间质性肺疾病合并肺结核教程文件

间质性肺疾病合并肺结核间质性肺疾病及活动性肺结核简介1间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病2活动性肺结核为结核分枝杆菌活动累及肺部时出现的渗出、增生、变质性病变临床表现3胸部影像学可出现典型结核病影像如结核好发部位新发片絮影伴空洞形成，同时多出现非典型的结核病表现，如肺实变影及胸膜下结节影，易误诊、漏诊2ILD并发肺结核时临床症状突然加重，出现发热、咳嗽、呼吸困难，与继发细菌感染不易鉴别1进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症及影像学的双肺弥漫性病变入选标准患者选例排除标准①

长期抽烟者（吸烟指数>400）；②

患慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD、肺心病、肺癌、支气管扩张、糖尿病者③

患冠心病合并严重心功能不全者；④

严重肝、肾功能损害者；⑤

有结核病史者

2007年2月--2013年12月于我科住院治疗诊断为ILD合并活动性肺结核注：活动性肺结核确诊条件为痰抗酸杆菌染色涂片及（或）培养阳性，同时具有结核中毒症状，胸部HRCT或薄层CT提示肺部新发病灶患者基本情况治疗和转归临床表现痰细菌学胸部影像血气分析选例分析患者基本情况1符合标准入选患者共计21例，男13例，女8例，年龄48-78岁，平均年龄（65.3±5.2）岁。2患者基础病ILD分类：IPF、免疫系统疾病相关性ILD、药物相关性ILD、尘肺。临床表现1发热，低热2例（9.5%），中度热6例（28.6%），高热13例（61.9%）221例患者均咳嗽，干咳9例（42.8%），咳嗽有痰12例（57.2%）321例患者均表现为活动后气短，其中14例患者于入院前1-3周呼吸困难突然加重4入选患者均有不同程度乏力，食欲下降及消瘦521例患者肺部查体闻及爆裂音。痰细菌学121例患者于住院期间查痰抗酸染色均发现抗酸杆菌25例（23.8%）患者痰普通菌培养阳性，其中铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷白菌2例，大肠埃希氏菌1例血气分析15例患者动脉血气分析示低氧血症，血氧分压为66.4士2.0mmHg，血二氧化碳分压30.3士1.9mmHg216例患者动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，血氧分压为49.8士4.4mmHg，血二氧化碳分压29.1士3.5mmHg。胸部影像121例患者既往胸部CT提示双肺呈不同程度网状、条索及蜂窝影，符合ILD表现2诊断合并活动性肺结核时复查胸部CT提示在原有病变基础上出现新发病变，7例胸膜下结节影（见图1），9例胸膜下实变影（见图2），13例多发斑片影及磨玻璃影，病变部位以两肺下叶为著（16例，比例为76.2%）胸部CT治疗和转归121例患者均予强化抗痨治疗，方案为INH、RFP、PZA、EMB联合治疗26例患者诊断继发肺感染，根据痰培养结果予抗生素治疗314例患者因呼吸困难明显予静脉甲强龙治疗，其中3例予高频通气辅助治疗4住院时间12-27天，平均17.8天，6例患者因呼吸衰竭持续恶化死亡，7例患者出院时体温正常，仍呼吸困难、日常活动受限，8例患者出院时体温正常，呼吸困难缓解，基本恢复至患结核病前状态讨论（一）间质性肺疾病（ILD）与活动性肺结核均为呼吸系统疾病，两者各有其特点。ILD患者临床以进行性加重的呼吸困难为主要表现，病变进展最终发展为弥漫性肺纤维化及蜂窝肺，因病种不同，进展速度不一123活动性肺结核患者临床症状以午后低热、咳嗽咳痰、乏力盗汗为主，胸部影像学示病变多位于双肺上叶尖后段，新老性质病变并存，抗痨治疗有效ILD患者易继发感染，包括活动性肺结核，相关文献报道，ILD患者中活动性肺结核患病率高于普通人群4倍，应用糖皮质激素可能为其原因之一，或激素治疗可加重结核病进展讨论（二）ILD合并活动性肺结核，其临床及影像均有新特点1234发热以高热为主，约60%患者出现高热，无明显规律，抗痨治疗效果差，此点不同于结核病人的午后低热呼吸困难突然加重，加速了其基础病ILD的进程，应用糖皮质激素效果差，血气分析表现为持续不能纠正的呼吸衰竭，死亡率高细菌培养提示该类患者可同时继发细菌感染，促使疾病进展IPF患者临床症状相对较重，6例死亡患者均为IPF合并肺结核患者，其基础肺部病变为形成蜂窝肺讨论（二）ILD患者合并肺结核病情重原因分析123ILD患者肺部血运循环差，抗痨药物肺部浓度受限，难以发挥最大作用部分患者应用激素治疗，加重结核病进展活动性肺结核患者血清中代表肺纤维化程度的指标升高，可促使肺纤维化进程加速，加速肺氧合功能下降讨论（三）胸部影像学特点12基础胸部CT表现为肺小叶间隔增厚、胸膜下弧线影及胸腔积液，以细网状影、磨玻璃影及多发蜂窝影明显当ILD合并活动性肺结核时，结核病的影像表现不典型，缺乏多发树芽征及小叶中心病灶，取而代之为双下肺胸膜下实变及结节影（76.2%），易误诊为肺炎、肺癌讨论（三）ILD患者合并肺结核影像新特点原因分析123肺纤维化导致结核菌播散受限，不易形成树芽征ILD患者机体抵抗力低下，结核病变以干酪坏死为主，可形成实变结节影ILD患者基础病以双下肺胸膜下明显，该部位肺泡损伤严重，易于结核菌粘附，故为其好发部位结论当ILD患者合并活动性肺结核时其临床症状明显加重，易发生呼吸衰竭胸部CT多表现为胸膜下新发结节及实变影，易误诊为肺炎或肺癌，延误诊治当ILD患者出现临床症状及胸部影像学改变时，应积极筛查结核病，做到早诊断、早治疗，改善其预后123典型病例回顾112化验：血沉38mm/h；白细胞11.42×109/L，血气分析：PH7.437，氧分压60.1mmHg，二氧化碳42.6mmHg；痰结核菌涂片及培养均阳性；痰普通菌培养：阴沟肠杆菌3胸部影像学：双肺间质病变伴新发斑片空洞影4因间断咳嗽咳痰伴喘息加重3月就诊，查体：手关节变形，呈爪形手，双肺底可及爆裂音张某，男性，61岁，汉族，家族史无特殊，既往类风湿关节炎20余年，肺纤维化10余年，长期激素治疗典型病例回顾212化验：血沉50mm/h；白细胞16.04*109/L；血气分析：PH7.399氧分压58.7mmHg二氧化碳35.9mmHg；痰结核菌涂片及培养均