妊娠合并自身免疫疾病

妊娠合并自身免疫疾病自身免疫病与妊娠脉管炎流产或胎死宫内胎儿生长受限先兆子痫自身抗体通过胎盘甲状腺刺激免疫球蛋白抗、〔胎儿心脏传导阻滞〕重症肌无力抗核抗体类型类型临床意义均质型，药物性狼疮，慢性活动性肝炎等斑点型，干燥综合征，混合性结缔组织病，类风湿性关节炎核仁型进行性系统性硬化，硬皮病，干燥综合征，皮肤型，着丝粒型硬皮病，综合征自身抗体与相关疾病自身抗体相关疾病抗核抗体（）大多数胶原血管病抗中性粒细胞胞浆抗体（）80’s肉芽肿，结节性多动脉炎，新月体肾小球肾炎抗双链抗体（抗）90（10(-)的患者）高亲和性抗抗体狼疮肾病抗组织胺抗体95%药物性狼疮，50,20%类风湿关节炎抗线粒体抗体85-95%原发性胆汁肝硬化，25-35%慢性活动性肝炎1抗体多发性肌炎，皮肌炎抗体10（尤其是关节炎、心包炎、肺动脉高压）1抗体多发性肌炎70抗体20%硬皮病（进行性系统性硬化）（抗，抗，抗），干燥综合征，其他胶原血管病类风湿关节炎筛查指征——全身病症关节疼痛皮疹盘状红斑光过敏现象慢性乏力纤维肌痛筛查指征——实验室检查全血细胞计数白细胞减少不明原因贫血血小板减少尿常规血尿蛋白尿筛查指征——产科指征习惯性流产晚孕期胎死宫内早期先兆子痫<32周反复发作不明原因胎儿宫内生长受限自身免疫性疾病：各论系统性红斑狼疮硬皮病皮肌炎和多发性肌炎类风湿关节炎抗磷脂综合征系统性红斑狼疮——概述发病率：人群：1/100015-64岁女性：1/700育龄妇女：1/500特点：女性占90%，尤其多见于年轻妇女起病隐匿，慢性疾病，可反复加重或缓解为免疫复合物病，免疫复合物沉积于各脏器或血管，造成多器官受累诊断标准

〔美国风湿病协会1997修订标准〕颧部红斑盘状红斑光过敏现象口腔溃疡（一般为无痛性）关节炎（累及2个或以上外周关节，无侵蚀性改变）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）肾病（持续性蛋白尿，24小时尿蛋白>0.5g或尿蛋白，或细胞管型）神经精神症状（癫痫或精神异常）血液系统异常（溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少）免疫指标异常（抗或梅毒血清实验假阳性或或）抗核抗体（）（除外由药物引起）11条符合4条即可诊断，但有些患者可能不能到达标准的临床病症开场为单一脏器受累，随疾病进展，出现多脏器受累；也可一开场即为多脏器受累〔皮肤、关节、肾脏、心脏、肝脏、血液、神经系统〕50%有肾脏受累应与药物性红斑狼疮鉴别：药物：普鲁卡因胺、奎尼丁、肼苯哒嗪、a甲基多巴、苯妥英、苯巴比妥很少肾脏受累停药后缓解妊娠对的影响妊娠是否加重有争议1/3疾病改善，1/3不变，1/3恶化难以预测如果病情稳定6个月以上再怀孕，妊娠期复发的风险低狼疮肾炎：7.1-50%加重/恶化肾功能多能恢复〔除非肌酐去除率<50〕其他并发症：肺栓塞、肺出血、肺动脉高压、心脏血管栓塞、易感染等。妊娠多的影响多数观点：活动期不宜妊娠病情稳定至少6个月后再妊娠妊娠有可能加重病情，尤其是存在肾炎时，有可能造成肾功能不可逆损害产后可能恶化妊娠晚期可能发生妊高症，需鉴别〔补体〕对妊娠的影响可能对母儿造成威胁7%严重的妊娠患病率1/20生命威胁主要原因：肾功能受损，心肌炎或浆膜炎等影响妊娠结局的因素受孕时狼疮是否活动其他内科或产科合并症抗磷脂抗体的妊娠结局总的妊娠丧失率为10-31%21周后胎死宫内的发生率为5.45%早产率30%50%是由于母儿指征终止妊娠44%是由于达23%〔对照为3-4%〕新生儿狼疮发生率：<5%通常与有关特点：狼疮皮肤病变〔一过性〕心脏异常房室传导阻滞〔永久性，预后差，1/3患儿3年内死亡〕心内膜纤维弹性组织增生血液学异常免疫性溶血〔一过性〕血小板减少〔一过性〕肝功能异常妊娠结局好的预测指标孕前6个月狼疮无活动无肾脏受累〔蛋白尿或肾功能不全〕肾脏受累者，受孕时肾功能正常者预后好受孕时血压正常抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性肾病抗磷脂抗体阳性者发生率高肾病发生者如病情保持缓解，那么预后良好50%发生高血压和尿蛋白增加63%发生先找子痫〔无肾病者为14%〕多数学者建议：妊娠期继续免疫抑制治疗病情活动或恶化发生在围生期，但是否常规增加药物剂量还在争议肾病与先兆子痫/子痫患者易发生先兆子痫/子痫，尤其是有肾脏受累者两者鉴别常常很困难，均可有：高血压蛋白尿抽搐〔脑病〕血小板减少实验室检查：补体，滴度治疗：不同：免疫抑制治疗：终止妊娠妊娠期的最初评估心电图肺功能〔有胸膜炎或肺受累病史者〕24小时尿蛋白和肌酐去除率尿沉渣血和全血细胞计数及分类妊娠期的最初评估滴度及类型抗抗体滴度抗磷脂抗体及狼疮抗凝物抗补体水平〔C3450〕妊娠期孕妇监护血压肝肾功能：尿常规检查：有无尿蛋白或加重24小时尿蛋白和肌酐去除率〔至少每3个月一次〕血清肌酐，转氨酶，胆红素血液学检查：〔无意义，妊娠本身导致纤维蛋白原增高〕补体〔有争议〕定期检测血液学指标：溶血：’s试验，贫血，网织红细胞，非结合胆红素：血小板，白细胞血小板减少：早孕期可能是抗磷脂抗体造成的，晚期可能预示着先兆子痫妊娠期胎儿监护胎儿超声心动图20周时检测，了解房室传导功能〔+〕者密切监测胎儿生长发育晚孕期完毕妊娠的指征高血压胎儿窘迫或生长受限如无内科或产科指征，多可妊娠至足月孕期使用激素者，围产期激素用量按“应激〞量给予妊娠期药物治疗药物适应症副作用及其它非甾体类抗炎药关节疼痛/浆膜炎胎儿动脉导管早闭，24周后避免使用（低剂量阿司匹林是安全的）糖皮质激素严重疾病，I型免疫抑制及细胞毒药物（硫唑嘌呤，）狼疮肾病或激素无效妊娠期慎用，有致畸作用抗疟药（羟氯喹）皮肤病变半衰期长，停药后可导致狼疮复发，孕前使用者孕期不停药，可通过胎盘但不致畸激素的用法强的松1-2疾病控制后渐减量至10-15〔早晨服药〕仅10%通过胎盘〔胎盘11β脱氢酶〕甲强龙疾病复燃时冲击疗法1000×3d抗磷脂综合征

抗磷脂综合征〔〕抗磷脂抗体：狼疮抗凝物〔〕发现在狼疮患者体内存在一种物质，在体外可抑制凝血，导致依赖磷脂的凝血时间延长〔、〕但在体内：强大的促凝血作用抗心磷脂抗体特点：反复动静脉血栓形成血小板减少症反复胎儿丧失，尤其是妊娠后半期的胎死宫内抗磷脂抗体与狼疮狼疮患者34〔+〕44〔+〕抗磷脂抗体〔+〕是发生血栓、神经系统异常、血小板减少的高危因素〔+〕者仅10%为狼疮正常孕妇约5%抗磷脂抗体〔-〕，滴度低自身免疫病与抗磷脂抗体疾病抗磷脂抗体（+）比例50%干燥综合征42%类风湿性关节炎33%30%银屑病关节炎28%系统性硬化24%混合性结缔组织病22%诊断临床指标：〔至少一项〕血管血栓形成某些妊娠结局：≥1次不明原因的胎儿丧失〔＞10周〕≥1次由于先兆子痫或胎盘功能不全导致的早产〔＜34周〕≥3次流产〔＜10周〕，并除外激素、染色体或解剖学异常的诊断实验室指标：中度或高度升高，并于6周后重复检查确认阳性，并于6周后重复检查确认筛查指征反复妊娠丧失不明原因的中晚孕期胎死宫内不明原因胎儿生长受限早期重度先兆子痫动静脉血栓形成自身免疫性疾病梅毒血清实验假阳性凝血时间延长自身抗体阳性妊娠期的治疗小剂量阿司匹林60-80无明显副作用，手术时可能略增加出血量肝素低分子肝素〔副作用小，推荐使用〕整分子肝素〔副作用：出血，血小板减少，骨质