社区获得性肺炎诊治进展

社区获得性肺炎诊治进展第一页，共三十三页，2022年，8月28日影像学上新出现的肺部浸润影临床症状实验室或微生物发现肺炎第二页，共三十三页，2022年，8月28日HAPHCAPCAP第三页，共三十三页，2022年，8月28日流行病学发生率成人1.6-11人/1000人；住院人群40-60%死亡率儿童死因第1位；成人死因第6位（6.6%）

第四页，共三十三页，2022年，8月28日肺炎的危险因素

年龄>=65岁免疫抑制解剖或功能性无脾慢性疾病酗酒吸烟长期居住在护理院COPD第五页，共三十三页，2022年，8月28日其他合并症充血性心力衰竭慢性肾脏或肝脏疾病恶性肿瘤糖尿病痴呆脑血管疾病免疫缺陷疾病其他HealthyPeopleDon’tGetPneumonia第六页，共三十三页，2022年，8月28日大纲1CAP及流行病学2CAP临床特征3CAP病原学及危险分层4CAP诊断及治疗5无反应肺炎6CAP预防第七页，共三十三页，2022年，8月28日临床特征临床表现体格检查实验室检查咳嗽，咳痰，气急，胸膜疼痛，非呼吸道症状（意识改变，摔倒，胃肠道症状）体温增高或低温，畏寒，胸部罗音，呼吸音减低，叩诊浊音，脱水的症状。白细胞及中性粒细胞增高，CRP增高，低钠，凝血功能异常。第八页，共三十三页，2022年，8月28日典型与非典型CAP典型CAP起病较急为胞外菌局限于肺为主不典型CAP起病略隐匿胞内病原体，病毒，真菌常有肺外症状第九页，共三十三页，2022年，8月28日大纲1CAP及流行病学2CAP临床特征3CAP病原学及危险分层4CAP诊断及治疗5无反应肺炎6CAP预防第十页，共三十三页，2022年，8月28日CAP的常见病原体门诊患者非ICU住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌吸入性细菌呼吸道病毒第十一页，共三十三页，2022年，8月28日病毒性肺炎发生率2-35%A型流感病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒1型B型流感鼻病毒冠状病毒新型病毒：流感病毒的H5N1禽流感病毒严重急性呼吸道综合征（SARS）相关冠状病毒冠状病毒NL63人类博卡病毒。第十二页，共三十三页，2022年，8月28日特殊考虑情况酗酒S.pneumoniae,oralanaerobes,K.pneumoniae,Acinetobacterspp,Mycobacteriumtuberculosis.COPD与吸烟H.infuenzae,P.aeruginosa,L.pneumophila,S.pneumoniae,M.cararrhalis,C.pneumoniae误吸EntericGram-negative,anaerobes肺脓肿CA-MRSA*,oralanaerobes,M.tuberculosis,atypicalmycobacteria.鸟类接触C.psittaci (ifpoultry: avianinfuenza)酒店或乘船Legionella spp东南亚旅游Burkholderiapseudomallei,Avianinfuenza, SARS社区活动性流感Infuenza,S.pneumoniae,S.aureus,H.Infuenzae结构性肺病P.aeuruginosa,S.aureus静脉药物滥用S.aureus,anaerobes,S.pneumoniae,M.tuberculosis支气管阻塞Anaerobes,S.pneumoniae,H.infuenzae,S.aureusHIV感染早期S.pneumoniae,H.infuenzae,M.tuberculosis第十三页，共三十三页，2022年，8月28日危险分层肺炎风险评分PSI(pneumoniaseverityindex)CURB-65评分第十四页，共三十三页，2022年，8月28日PSI评分

PSI评分患者特征得分年龄男性年龄-10女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20钠<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积<30%+10PaO2<60mmHg或O2饱和度<90% +10胸膜渗出液+10POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11第十五页，共三十三页，2022年，8月28日患者年龄＜50岁无PSI评分标准中的体检功能症状风险评分评分＜70II级评分＞130V级评分:70-91III级评分:91-130IV级I级门诊治疗留院观察24小时住院(考虑重症CAP)YesNoE.Polverinoetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11根据PSI评分选择适当的治疗场所CAP患者治疗场所的选择(1)第十六页，共三十三页，2022年，8月28日CURB-65评分以下指标每项1分，该评分系统与肺炎严重程度相关意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl，20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)低血压lowBloodpressure(SBP<90，DBP<60mmHg)高龄Age65yearsorgreater(>65岁)MandellLA.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72第十七页，共三十三页，2022年，8月28日CURB-65Mortality第十八页，共三十三页，2022年，8月28日CAP患者治疗场所的选择(2)CURB-65评分系统：治疗场所：C-意识障碍*U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁确诊的CAP患者CURB-65评分=0-1CURB-65评分=2CURB-65评分评分=3-5门诊治疗住院治疗考虑重症肺炎入院治疗CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICU治疗场所：治疗场所：BrianWispelweyetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.8(11),1259–1271(2010)*对人、地点、时间的认知障碍.第十九页，共三十三页，2022年，8月28日大纲1CAP及流行病学2CAP临床特征3CAP病原学及危险分层4CAP诊断手段及治疗5无反应肺炎6CAP预防第二十页，共三十三页，2022年，8月28日21病原学检查适应症适应症血培养痰培养军团菌UAT肺炎链球菌UAT其他进入ICU√√√√√#门诊抗生素治疗失败√√√空洞浸润√√√¶白细胞减少√√严重酗酒√√√√严重慢性肝病√√严重阻塞性/结构性肺病√无脾症(解剖性/功能性)√√近期旅游史(两周内)√√+军团菌UAT(+)√fNA肺炎链球菌UAT(+)√√NA胸腔积液√√√√√§UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；＃如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；¶真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；§胸穿和胸水培养第二十一页，共三十三页，2022年，8月28日CAP的生物标记物CRPPCT细胞因子IL-6等第二十二页，共三十三页，2022年，8月28日抗菌素治疗策略门诊：β-内酰胺类＋大环内酯/呼吸喹诺酮住院非ICU：β-内酰胺类＋大环内酯/呼吸喹诺酮

注意误吸、铜绿假单胞菌或其他革兰氏阴性杆菌危险因素住院ICU：β-内酰胺类＋阿奇霉素或呼吸喹诺酮

青霉素过敏可选呼吸喹诺酮+氨曲南特殊关注：铜绿假单胞菌：抗铜绿假单胞菌β内酰胺类抑制剂+环丙沙星或左氧氟沙星

CA-MASA:万古霉素或利奈唑胺第二十三页，共三十三页，2022年，8月28日大纲1CAP及流行病学2CAP临床特征3CAP病原学及危险分层4CAP诊断手段及治疗5无反应肺炎6CAP预防第二十四页，共三十三页，2022年，8月28日无反应性肺炎定义:对初始的抗感染治疗临床上无反应进展性肺炎持续性肺炎原因：诊断不正确抗菌素不合理出现合并症：脓胸，超级感染阻塞性肺炎非感染性疾病第二十五页，共三十三页，2022年，8月28日无反应性肺炎第二十六页，共三十三页，2022年，8月28日大纲1CAP及流行病学2CAP临床特征3CAP病原学及危险分层4CAP诊断手段及治疗5无反应肺炎6CAP预防第二十七页，共三十三页，2022年，8月28日预防：疫苗年龄大于65岁免疫抑制人群功能或解剖无脾患者慢性疾病如COPD、先心病、肝病、糖尿病酗酒人群肺炎链球菌疫苗:流感疫苗：对CAP具有保护作用，特别是老年人。第二十八页，共三十三页，2022年，8月28日对文章的看法这是一篇综述客观、完整地介绍了CAP的知识关注CAP治疗基本的