁，因发现左侧颈部包块一年余入院，无疼痛、无高代谢症状，B超提示甲状腺左叶中等回声团块，初步诊断为甲状腺腺瘤，拟手术治疗。CompanyLogo身体评估入院时神清，T:36.4℃,P82次/分，BP：160/80mmhg,体重73KG,一般情况正常，饮食睡眠可，既往有高血压、糖尿病史，饮食调节，血糖控制良好（7.21mmol/L),血压波动较大，有胆囊切除术史，无食物药物过敏史。CompanyLogo术前准备测基础代谢率三天，确定有无甲亢症状心电图检查，并详细检查心脏有无扩大，杂音或心律不齐等颈部X线摄片、CT检查确定气管和食管的受压程度血RT、PT、生化、甲乙丙肝、HIV+RPR,肿瘤标记物检测，甲状腺全套检测等CompanyLogo做好思想工作，消除顾虑和恐惧心理指导手术时的头、颈过伸体位监测血压变化监测血糖变化，控制在正常范围若口服碘剂患者告知服用方法并督促按时服药术前不用阿托品，以免心动过速CompanyLogo患者拟定于3月26日行手术治疗，但术前因血压较高对麻醉造成影响故手术暂停，医嘱给予参附药物静脉滴注调整血压，并请心内科会诊，根据会诊意见加用缬沙坦分散片80mg口服Bid，后血压控制尚可，现拟定于3月31日手术。CompanyLogo术前护理诊断P1:知识缺乏与不了解高血压、糖尿病及甲状腺手术相关知识有关I:1：评估病人知识缺乏的程度、理解能力及文化水平2：向病人讲解坚持服降压药和饮食控制血糖的目的，避免危险因素对手术造成影响3：讲解手术相关知识，如告知测BMR的方法、意义及如何配合，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大致过程和手术室环境4：指导患者合理饮食并练习手术体位。CompanyLogoO:患者了解疾病相关知识，能正确演示颈部过伸体位。CompanyLogoP2：焦虑与环境改变及血压控制不理想有关I：1：热情接待患者，介绍环境及规章制度2：帮助病人认识病情，告知患者良好的心理状态、合理的饮食、适当的体育锻炼、控制体重及药物等综合措施可有效防治高血压、糖尿病。3：鼓励病人提出问题，让病人参与自身治疗护理方案的制定和实施。4：鼓励家人多关心病人。0：病人焦虑减轻，舒适感增加CompanyLogoP3：疼痛（头痛）与血压升高有关I:1：评估加重头痛的因素，遵医嘱给予降压药物2：尽量减少探视，保持病房安静，光线柔和3：协助病人取舒适体位，改变体位及姿势时动作要缓慢4：避免引起血压升高的因素，如劳累、精神紧张、情绪激动、环境刺激等5：指导病人缓慢深呼吸及全身肌肉放松等放松术O：病人头痛减轻或消失，舒适感增加CompanyLogoP4：有受伤的危险与血压升高有关I：1：评估病人的血压变化及环境中潜在的危险因素2：督促和协助病人按时服药，指导病人避免血压增高的诱因3：病人有头晕症状发生时应卧床休息，保持病房安静，减少不良刺激，病人入厕或外出检查时家属陪伴O:患者未发生意外伤害CompanyLogoP5:潜在并发症：高血压危象（医护合作问题）与血压急剧升高、精神过度紧张有关I:1：指导病人正确服用降压药2：根据医嘱Bid监测血压变化，患者血压在130-176/80-100mmHg波动观察病人的情绪变化，若血压急剧升高应立即卧床休息，遵医嘱用药，做好心理护理。O:患者无高血压危象存在CompanyLogoP6：有感染的危险与血糖增高，白细胞杀菌作用减弱及机体合成抗体能力降低有关I:1：讲解预防感染的重要性2：保持全身皮肤及床铺整洁3：护理操作中严格无菌4：保持室内空气清新O:病人了解预防感染的重要性，各部位无感染CompanyLogo患者于3月31日在全麻下行甲状腺次全切除术，手术顺利，术后安返病房，神志清楚，测BP:150/85mmHg,P:80次/分，SPO2%:100%，切口置橡皮引流管一根接负压吸引球引出少量血性液体，切口外敷料干燥。CompanyLogo医嘱处理全麻术后护理常规禁食6h后改流质吸氧心电监护预防感染、化痰、补液处理注意切口渗血情况床边备气管切开包CompanyLogo术后护理诊断P1：疼痛与手术切口有关I：1：评估病人疼痛原因、部位、性质、持续时间2：创造良好的休养环境，集中进行护理操作3：麻醉平稳后取半卧位4：指导病人6h后进温凉的饮食5：必要时遵医嘱给予止痛剂O：病人疼痛缓解，能安静入睡CompanyLogoP2：入厕/洗漱自理缺陷与术后卧床、长期静脉输液有关I：1：评估病人的自理能力2：15-30min巡视病人一次，密观病情，协助病人进食、饮水、大小便，协助病人洗漱3:做好晨晚间护理，保持床单位衣裤整洁O：病人在卧床及输液期间主诉基本生活需要得到满足CompanyLogoP3：潜在并发症：呼吸困难和窒息(医护合作问题）与甲状腺手术有关常见原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、痰液堵塞、双侧喉返神经损伤临床表现：多发生在术后48小时内，病人出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如因切口内出血引起者，还可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等I：1:床边备气管切开包2:术后48h内病人避免过频活动和谈话CompanyLogo3:术后痰多不易咳出者应做好相应护理4:加强巡视，观察切口渗血情况、颈部有无肿胀，严密监测生命体征5:妥善固定引流管并观察颜色、量，发现异常立即检查切口，排除出血引起的压迫6:如血肿清除后病人呼吸仍无改善应果断实行气管切开。7:麻醉清醒后改半卧位，6h后进温冷流质饮食。O病人切口无出血，暂未发生呼吸困难和窒息CompanyLogoP4：潜在并发症：甲状腺危象（医护合作问题）与术前准备不充分及手术应激有关临床表现：术后12-36h内高热、脉搏快而弱（>120次/分），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻I：1：预防：使甲亢病人的BMR降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键2：处理：降温、吸氧、输液、碘剂、镇静、氢化可的松抗应激反应O：病人暂未发生甲状腺危象CompanyLogoP5：潜在并发症:喉上神经损伤(医护合作问题）与甲状腺手术有关临床表现：外支损伤使环甲肌瘫痪引起声带松弛，音调降低;内支损伤使喉部黏膜感觉丧失，导致饮水呛咳I:一般经理疗后自行恢复，护士应关心病人饮食，如进水和流质时发生呛咳要协助病人坐起进食或进半流质、半固体饮食。O:病人音调正常、饮水无呛咳，未发生喉上神经损伤CompanyLogoP6：潜在并发症：喉返神经损伤（医护合作问题）与甲状腺手术有关临床表现:术后出现不同程度的声音嘶哑或失声I：1：术后注意病人的声音有无异常2：暂时性搓伤经针刺、理疗可恢复，一侧的永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转，双侧的损伤可致两侧的声带麻痹，引起失音或严重呼吸困难，须做气管切开3：护士应认真做好安慰解释工作，并适当应用促进神经恢复的药物，结合理疗、针灸以促进恢复。0：病人声音清楚无声嘶，未发生喉返神经损伤CompanyLogoP7：潜在并发症：甲状旁腺损伤（医护合作问题）与甲状腺手术有关临床表现：多发生于术后1-3天，轻者只有面部口周和手足针刺感及麻木感，于2-3周后由未损伤的甲状旁腺代偿性增生而症状消失；重者可发生面肌和手足抽搐，甚至可发生喉及膈肌痉挛引起窒息死亡CompanyLogoI：1：控制饮食，限制含磷较高的食物，症状轻者可口服葡萄糖酸钙，症状较重或长期不能恢复者可加服VitD3，以促进钙在肠道内的吸收2：抽搐发作时立即用压舌板垫于上下磨牙间，并静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。O：病人暂无抽搐症状，暂未发生甲状旁腺损伤CompanyLogoP8：有皮肤完整性受损的危险与机体抵抗力下降，皮肤受损后不易愈合有关I:1：评估病人皮肤完整性受损的因素2：保持切口清洁干燥，勿污染3：若皮肤瘙痒不可用受抓挠，可局部涂止痒药4：给与低糖、高蛋白营养丰富的饮食O:病人了解皮肤自我护理的方法，未发生皮肤完整性受损CompanyLogoP9：自我形象紊乱：与颈部手术瘢痕有关I：1：指导病人拆线后进行颈部屈伸及旋转运动，防止瘢痕挛缩2：指导病人选用高领衣服、围巾、项链等饰物遮盖