护理疑难病例讨论6月

护理疑难病例讨论

重症医学科—张娟2012年6月20日病情介绍

入院时情况：

周××，男，39岁，于2012年4月27日02:00因“车祸伤致头痛，四肢活动不能2+小时”入院，入院查体：t36.3℃，p81次/分，r10次/分bp83/55mmhg，spo292﹪.病员神志清楚，言语欠清晰，对答切题，双瞳0.25cm，光反射灵敏，颈椎颈托外固定好。左侧头额部可见10×15cm2头皮血肿，口角无歪斜，伸舌不能配合，前胸壁无明显外伤，感右侧肩胛骨后痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音对称，心界无扩大，心前区无隆起。

病情介绍

腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹触之软，无确切压痛，全腹叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3—4次/分。神经系统查体：四肢未见明显畸形，四肢肌张力不高，双侧肩关节、第二肋平面以下感觉运动消失，生理反射消失，病理反射未引出。入院诊断：1、颈椎2、3、4、5椎体骨折伴脊髓损伤2、高位截瘫3、左侧颞顶部头皮血肿4、右肩胛骨骨折5、全身多处皮肤擦伤。入院后处置：立即心电监护、吸氧、止血、抽血检查、留置尿管、脱水、使用血管活性药物、抗炎、保护胃粘膜及激素冲击疗法，遵医嘱暂不翻身，持续颈托外固定等对症支持治疗。于04-2704:00请骨科会诊，予以持续颅骨牵引。于04-2711:50请五官科会诊，行气管切开术，12:00行呼吸机辅助呼吸。入院后处置：

于4-2715:15行右锁骨下中心静脉置管。04-2809:00给予留置胃管并给予瑞素行肠内营养。04-2909:00行了抗生素抗感染（头孢哌酮他唑巴坦、万古霉素）。05-0404:00开始体温在38.6—39.1℃之间，遵医嘱给予了安乃近肌注并予冰袋物理降温处理。05-0912：30家属签字放弃治疗，自动出院。血常规日期

wbc

(×109/l)中性细胞比率

淋巴细胞比率

hb

（g/l）血小板(×109/l)04-2713.7↑81.8↑8.3↓12611004-28

17.87↑

91.5↑

7.2↓

110↓

10504-29

14.22↑

87.5↑

3.3↓

106↓

90

05-02

11.38↑

83.2↑

9.6↓

100↓

9805-05

15.41↑

83.5↑

9.4↓

102↓

216

05-08

17.47↑

88.7↑

6.4↓

99↓

265生化检查日期na+（mmol/l）k+(mmol/l)ca+(mmol/l)alb(g/l)04-27128↓

4.352.2135.804-29131↓

2.91↓1.96↓

05-02138.53.851.97↓

31.4↓

05-05135.5↓

4.652.031.4↓

05-081394.01.73↓

其它检查痰培养结果：1.肺炎克雷伯菌

2.金黄色葡萄球菌ct提示：

c2椎体左上缘骨折c4椎体爆裂骨折并骨性椎管、双侧椎间孔变窄c3左侧小关节骨折c4-5双侧横突骨折颈椎骨折的分类

前方半脱位

屈曲型骨折双侧脊椎间关节脱位

单纯性锲形

jefferson骨折颈椎骨折垂直压缩型

爆破型骨折

√

过伸性脱位

过伸型

损伤性枢椎椎弓骨折

颈椎骨折临床表现1、中线部位的局部肿胀、压痛2、站立及翻身困难。3、有不同程度的感觉及运动障碍。

搬运方法担架、木板或门板运送：方法一：伤员双下肢伸直→木板放伤员一侧→三人用手将伤员平托至门板或木板上。方法二：伤员双下肢伸直→木板放伤员一侧→二人采用滚动法→至门板或木板上。目的：伤员保持平直状态，成一整体脊髓损伤分类马尾神经损伤

脊髓震荡脊髓断裂

1、完全性

2、不完全性Δ

脊髓受压Δ

脊髓挫伤与出血Δ

脊髓休克：

各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象。截瘫指数表示功能部分丧失功能完全正常或接近正常表示功能完全丧失或接近完全丧失

012脊髓损伤并发症1、呼吸衰竭与呼吸道感染2、泌尿生殖道的感染和结石3、压疮4、体温失调主要护理问题1.低效型呼吸形态：与颈椎骨折、脊髓损伤有关2.循环灌注不足：与脊髓损伤后至脊髓休克有关

3.清理呼吸道低效：与高位截瘫、建立人工气道、机械通气有关

4.体温过高：与肺部感染有关主要护理问题

6.感染——与高位截瘫、气管切开机械通气及各种留置管道等有关7.电解质紊乱——低钠、低钾、低钙8.焦虑恐惧：与受伤后全身瘫痪、愈后差有关5.营养失调——低于机体需要量

针对护理问题采取的护理措施1234观察呼吸频率、节律、spo2,配合医生行气管切开，予机械通气。密切观察bp变化，遵医嘱补液、使用血管活性药物。保持呼吸道畅，及时吸尽分泌物，注意气道湿化。监测体温变化，病房开空调，遵医嘱予以药物降温及物理降温。针对护理问题采取的护理措施5678遵医嘱及时予以瑞素行肠内营养，做好肠内营养的护理。

做好气管切开、机械通气、各种留置管道的护理，遵医嘱及时给予抗生素抗感染。遵医嘱经鼻饲或经静脉补钾、钠，静脉补钙，及时采集血标本送生化检查。心理护理：引导病人正视伤残现实，建立良好的护患关系。一、病人因脊髓损伤后不能翻身与长时间皮肤受压易发生压疮之间的矛盾

护理难点二、病人气道及口腔内分泌物多与病人脊髓损伤后呼吸肌麻痹呛咳反射消失不能有效咳嗽清理呼吸道之间的矛盾

解决矛盾（一）的措施1持续使用气床垫防压疮2间歇性使用米枕抬高臀部、背部透气