努力做好全身麻醉

努力做好全身麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科薛张纲交流与探讨麻醉前用药全身麻醉的诱导全身麻醉的维持麻醉苏醒全身麻醉的历史回顾吸入麻醉药N2OEther（乙醚）氯仿1846年10月16日地点：MGH人物MortonWarrenAbbott“Gentlemen,thisisnohumbug!”J.C.Warren3早期全身麻醉（乙醚麻醉年代）单一药物无术前用药诱导缓慢，难度大可控性差苏醒漫长，并发症多烦躁、躁动恶心、呕吐疼痛复合用药术前用药诱导迅速，简便可控性好苏醒迅速，并发症？乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然存在，多少影响了临床麻醉进步早期全身麻醉术前用药目的配合全麻诱导主要目的镇静加快吸入麻醉诱导速度抑制唾液腺分泌抑制迷走神经反射镇痛……沿用以往的术前用药模式是否合理？以往用药常规，许多医院仍然沿用药物：苯巴比妥钠和阿托品时间：术前半小时地点：病房缺点很多镇静效果不佳口渴严重应当改变麻醉前用药的常规药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥用药时机和用药途径改变入手术室前口服或入手术室后静脉注射不应常规使用颠茄类药物（取消常规使用阿托品）口渴增加老年病人术后谵妄的发生率术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质与之相同的改变如何判断病人是否清醒如何吸痰如何拔管术后需要去枕平卧吗……全身麻醉诱导全身麻醉诱导静脉诱导吸入诱导静－吸复合诱导努力完成全身麻醉的平稳诱导静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★静脉诱导和吸入诱导的比较静脉吸入速度快慢舒适性★★★★★★★★可控性好，方便差麻醉诱导的比较静脉诱导比吸入诱导更舒适但以下情况是吸入诱导良好的适应证小儿全麻诱导放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导困难气道气管插管无肌松插管静脉和吸入联合诱导，保持血液动力学稳定平稳的麻醉诱导麻醉诱导过程平稳，并尽可能快速……（一对矛盾）平稳诱导的关键掌握诱导药物的药理特性充分了解药物的相互作用个体化给药方案（如分级TCI方案）良好的耐心！插管前低血压和插管后高血压血液动力学波动血药浓度高：插管前低血压效应室浓度低：插管后高血压以丙泊酚为例三室药代动力学模型麻醉诱导负荷剂量：LD=V1×Ct×Mp维持剂量：Q(t)=LD×(K10+K12e-K21t+K13e-K31t)Centralcompartment(Plasma)Secondcompartment(highlyperfusedtissues)Thirdcompartment(Poorlyperfusedtissues)k12k21k13k31k=ProportionsofdrugexchangedbetweencompartmentsperunitoftimeEffectsite(brain)Eliminationke0k10k1e12345CptTimePropofolTCI和分级TCI的模拟5分钟后Ce=3血压明显降低20分钟后Ce=3血压平稳Propofol和Remifentanil的分级TCITCI诱导平稳的关键血浆TCI浓度递增的分级TCI选择个体化的目标浓度耐心是关键！手工注射也能有这样的效果吗？有！快速而小剂量的负荷剂量缓慢的维持剂量根据监测结果调整药物剂量耐心是关键！我认为理想的静脉诱导理想的静脉诱导Fentanyl

增强诱导效果，预防插管反应Propofol（常规）TCI或类似TCI效果的手工注射个体化的给药方案（个体化的目标浓度）血浆TCI，浓度递增的分级TCI非去极化肌松药（常规）去极化肌松药适用于特殊情况全身麻醉维持阶段的目标麻醉维持合适的镇静深度（MAC、BIS、AAI）充分的镇痛和满意的肌肉松弛血压和心率充分控制，血管适度扩张充分控制应激反应，全身代谢明显降低……为安全、快速、宁静和舒适的苏醒打下基础静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★吸入麻醉维持的优点可控性好，使用方便麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点）有明确的监测（MAC）肌松药用量较少苏醒迅速经济（与丙泊酚相比节省费用）MAC监测，准确可靠Nickalls&Mapleson,BJA,2003,91:170吸入麻醉维持时需要注意的问题使用低流量吸入全麻（

1L/min）注意2·MAC·hour的概念联合使用笑气减少吸入麻醉药的用量，降低费用，提高苏醒速度胃肠道胀气，气管导管套囊内压力增加，含气腔容积增加增加术后PONV发生率，增加术后肺不张发生率减少吸入麻醉药降解产物CO2吸收剂的选择和使用（钠石灰优于钡石灰）保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度4.吸入维持阶段使用阿片类药物阿片类药物可使MACbar显著降低芬太尼1.5g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar阿片类药对MACaw影响较小提示适量阿片类药与吸入全麻药合用的合理性阿片类药减少MAC的作用有封顶现象阿片类药不能降低最低限度的麻醉药需要量单纯阿片类药不能产生麻醉吸入麻醉维持时需要注意的问题吸入麻醉维持阶段使用芬太尼？放置喉罩后保留自主呼吸单次静脉注射Fentanyl10~20g保持病人自主呼吸频率（RR）10~12次/分使用肌松药施行机械通气的病员手术结束前拮抗肌松药，使病员恢复自主呼吸追加芬太尼10~20g/次，使RR10~12次/分有利于吸入麻醉药的快速洗脱静脉麻醉和吸入麻醉的比较静脉吸入诱导★★★★★★★★维持★★★★★★★★苏醒★★★★★★★★苏醒阶段静脉麻醉的苏醒速度较慢在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢主要原因体内分布和脂肪组织的蓄积MACawake

吸入

1/3MAC:静脉1/5MAC静脉麻醉苏醒后恶心呕吐的发生率较低静脉和吸入在苏醒方面各有千秋如何提高安全性，增加病人的舒适度，提高手术室工作效率是今后努力的方向外科术后恶心和呕吐的比较Apfeletal.BJA2002;88:659–668.全身麻醉苏醒阶段的要求安全性恢复正常的呼吸节律和幅度咽喉部保护性反射的恢复避免高血压、心律失常和心肌缺血等并发症舒适性快速性缩短转台时间避免苏醒期间体动、咳嗽等苏醒期间的具体目标快速苏醒避免体动、咳嗽和屏气良好的镇痛，避免谵妄和躁动避免PONV等并发症快速苏醒TIVA的苏醒速度能和吸入麻醉相比吗？PropofolTIVA

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Iso

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Sevo

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Des(inN2O)AnilGupta,etal.AnesthAnalg,2004;98:632–41苏醒过程避免咳嗽、体动有好的办法吗？静脉注射非去极化肌松药去极化肌松药麻醉性镇痛药利多卡因1.5mg/kg……苏醒过程良好的镇痛镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一全麻苏醒期痛觉过敏吸入麻醉药0.1MAC现象低溶解度的吸入麻醉药能快速度过此阶段Propofol-TIVA也有苏醒期痛觉过敏吗？瑞芬太尼诱导的“阿片类药物快速耐受”其它阿片类药物也有相同的现象吗？苏醒期躁动的其它原因尿潴留或导尿管的刺激肩膀疼痛胃管不适肌松药物的残余作用苏醒速度过快手术室嘈杂的环境……预防苏醒期躁动：重要任务减少危险因素预防尿潴留肌松药合理使用，有效拮抗保持手术室安静环境……预防为主多模式镇痛预防性输注右美托咪定初步试用：0.5~1.0g/kg，手术结束前30min避免PONV