第六节 骨与关节损伤

骨与关节损伤石河子大学医学院第一附属医院急诊外科骨折是指骨组织的完整性或连续性发生中断。关节损伤包括关节脱位和周围韧带损伤。对骨关节损伤的病人，若不迅速、准确、全面地进行有效的急救护理，将影响病人的后期治疗和功能恢复。一、病因及分类(一)病因1．直接外力外力直接作用于骨骼，使受力部位发生骨折。2．间接外力外力间接作用力骨骼而发生骨折，又可分为：传导外力、扭转外力、垂直外力、肌牵拉力、积累性外力。(二)分类1．根据骨折端是否与外界相通(1)开放性骨折骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。(2)闭合性骨折骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。闭合性外伤2．根据骨折损伤的程度

(1)不完全骨折骨的连续性或完整性仅有部分中断，如青枝骨折。

(2)完全骨折骨的连续性或完整性完全中断，此类骨折的稳定性差，常有脱位、重叠旋转、成角或嵌插畸形。

3．根据骨折伤后时间

(1)新鲜骨折伤后3周以内的骨折。

(2)陈旧骨折伤后3周以上的骨折。

4．根据骨折的稳定程度

(1)稳定骨折骨干的线形或嵌插骨折。

(2)不稳定骨折骨的斜行、螺旋、粉碎骨折。关节损伤分类与骨折同。各种类型骨折二、病情判断(一)全身状况骨折可以引起全身状况的改变，如休克、呼吸窘迫综合征等。骨骼和肌肉损伤所特有的全身改变主要为脂肪栓塞和挤压综合征。1．脂肪栓塞又称脂肪栓塞综合征，常见于骨干骨折如股骨、胫骨等。主要临床表现为：(1)皮下或黏膜下出现出血点，前胸、肩部及球结膜处容易发现。(2)呼吸急促、缺氧、发绀。(3)脑部发生栓塞时，表现为神志障碍，昏睡、谵妄或抽搐。(4)血氧分压下降(8kPa／60mmHg)以下。(5)血红蛋白的下降(10g％以下)。(6)X线胸片可见肺内有絮状阴影，严重者见“暴风雪”样改变。2．挤压综合征挤压综合征是肌肉丰富的部位如下肢或躯干长时间受重力挤压，引起肌肉缺血，坏死，继发一系列全身反应。最早出现的体征为肌肉和神经的功能障碍，故应仔细检查受伤远侧的感觉和运动功能，以期发现早期征象。由于大量的肌肉坏死释放毒性代谢产物，病人主要表现为肌红蛋白尿和高血钾。严重者可出现休克、酸中毒和急性肾衰竭。(二)临床表现1．骨折症状和体征(1)见有创伤的一般表现1)疼痛和压痛骨折处有明显疼痛与压痛。触诊骨折部位常出现较剧烈的压痛。

2)肿胀及瘀斑骨折发生后局部血肿形成或有创伤性炎性反应致患处肿胀明显，2～3天后加剧。血肿浸润皮下可见瘀斑。

3)功能障碍骨折使肢体内骨骼支持作用障碍以及局部疼痛等。常引起肢体不同程度的主动或被动活动受限。(2)骨折的专有体征

1)畸形骨折后，因肌肉收缩，肢体重量和不同方向的外力作用导致骨折的移位如成角、侧方、短缩、分离、旋转等畸形。

2)反常活动在肢体没有关节的部位，骨折后有不正常的活动。

3)骨擦音局部肌肉的痉挛或肢体位置变动使骨折端碰触而发生的摩擦声音。(3)骨折的早期并发症1)休克多发生于严重粉碎性骨折和开放性骨折伴有血管和脏器损伤的病人。可有不同程度的生命体征改变。2)血管损伤邻近部位的重要动脉或静脉有损伤可能，如伸直型肱骨髁上骨折的近端可能伤及肱动脉，胫骨上骨折可能伤及胫前或胫后动脉等。3)神经损伤常见的有上肢骨折致桡神经损伤等。4)内脏损伤肋骨骨折可分并肺实质损伤或肋间血管破裂，引起气胸、血胸等；骨盆骨折可致尿道、膀胱损伤。5)骨筋膜室综合征骨筋膜室是由深筋膜与骨、骨间膜、肌间隙所围成的容量有限的软组织间室。由于骨折形成的血肿和严重软组织水肿，间室内压力升高，使软组织的血液循环障碍，肌肉神经急性缺血而出现一系列症状，常见于前臂掌侧和小腿。主要表现为：疼痛、局部肿胀、指或趾屈曲状、活动受限，因动脉供血障碍或静脉回流障碍，皮肤表现为苍白或发绀，远端动脉搏动减弱或消失。6)感染多见于开放性骨折，可发生一般感染如骨髓炎、也可发生特异感染如破伤风等。2．关节损伤的症状和体征

(1)关节脱位表现为局部疼痛、畸形、活动障碍，触诊在正常关节部位变软或空虚，而在附近可触及不正常的骨性隆起，正常关节骨性标志的关系发生改变。

(2)韧带损伤常与骨折或关节脱位同时发生，症状和体征不突出。若为单纯的韧带损伤，表现为局部疼痛、肿胀和不同程度的活动障碍。(三)骨折的X线检查

X线检查可确定骨折的类型和移位情况。摄片包括正侧位，并须包括邻近关节，有时还加摄特定位置或健侧相应部位的对比X线片。三、急救处理(一)急救原则1．首先抢救生命对已心跳、呼吸停止或濒于停止的病人，立即进行心脏按摩和人工呼吸；对急性大出血的必须尽快确定诊断，采取有效措施，防止失血性休克而死亡；昏迷病人，必须维持呼吸道通畅。2．妥善处理伤口包括伤口的迅速止血及清洁。3．简单有效的固定固定肢体有以下目的：

(1)减少疼痛，防止休克或避免休克加重。(2)防止合并伤，因移动伤肢时，骨折端可能损伤邻近的血管、神经或脏器。

(3)便于伤员搬运和转送。4．迅速转运迅速将伤员转送至医院。对重伤员宜优先安排。若开放性骨折，有受到污染而感染的危险，尽量争取6小时内送到医院进行清创。断离的肢体，更应宜早送到医院，以免离体的肢体发生坏死，失去再植的机会。二)复位把错位的骨折端恢复到原来的位置称为复位，但不是所有的错位骨折均需复位，只有当骨折移位影响功能恢复，妨碍骨折愈合时，才是复位的适应证。复位时间原则上愈早愈好。复位法有手法复位、持续牵引复位和手术复位。

1．手法复位即用手法使骨折复位，手法复位一般应在麻醉下进行，手法应轻柔，患肢经手法牵引和对抗牵引，以骨折的远端向骨折的近端复位。2．持续牵引复位多用于手法复位有困难或夹板、石膏固定有困难者。持续牵引有皮牵引和骨牵引两种方法。(1)皮肤牵引用宽胶布粘贴在患肢皮肤或使用预制的牵引带而挂上重量作牵引，多用于手法复位失败或局部有严重肿胀而不宜手法复位者如肱骨髁上骨折、小儿股骨折。(2)骨牵引通过贯穿在骨组织内的钢针作牵引，可承受较大的牵引力。适用于成人股骨折，胫腓骨不稳定性骨折。3．手术复位手术复位是施行手术，切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。手术复位适应于：(1)手法不能复位，如骨折间软组织嵌入，骨折块连同肌腱断裂等。(2)手法复位及外固定不能保持对位，如胫腓骨斜形或螺旋形骨折。(3)局部循环不佳，如股骨颈骨折应行稳定的内固定。(4)合并主要血管损伤的骨折。(三)固定对复位的骨折进行固定是骨折愈合的必要条件。固定的形式可分为内固定和外固定。

1．外固定由肢体的外部将骨折固定称外固定，常用的方法有石膏、夹板、外固定架和牵引。

(1)石膏外固定采用石膏夹板的形式做局部固定或超关节固定。

(2)夹板外固定一般多用木制夹板、衬垫和布带作为固定器材，主要用于上肢骨折。

(3)外固定架常用于开放骨折。最多用于胫骨骨折。2．内固定用各种形式的内固定器材直接作用于骨骼本身，称为内固定。常用的内固定器材有内针、螺丝钉、接骨钢板等。适用于：

(1)骨折需手术复位者。

(2)骨折呈可用手法复位，但外固定难以维持其位置者。

(3)在多发伤中的主要骨干骨折。

(4)严重的开放性骨折。成人治疗－急诊内固定胫骨平台骨折髌骨骨折固定胫腓骨固定无移位手法复位、石膏４～６周有移位内固定、石膏３～４周加压螺纹钉、张力带、可吸收钉四、护理要点(一)石膏固定病人的护理1．石膏未干时，不应覆盖被服，以促其速干。2．若需在石膏未干之前搬运病人，须用手掌托，避免在石膏上压出手指的凹陷来。3.抬高患肢，以利静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。4．注意观察肢体远端感觉、运动和血液循环状况，了解有无石膏型局部压迫现象，如有疼痛、麻木、活动障碍。指、趾发绀、苍白等，应立即通知医生处理。5．保持石膏型清洁，避免受潮。6．寒冷季节应注意上石膏肢体的保暖，以防冻伤。7．加强按摩，至少每天一次用手指蘸酒精伸入石膏边缘里面进行按摩。8.指导病人功能锻炼如做石膏型内肌肉的舒缩活动。病情许可，鼓励下床活动，防止关节僵硬和肌萎缩。9．拆除石膏后，清洗局部，并涂以保护剂。指导病人继续功能锻炼，尽快恢复各关节功能。二、小夹板固定病人的护理1、根据骨折部位等选择相应规格的预制夹板，准备软质固定衬垫2、小夹板固定后，若需搬运，一定要充分支托，保持局部固定不变。3、夹板外布带捆扎松紧合适。太紧可能造成肢体软组织或血管、神经等受压致伤，太松则失去固定作用。4、抬高患肢，以利肢体血液回流，减轻疼痛与肿胀。5、小夹板固定前后均应注意观察患肢远端有无感觉，运动及血液循环障碍等状况，以防发生骨筋膜室综合征。6、指导病人做患肢功能锻炼。三)牵引病人的护理1．设置对拉牵引将床头或床尾抬高15～30cm，利用体重形成与牵引力方向相反的对抗牵引力。2．维持有效牵引(1)牵引绳不应脱离滑轮的滑槽。(2)被毯类衣物等不应压迫牵引绳。(3)牵引砝码不能触地或中途受阻。(4)牵引肢体远端不能抵住床栏或枕被等受到阻拦。(5)皮牵引的病人注意胶布有无滑移及松脱。(6)骨牵引时，保持针或钉眼处清洁与干燥，以防感染。3．观察患