医院感染诊断常见问题探讨

医院感染诊断常见问题探讨背景关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知卫医发[2001]2号各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），部有关直属单位：为加强医院感染管理，提高医院感染诊断水平和监测的准确率，我部组织有关专家，在充分论证、反复修改的基础上制定了《医院感染诊断标准（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。附件：医院感染诊断标准（试行）二○○一年一月二日卫生部办公厅

现状2010年卫生部医院感染培训基地开始征求修改意见新的标准出台还有漫长的时间

现状医院感染是患者安全的最大威胁和世界范围内的重要公共卫生问题，并造成社会医疗系统的巨额经济负担。及时报告医院感染病例，对防范医院感染暴发及医疗事故，提高医院管理质量有着十分重要的意义。近几年，国内各种医院感染暴发事件的相关报道给我们敲响了警钟。《医院感染管理办法》规定，导致住院患者发生医院染,如果造成患者人身损害并达到医疗事故分级标准的程度，同样属于医疗事故。同时教育医生隐瞒不报或漏报医院感染病例而造成严重后果者要承担刑事责任。感染与医院感染的概念感染性疾病：由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫等所引起的疾病均可称为感染性疾病。感染社区感染医院感染医院感染分类医院感染外源性感染内源性感染交叉感染可预防性感染自身感染难预防性感染医院感染分类外源性感染传染性疾病植入物相关感染输注性感染交叉感染病原体来自于：1.外环境2.其他病人3.污染的医用设施和医务人员手医院感染分类内源性感染菌群失调潜在活化自身感染细菌移位医院感染定义医院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalAcquiredInfection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染定义广义：在医院内获得的一切感染感染地点---医院感染对象---病人(住院、门诊、急诊)陪护、探视人员、医务人员

窄义：病人在住院过程中获得的感染。医院感染定义说明一、下列情况属于医院感染1.无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。医院感染定义说明4.新生儿经产道时获得的感染。5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医护人员在医院工作期间获得的感染。下列情况属于医院感染1.无明确潜伏期的感染,规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。入院发病具有明显潜伏期者≥平均潜伏期无明显潜伏期者≥48小时下列情况属于医院感染病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中，几小时内即入院，病前健康无感染。这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染，因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染，如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。另外，严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症，肠道细菌移位也可发生在24小时左右。下列情况属于医院感染2.本次感染直接与上次住院有关。如:输血相关感染手术切口感染下列情况属于医院感染3.在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。注意：在原有感染基础上出现其他部位新的感染肺炎→败血症，属新的医院感染迁徙灶不算医院感染：败血症后在远隔器官或组织形成病灶，如肝、肾、盆腔等部位出现继发脓肿。下列情况属于医院感染感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓胸。下列情况属于医院感染4、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。注意：宫内感染与新生儿感染鉴别：宫内感染院内感染一般反应差一般反应好口鼻腔分泌物涂片脓球（+）涂片脓球（-）出生后48小时内出现明显出生48小时以后出现临床症状和体征临床症状和体征下列情况属于医院感染5.由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹病毒、TB杆菌等的感染。注意：潜在性感染激活：人体首次感染疱疹病毒、结核等，一般不发病，细菌或病毒在体内潜伏下来，当免疫功能低下或在某些诱因的激发下，如创伤、放射治疗、使用激素等，病原体重新活动起来，引起机体组织损伤6.医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染定义说明二、下列情况不属于医院感染1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3.新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。注意：慢性感染在医院内急性发作不属于医院感染。如慢性兰尾炎、慢性胆囊炎、慢性阴道炎等医院感染诊断依据1.详细的病史（既往史、现病史）2.疾病发展过程的记录3.实验室及影像学检查结果4.易感因素5.流行病学资料6.入院至发病时间7.该感染平均潜伏期医院感染主要依据临床诊断，力求作出病原学诊断。医院感染诊断一、上呼吸道感染二、下呼吸道感染三、胸膜腔感染呼吸系统心血管系统一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎二、心肌炎或心包炎血液系统一、血管相关性感染定义导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3.经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。

病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明：1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。二、败血症三、输血相关感染腹部和消化系统一、感染性腹泻二、胃肠道感染三、抗菌药物相关性腹泻四、病毒性肝炎五、腹（盆）腔内组织感染六、腹水感染中枢神经系统一、细菌性脑膜炎、脑室炎二、颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）三、椎管内感染泌尿系统泌尿道感染临床诊断患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。手术部位一、表浅手术切口感染二、深部手术切口感染三、器官（或腔隙）感染皮肤和软组织一、皮肤感染二、软组织感染三、褥疮感染四、烧伤感染五、乳腺脓肿或乳腺炎六、脐炎七、婴儿脓疱病骨、关节一、关节和关节囊感染二、骨髓炎三、椎间盘感染生殖道一、外阴切口感染二、阴道穹隆部感染三、急性盆腔炎四、子宫内膜炎五、男女性生殖道的其它感染口腔口腔感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1.口腔组织中有脓性分泌物。2.通过外科手术或组织病理检查而证实的口腔感染或有脓肿。3.临床医生诊断的感染并采用口腔抗真菌治疗。

其它部位其他部位感染涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。上呼吸道感染一、上呼吸道感染临床诊断:发热≥38.0℃超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断:临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。规定“发热（≥38℃超过2天)？如果所有上呼吸道感染全部上报统计，无疑任何医院占第一位的感染都将成为上呼吸道感染，这一方面会使医院感染发生率大大增高，造成院内感染问题很严重的表象，另一方面会影响我们对真正严重的院内感染的关注度并对感控的决策产生误导（上呼吸道感染构成比很高就会掩盖其他真正严重感染的真相）。院感监测的重点是要尽可能早地发现诸如流感、SARS甚至禽流感等严重的、传染性极强的呼吸道感染病例，这些病例都具有持续高热的临床特点，因此规定“发热（≥38℃超过2天）”的上呼吸道感染需要上报院内感染，主要是为了筛查出严重的、传染性很强的感染病例。入院48小时后发生的上呼吸道感染，无论是何种病原体引起，理论上都属于院内感染，都要进行治疗并给出感染的诊断，但具体到上呼吸道感染，还是要严格按照医院感染诊断标准，除了有症状体征以外，还要考虑发热≥38.0℃超过2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能给出上呼吸道感染的诊断。下呼吸道感染符合下述两条之一即可诊断1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一者:(1)发热(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高(3)X线显示肺部有炎性浸润性病变下呼吸道感染2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变病原学诊断临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数≥106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。病原学诊断病原学诊断4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度≥105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度≥104cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须≥103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。共同的难点

——台湾卫生署医疗照护相关感染监测定义要判定醫療相關肺炎實非易事，診斷錯誤者並不少見。最常見的情況乃病人發燒，醫師則例行檢查血液、尿液及痰液等培養，而往往可見痰液培養出細菌(例如：綠膿桿菌)，便遽以診斷為呼吸道感染而逕予用藥。實際上，不論是病人口水、咳出的痰，或者是經氣管插管(endotrachealtube)抽出之痰，有可能受到口腔內細菌之污染及干擾。更何況這些病人住院日久，口咽部多已為革蘭氏陰性菌(例如：綠膿桿菌)移生。因此，單由口中培養出細菌時，並不具診斷價值，可能只是口咽部之移生菌；尚須配合臨床及胸部Ｘ光所見，方能正確診斷肺炎。美国CDC2008

——医疗保健相关感染监测

定义和急性医疗机构感染的分型标准实验室检查：且至少有下列任一项：1.与其他感染来源无关的血培养阳性；2.胸腔积液培养阳性；3.从极少污染的下呼吸道采集的标本（如支气管肺泡灌洗BAL或防污染毛刷）定量培养阳性；4.以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰氏染色）≥5%的细胞内有细菌；5.病理组织学检查发现至少一项以下肺炎证据：坏死形成或融合病变中心有聚集的PMN（外周血多形核细胞）聚集在细支气管和肺泡；肺实质定量培养阳性；肺实质被真菌菌丝或假菌丝入侵的证据。肺部细菌性感染病原诊断：确定意义1.血或胸液培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本细菌>105cfu/ml（2+）

BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+）

肺部细菌性感染病原诊断：有意义1.合格痰标本培养致病或条件致病菌≥3+2.少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）3.入院3天内多次培养到相同细菌

肺部细菌性感染病原诊断：无意义1.痰培养到上呼吸道正常菌 草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等2.多种病原菌少量生长3.不符上述“确定”和“有意义”条款是感染还是定植？

——结合临床综合判断要结合“标本涂片、培养及临床表现”，才能判定是定植还是致病菌。痰可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌：1.公认的病原菌：结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌

2.逐渐被认识的CAP病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌

3.条件致病菌：肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等

一般痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于：

①患者的血象,CRP,体温,咳嗽咳痰,肺部啰音等感染症状；

②痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；

③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。是感染还是定植？——痰涂片对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子中中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。

是感染还是定植？

——最后一招诊断性治疗1.针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；2.仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。确定意义1.血或胸液培养到病原菌2.纤支镜或人工气道吸引标本呼吸机相关性肺炎的定义定义呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。诊断使用机械通气48

h以上、撤机拔管48

h内胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影查体肺部闻及湿性啰音血常规白细胞＞10×109/L体温＞37.5℃以上，呼吸道有脓性分泌物可找到病原菌。案例一1、患者甲，于2009年2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院，入院当天急诊行阑尾切除手术。2月6日，患者切口红、肿、热，有脓性分泌物。2、患者乙，于2009年2月2日以化脓性阑尾炎诊断入院，入院当天急诊行阑尾切除手术，2月6日，患者切口无红、肿、热痛，引流管内排出的引流液为脓性分泌物。这两例手术切口属于医院感染吗？虽然化脓性阑尾炎穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程可能存在问题，导致手术部位被腹腔或环境中的细菌所污染，故应为医院感染。符合《医院感染诊断标准》中的“在原有感染基础上出现其他部位新的感染……”深部手术切口感染诊断标准：无植入物手术后30天内、有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。临床诊断：符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液,感染性手术后引流液除外。2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃,局部有疼痛或压痛。3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。4.临床医师诊断的深部切口感染。从深部切口引流出或穿刺抽到脓液,但感染性手术后引流液除外